王曉霞，宋春華，彭云濤，楊 陽，趙 鵬，楊 曉，李紅滿

重型格林巴利綜合征并腸梗阻術(shù)后切口不愈1例護理干預(yù)

王曉霞，宋春華，彭云濤，楊 陽，趙 鵬，楊 曉，李紅滿

格林巴利綜合征；濕性療法；整體干預(yù)；腹部切口

格林巴利綜合征(Guillain-Barré syndrome, GBS)，又稱為急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根炎，是一種自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病，常累及腦神經(jīng)，急性爆發(fā)性起病，病情變化快，多表現(xiàn)為四肢對稱性、遲緩性癱瘓，嚴(yán)重者可累及肋間肌和膈肌，導(dǎo)致呼吸困難甚至衰竭。以男性青壯年為多見。文獻[1]統(tǒng)計，該病癥狀于發(fā)病后20 d內(nèi)達到高峰者占95%，病死率約3%。我院傷口護理小組采用濕性療法結(jié)合整體干預(yù)[2]成功治愈了1例部隊重型GBS伴腸梗阻術(shù)后切口不愈的特殊傷口患者。

1 病例報告

患者，男，武警戰(zhàn)士，22歲，2012-01-04，主訴“腹痛、腹脹，伴周身無力、酸痛、麻木10 d，加重伴嗜睡1 d”。急診以“重型GBS”、“電解質(zhì)紊亂——低鈉血癥”、“機械性腸梗阻”為診斷收入重癥醫(yī)學(xué)科。自發(fā)病來，神志模糊，精神差，嗜睡，持續(xù)胃腸減壓，禁食水，睡眠可，小便正常，近1周內(nèi)未排大便。被動體位，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑5.0 mm，直接、間接對光反射消失。四肢肌張力減低，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力2級，不能翻身，肌肉無萎縮。腹壁反射減弱，提睪反射消失，四肢腱反射消失，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。治療上給予抗感染、保肝、營養(yǎng)心肌、抑酸、化痰、排痰、營養(yǎng)神經(jīng)等；糾正酸堿失衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；加強腹部順時針按摩促進胃腸蠕動、排便，加強四肢關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，以防深靜脈血栓形成及肌肉萎縮。持續(xù)吸氧、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，密切觀察患者呼吸功能。給予血漿置換、丙種球蛋白沖擊治療。1月7日經(jīng)口氣管插管，持續(xù)呼吸機輔助呼吸(SIMV模式)。經(jīng)上述治療腸梗阻未緩解，于3月14日，在全麻下行剖腹探查、腸粘連松解、結(jié)腸造瘺、闌尾切除術(shù)，術(shù)后因腹腔壓力大，手術(shù)切口反復(fù)縫合，多次裂開，于4月15日由我院傷口護理小組接診。傷口初診評估：傷口大小 21 cm×8 cm，黃白腐肉75%,大量膿性滲液，臭味，周圍皮膚無浸漬；傷口邊緣紅腫(因腹腔壓力大，縫線未拆除,后行減張縫合)。全身評估：患者心理焦慮，因腸梗阻不能進食，傷口疼痛不明顯，疼痛計分3分；BMI值為17.3。

2 護理干預(yù)

2.1 難點分析 (1)原發(fā)病復(fù)雜，影響愈合的因素多。GBS是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘病變及小血管炎性細(xì)胞浸潤為病理特征的自身免疫性周圍神經(jīng)病。研究證明, 免疫因素影響傷口的愈合[3]。(2)術(shù)后腸蠕動一直未恢復(fù)，造瘺口未排便、排氣，持續(xù)胃腸減壓，適量給予腸內(nèi)營養(yǎng)液鼻飼，也未被機體有效吸收，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良時血漿蛋白過低和維生素C缺乏是影響切口愈合的主要原因[4]。(3)連續(xù)創(chuàng)傷，持續(xù)時間長。患者術(shù)后1個月余，因腹腔壓力大，造成傷口多次裂開，多次反復(fù)縫合；傷口感染嚴(yán)重，滲液量大[5]。(4)腹部膨隆，腹腔壓力大，創(chuàng)緣水腫，縫合處皮膚多次裂傷，腸管外露，縫線極易損傷腸管。(5)切口感染，傷口與腸造口相鄰，易造成傷口繼發(fā)感染，甚至造成銅綠假單胞菌感染：傷口在治療第3周時發(fā)生了銅綠假單胞菌感染。

2.2 處置措施

2.2.1 局部傷口處理 (1)聯(lián)合清創(chuàng)：考慮到患者腸管暴露在外，為減少損傷腸管的風(fēng)險，先用生理鹽水渦流式清洗[6，7]，然后對軟化的腐肉采用銳器清創(chuàng)[7，8]，以不增加疼痛和不損傷正常組織及腸管為操作標(biāo)準(zhǔn)，分次逐步清除。于4月20日拆除失去作用的減張縫線。(2)敷料選擇和使用：選用愈邦銀離子敷料(中國金地普惠公司生產(chǎn))覆蓋傷口，在抗感染同時可吸收滲液；待感染控制、肉芽組織轉(zhuǎn)為紅色時，選用凡士林紗布包裹康惠爾藻酸鹽填充條，吸收滲液的同時，可以充分引流傷口內(nèi)的滲液；外層選用醫(yī)用腹帶予以適度加壓包扎，旨在減輕腹部張力，以免縫線割傷腸管。5月20日傷口出現(xiàn)了銅綠假單胞菌感染，再次更換銀離子敷料，增加換藥次數(shù)，3 d后銅綠假單胞菌感染消失。并給予抗生素預(yù)防傷口感染引起的全身性反應(yīng)。(3)輔助物理干預(yù)：每次清洗完傷口后使用紅外線治療儀距離傷口20 cm左右處進行照射，每次照射10 min，照射時采用無菌生理鹽水紗布覆蓋外露腸管，起到保護作用。

2.2.2 全身整體干預(yù) (1)疼痛的護理：①在傷口處理過程中給患者說明每步操作的目的，與患者進行溝通交流；②給予紅外線照射，緩解局部肌肉的痙攣，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果[9]；③對患者實施治療性撫觸，治療性觸摸是以中西醫(yī)結(jié)合理論為基點,對患者實施撫觸、按摩、穴位按壓等的一種治療手法[10，11]。(2)制定飲食方案：參照2002年ESPEN德國成年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查(nutritional risk screening, NRS)標(biāo)準(zhǔn)[12]，與主管醫(yī)師共同討論經(jīng)腸外營養(yǎng)及經(jīng)靜脈營養(yǎng)計劃的實施，患者應(yīng)用人血白蛋白，補充維生素C、維生素E，復(fù)合維生素B，Ω-3脂肪酸(魚油、橄欖油)，葉酸或維生素B12[13]。(3)制定個性化活動處方：傷口炎性反應(yīng)期鼓勵患者適當(dāng)活動，促進胃腸蠕動，減輕腹脹；傷口修復(fù)期逐漸增加活動量，每天慢走1 h，分次完成，以感到不疲勞為宜。(4)個性化身心調(diào)適和溝通：以患者和家屬能理解及配合為目標(biāo)，用通俗易懂的語言進行傷口治療相關(guān)知識的宣教，操作輕柔，盡量減輕傷口處理過程中的疼痛，以提高患者的依從性。

2.3 結(jié)果 3周后，腹部傷口膿性滲液量明顯減少，臭味減輕?；颊呔驮\時傷口腐肉75%，經(jīng)過2周清創(chuàng)后傷口腐肉完全去除，又經(jīng)過2周后水腫減輕，肉芽組織新鮮，8周后傷口愈合。隨訪1個月后，傷口無再次破潰，無瘢痕結(jié)節(jié)形成，愈合良好。

3 討 論

本例傷口清創(chuàng)期持續(xù)時間較長，主要原因：(1)GBS繼發(fā)腸梗阻，傷口處于腹部，腹腔壓力較大，影響組織細(xì)胞的再生能力，阻礙創(chuàng)面愈合；(2)清創(chuàng)期傷口反復(fù)繼發(fā)感染，感染會抑制傷口的愈合過程；(3)因患者傷口情況復(fù)雜，腸管外露，因此外科清創(chuàng)應(yīng)慎用，傷口床的處理目前主張采用損傷小的機械清創(chuàng)和自溶清創(chuàng)相結(jié)合的聯(lián)合清創(chuàng)方法[14]。

這類傷口治療是需要全身整體干預(yù)[15]。筆者通過心理調(diào)適調(diào)動了患者的主觀能動性，使患者積極配合完成治療；同時對患者進行間歇活動的運動指導(dǎo)，使患者循序漸進開展運動，促進腹部血液循環(huán)。蛋白質(zhì)缺乏可導(dǎo)致傷口對感染的高危狀態(tài),維生素不足或過量都會影響傷口的愈合，初診時給患者制定個性化營養(yǎng)食譜，調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)，維持傷口生長所需的能量，治療后期傷口組織顏色紅潤。通過對患者進行全身整體干預(yù)，加上采用聯(lián)合清創(chuàng)的治療方法，患者依從性好，經(jīng)過90 d治療,傷口完全愈合，取得了較好的治療效果。

[1] 田英然. 32例格林巴利綜合癥的死亡原因分析及護理對策[J].黑龍江護理雜志，1999, 5(8)：80-81.

[2] 胡素琴,蔣琪霞,周 昕, 等. 濕性療法結(jié)合整體干預(yù)治愈全身41處傷口的護理[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報, 2010, 23(6): 658-660.

[3] 劉 誠, 張記恩. 肌腱修復(fù)愈合影響因素的研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(22): 2273.

[4] 黃海球，許建衡，嚴(yán) 紅. 腹部手術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床研究[J]. 大腸肛門病外科雜志，2004，10(2): 109.

[5] 董艷容, 董艷君. 傷口護理技術(shù)與研究進展[J]. 國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊，2003，22(8)：357.

[6] 蔣琪霞, 李曉華. 清創(chuàng)方法及其關(guān)鍵技術(shù)的研究進展[J]. 中華護理雜志，2009，44(11)：1045-1047.

[7] 蔣琪霞，李曉華等. 壓瘡愈合計分對評價壓瘡清創(chuàng)效果的可行性及有效性分析[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2010，23(5)：518-521.

[8] 蔣琪霞. 不同清創(chuàng)方法用于壓瘡處理的清創(chuàng)效果及其影響因素分析[J]. 南方護理學(xué)報, 2009，16(11A)：1-4.

[9] 施問民. 青鵬膏配合紅外線照射對膝骨關(guān)節(jié)炎的療效及安全性的臨床研究[J]. 中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2008, 8(1)：57-59.

[10] 李玉樂，吳欣娟，謝瑤潔, 等. 國內(nèi)外疼痛的管理現(xiàn)狀[J]. 護理管理雜志，2008，8(4)：22.

[11] 陳清清，黃麗萍，林小蘭，等.治療性撫觸緩解眼外傷病人術(shù)中疼痛的研究[J].護理研究，2011，25(3)：781-783.

[12] 呂 利，白曉東，韓淑珍，等. 野外燒傷群體營養(yǎng)風(fēng)險篩查與腸內(nèi)營養(yǎng)治療[J]. 中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 9(2): 9.

[13] 蔣琪霞, 胡素琴, 彭 青, 等. 壞疽性膿皮病患者潰瘍傷口的整體干預(yù)[J].中華護理雜志，2009，44(9)：823-825.

[14] Suize F, Susan B. Nutrition to promote wound healing in the stoma patient [J]. World Council Enterost Therap J, 2010, 30(2): 10-13.

[15] 蔣琪霞.傷口護理臨床實踐指南[M]. 南京：東南大學(xué)出版社, 2004：22.

(2014-12-09收稿 2015-02-26修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

王曉霞，本科學(xué)歷，副主任技師，E-mail：2510098859@qq.com

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