張志豪，杜開齊，張錦賢，郭大為，肖懷清，王細(xì)勇，鄔冬強(qiáng)，朱有才

臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

外傷性氣管支氣管斷裂13例

張志豪，杜開齊，張錦賢，郭大為，肖懷清，王細(xì)勇，鄔冬強(qiáng)，朱有才

外傷性；氣管；支氣管；斷裂

外傷性氣管、支氣管斷裂是一種嚴(yán)重的呼吸道創(chuàng)傷，由于早期癥狀無特異性，加上合并傷癥狀的掩蓋，難以早期確診而造成搶救失敗[1]。我院1990-01至2012-12，共收治氣管、支氣管斷裂13例。

1 臨床資料

1.1 一般資料 13例中，男11例，女2例，年齡5～57歲，平均42.6歲。其中刀砍傷1例，砂輪碎片飛入氣管1例，自縊1例，高處墜落4例，交通事故6例。頸段氣管斷裂6例，胸段氣管斷裂5例，左主支氣管斷裂2例；除4例頸段氣管為不完全斷裂外，其余均為完全斷裂。合并支氣管異物及食管破裂1例。臨床表現(xiàn)為皮下氣腫10例，重度呼吸困難6例，入院時(shí)呼吸平靜而6 h后突發(fā)呼吸窘迫2例，慢性肺不張2例，心跳驟停1例，短暫意識障礙1例。慢性肺不張2例中，合并有左上肢骨折1例，脾破裂1例。11例氣管斷裂患者從受傷到入院確診時(shí)間為30～360 min，平均(110±89) min；2例左主支氣管斷裂由于合并癥存在，呼吸代償功能好而漏診，確診已在入院兩周后。12例入院后進(jìn)行了胸部CT及纖維支氣管鏡檢查，1例兒童患者根據(jù)胸部CT檢查確診。

1.2 治療

1.2.1 常規(guī)治療 對生命體征不穩(wěn)定的患者，及時(shí)予基本生命支持，如氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣、輸血、補(bǔ)液等抗休克治療；對伴有血?dú)庑氐幕颊哌M(jìn)行胸腔閉式引流。

1.2.2 非手術(shù)治療 2例頸段氣管損傷的患者，氣管裂口<1/3軟骨環(huán)，進(jìn)行單純非手術(shù)治療，1例行氣管造瘺加呼吸機(jī)輔助通氣。

1.2.3 手術(shù)治療 手術(shù)一期縫合10例。術(shù)中均采用全身麻醉，氣管斷裂者先予6～7號單腔氣管插管，由于遠(yuǎn)端氣管回縮和錯(cuò)位，氣管插管往往僅能插到近端氣管，如果兩個(gè)斷端之間的袖狀組織完整，尚能維持通氣，如不完整，正壓通氣下氣體就直接進(jìn)入胸腔加重張力性氣胸，從而加重呼吸窘迫，此時(shí)應(yīng)用纖支鏡引導(dǎo)插管至遠(yuǎn)端氣管才能保持有效通氣，緩解呼吸困難。術(shù)中解剖找到斷端后，要將氣管插管調(diào)整到遠(yuǎn)端氣管合理位置，以便修剪殘端及進(jìn)行斷端吻合；對氣管直徑較小的患者，氣管插管插入遠(yuǎn)端會影響斷裂口的暴露，影響吻合操作。此時(shí)，可將氣管插管退至近端氣管，在插管內(nèi)置入14號吸痰管至遠(yuǎn)端氣管，然后進(jìn)行高頻通氣(壓力0.1 kPa，頻率100次/min)，可確保術(shù)中氧合，同時(shí)進(jìn)行斷端吻合，如果20 min內(nèi)不能完成吻合，用紗墊堵住裂口側(cè)方進(jìn)行過度通氣5 min，繼續(xù)在高頻通氣下完成吻合，吻合完畢后常規(guī)用帶蒂胸膜瓣包繞吻合口。此法術(shù)野暴露良好，吻合質(zhì)量高，不易出現(xiàn)吻合口瘺。2例左主支氣管斷裂患者采用雙腔氣管插管，適當(dāng)游離后側(cè)肺門，瘢痕嚴(yán)重處往往是主支氣管斷端[1]，切除瘢痕、修剪斷端、吸除遠(yuǎn)端支氣管內(nèi)分泌物后進(jìn)行吻合。正常主支氣管游離至可吻合為限，以免影響吻合口血供，吻合前游離下肺韌帶以減輕吻合口張力，避免吻合口愈合不良。1例高速砂輪碎片經(jīng)頸部“飛入”氣管，最后停留于右中間支氣管，導(dǎo)致頸氣管、頸食管不完全斷裂，先在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下，經(jīng)氣管裂口用長桿硬質(zhì)抓鉗取出異物，后吻合氣管、食管裂口。

1.3 結(jié)果 非手術(shù)治療3例中，2例存活，1例因心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)多臟器衰竭而死亡。手術(shù)治療10例中，死亡2例，1例為5歲兒童，術(shù)后死于多臟器衰竭；另一例為45歲女性患者，因交通事故致復(fù)合傷入院，初時(shí)無呼吸困難癥狀，僅有頸部皮下氣腫表現(xiàn)，入院6 h后突發(fā)胸悶、氣急，氣管插管后呼吸困難不緩解，支氣管鏡提示胸段氣管斷裂，立即送至手術(shù)室，在開胸過程中發(fā)生心搏驟停，經(jīng)搶救無效死亡。術(shù)后發(fā)生肺部感染2例，肝衰竭1例，房顫2例，切口感染1例，均治愈出院。對8例進(jìn)行隨訪，1例頸氣管斷裂患者術(shù)后咳嗽癥狀較嚴(yán)重，但無呼吸困難，支氣管鏡提示吻合口肉芽組織增生明顯，予鏡下激光治療2次，癥狀緩解，7例生存質(zhì)量良好。8例影像學(xué)復(fù)查均無肺不張及肺部感染表現(xiàn)。

2 討 論

氣管、支氣管斷裂傷情嚴(yán)重，病情進(jìn)展迅速，在短時(shí)間內(nèi)就會發(fā)生呼吸衰竭而死亡[2]。由于很多患者合并有其他嚴(yán)重的休克及意識障礙，導(dǎo)致診斷比較困難。有些患者斷端位置被胸膜包繞，依賴周圍袖狀組織仍可維持通氣，早期呼吸困難并不明顯，但由于活動等原因造成袖狀組織破裂則可迅速發(fā)生呼吸窘迫及呼吸、心跳驟停。本組1例術(shù)中死亡患者就屬此類情況，或由于骨折、脾破裂等的存在而忽略了呼吸系統(tǒng)癥狀而造成漏診。胸部CT檢查掃描迅速，無需作特殊準(zhǔn)備，圖像可行三維立體成像或仿真內(nèi)鏡處理，可進(jìn)行快速篩查[3]，對可疑患者可再行纖維支氣管鏡檢查確診，迅速的早期診斷是搶救成功的首要條件。筆者認(rèn)為，胸外傷患者出現(xiàn)下列情況應(yīng)高度警惕氣管、支氣管斷裂可能：(1) 呼吸窘迫伴嚴(yán)重的頸根部或胸部皮下氣腫；(2)張力性氣胸經(jīng)胸腔閉式引流，呼吸窘迫不緩解；(3)呼吸窘迫經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣效果欠佳，且皮下氣腫加重；(4)經(jīng)胸腔閉式引流仍有持久、嚴(yán)重的肺不張，或在抗生素應(yīng)用下固定部位的頑固性肺炎；(5)影像學(xué)嚴(yán)重的縱隔及頸部皮下氣腫難以用一般氣胸解釋的；(6)全胸X線片下垂型肺不張為特征性表現(xiàn)[4]。

明確診斷后，治療成功的關(guān)鍵是氣管插管，特別是氣管斷裂者。由于遠(yuǎn)端氣管回縮及與近端氣管的錯(cuò)位，氣管插管難以插入斷裂口遠(yuǎn)端，因此，不能很好解除呼吸窘迫及缺氧狀態(tài)，且通氣后易造成袖狀組織破裂，加重呼吸窘迫及張力性氣胸。因此，主張?jiān)诶w維支氣管鏡引導(dǎo)下將插管插入斷口遠(yuǎn)端氣管[5]，即可迅速緩解呼吸窘迫，贏得寶貴時(shí)間。

呼吸窘迫控制后即應(yīng)迅速糾正水、電解質(zhì)及酸堿紊亂。本組2例死亡患者在呼吸窘迫控制后出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，不排除與內(nèi)環(huán)境紊亂有關(guān)。

對損傷嚴(yán)重的患者，手術(shù)是救治成功的關(guān)鍵因素，筆者體會把握好以下幾點(diǎn)對術(shù)中吻合、術(shù)后康復(fù)及保證良好的生活質(zhì)量至關(guān)重要：(1)術(shù)中氣道管理。如果氣管口徑較大，可先直接進(jìn)行吻合口修剪及置線，置線完畢后將氣管插管退至斷口近端，打結(jié)完成吻合；如氣管口徑小，可先將氣管插管退至近端，經(jīng)插管內(nèi)插入吸痰管進(jìn)行高頻通氣，可獲得良好暴露，保證吻合質(zhì)量[6]。(2)吻合前應(yīng)做好減張工作，如切斷下肺韌帶、患者保持頭低位等。(3)吻合前須徹底切除斷裂口無生機(jī)組織。(4)斷裂口兩側(cè)軟組織游離以能完成吻合為限，游離過多會影響吻合口血供。(5)縫合第1針時(shí)應(yīng)注意兩個(gè)斷口位置不要發(fā)生旋轉(zhuǎn)。(6)打結(jié)時(shí)要注意斷口黏膜的對合，避免一個(gè)斷口嵌入另一個(gè)斷口。(7)吻合完畢后吻合口予帶蒂胸膜瓣包埋。

本組手術(shù)搶救成功的8例中，僅1例吻合口內(nèi)肉芽組織增生嚴(yán)重，無一例因吻合因素造成吻合口瘺或吻合口狹窄。

總之，對嚴(yán)重氣管、支氣管斷裂患者，早期診斷是救治成功的先決條件，成功的氣管插管是基本保障，合并癥的合理治療可降低病死率，良好的術(shù)中氣道管理可使吻合更確切，進(jìn)而保障術(shù)后順利康復(fù)和良好的生活質(zhì)量。

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(2014-12-28收稿 2015-02-25修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

張志豪，碩士，主任醫(yī)師，E-mail:BWS2009@yeah.net

314000，武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院胸外科

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