廖林楚 銀 河 張然昆 莫 鋼 吳爾岸 蘇 江

(廣西柳州醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院，柳州市 545002)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)因?qū)δI臟創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已在全國(guó)廣泛開(kāi)展，但出血是該手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，而通道建立致大出血更為常見(jiàn)。我院自2005年5月至2014年3月行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)350例，在通道建立時(shí)發(fā)生大出血18例，現(xiàn)總結(jié)分析原因如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例通道建立時(shí)發(fā)生大出血患者中男10例，女8例;年齡24～70歲，平均42歲;術(shù)前B超、腎盂靜脈造影及CT示腎臟無(wú)或輕度積水11例，中度積水7例;合并腎功能不全有2例，合并感染3例，3例有多次體外沖擊波病史。在通道建立過(guò)程中表現(xiàn)為:在通道建立時(shí)自腎造瘺口、工作鞘內(nèi)或周?chē)蛲庥砍龃罅旷r血或血塊，輸尿管鏡進(jìn)入腎集合系統(tǒng)內(nèi)視野不清，大量血塊形成，無(wú)法行手術(shù)操作。尿管內(nèi)有鮮紅血液引出，膀胱內(nèi)有血塊，堵塞尿管?；颊叱霈F(xiàn)面色蒼白，脈搏快而細(xì)弱，脈壓差縮小，血壓下降。

1.2 方法 18例患者均于全麻下先行患側(cè)逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，再改俯臥位，腹部墊起，術(shù)中彩超或C臂X線定位，選11肋間或12肋下向下盞、中盞穿刺。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向患側(cè)腎內(nèi)注入生理鹽水造成人工腎積水后用18號(hào)腎穿刺針穿刺，穿刺成功，見(jiàn)尿液流出后導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，以筋膜擴(kuò)張器至F16、F18及F20的Peel-Away塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。8/9.8F輸尿管鏡通過(guò)通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)。出現(xiàn)大出血時(shí)首先放置同等型號(hào)筋膜擴(kuò)張器壓迫止血，觀察15～20min，予壓迫止血或在壓迫止血失敗后，給予電凝鉤在腎鏡直視下電凝止血，仍無(wú)法止血，中止手術(shù)。

2 結(jié) 果

18例中有12例經(jīng)置入擴(kuò)張器壓迫等處理后繼續(xù)碎石手術(shù)，但術(shù)后有2例繼發(fā)性大出血，行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療。3例出血者馬上中止手術(shù)，予輸血和導(dǎo)管壓迫止血等保守治療，二期手術(shù)取石;3例保守治療無(wú)效后立行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療，術(shù)中見(jiàn)動(dòng)靜脈瘺1例，假性動(dòng)脈瘤2例。止血效果好，無(wú)腎切除病例。

3 討 論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的重要部分，在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)共同成為尿石癥的現(xiàn)代主流治療方法，已徹底改變了上尿路結(jié)石傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)處理的外科治療方法。但出血是該手術(shù)最常見(jiàn)和最主要的并發(fā)癥，對(duì)患者和患腎腎功能造成極大損害，而通道建立致大出血較為常見(jiàn)，也是比較難以預(yù)測(cè)的。

通過(guò)對(duì)18例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在通道建立時(shí)發(fā)生大出血的病例進(jìn)行分析，得出經(jīng)皮腎穿刺術(shù)通道建立致大出血原因:①穿刺點(diǎn)位置不佳，不在Brodel腎無(wú)血管區(qū)穿刺。腎臟血液供應(yīng)豐富，僅在腎動(dòng)脈前后支之間的連接部位于腎外側(cè)后方1～2cm處，即Brodel線上，血管分布明顯減少。在數(shù)字減影技術(shù)對(duì)工作通道大小對(duì)腎臟血管的損傷試驗(yàn)性研究中證實(shí)，經(jīng)在Brodel線腎無(wú)血管區(qū)穿刺出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺及假性動(dòng)脈瘤少。②不經(jīng)腎盞直接穿刺腎盂，穿刺點(diǎn)過(guò)高或低使穿刺通道過(guò)長(zhǎng)，本組有7例術(shù)后通過(guò)腎盂造影證實(shí)與之有關(guān)。③盲目反復(fù)多次穿刺和擴(kuò)張操作失當(dāng)、動(dòng)作粗魯。該組中有3例由多次穿刺及導(dǎo)絲脫出后的擴(kuò)張不當(dāng)造成。④管過(guò)深、擴(kuò)張過(guò)大及穿刺通道過(guò)多。數(shù)字減影技術(shù)對(duì)工作通道大小對(duì)腎臟血管的損傷試驗(yàn)性研究中，通道大小對(duì)腎血管損傷有不同程度影響，而24F是一個(gè)臨界值，臨床上盡量不要選擇大于24F的通道。Resorlu等［1］采用26～30 F三種不同通道和直徑的碎石器械行PCNL時(shí)出血明顯增多，輸血率較高，但三者之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。國(guó)內(nèi)多中心大樣本報(bào)道經(jīng)常采用的經(jīng)皮腎工作通道是14～24 F，大出血發(fā)生率僅有0.71%～1%，遠(yuǎn)低于較大通道(26～30 F)經(jīng)皮腎取石術(shù)。王宇雄等［2］通過(guò)豬腎的腎血管鑄形研究，發(fā)現(xiàn)較大的經(jīng)皮腎通道(大于24F)會(huì)對(duì)豬腎造成撕裂傷，損傷腎血管的級(jí)數(shù)及數(shù)目都會(huì)增加。⑤腎實(shí)質(zhì)越厚，腎臟血供也相應(yīng)增加，手術(shù)更容易損傷增生的血管，從而使出血量增加;而腎積水壓迫腎實(shí)質(zhì)，腎臟血供受影響，術(shù)中的出血量也相應(yīng)地減少［3］。本組病例多數(shù)是腎實(shí)質(zhì)較厚，易于出血。而有腎中重度積水時(shí)出血少。⑥工作鞘置入時(shí)緣切割小血管;腎臟隨呼吸上下活動(dòng)時(shí)穿刺針切割腎臟出血。

經(jīng)皮腎穿刺術(shù)通道建立致大出血的處理方法:①出血呈持續(xù)性血尿或突然血尿顏色加深，Peel-Away塑料薄鞘內(nèi)大出血時(shí)，置入擴(kuò)張器壓迫止血，或讓腎內(nèi)出血靠腎收集系統(tǒng)的內(nèi)壓增高而停止;或者在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，放置剪去頭端的Foley氣囊尿管至腎實(shí)質(zhì)的出血部位，氣囊注水4～8mL，用微力牽引固定，壓迫止血［4］。另外在腎鏡直視下用電凝鉤止血，可達(dá)到很好的止血效果。術(shù)中有12例采用此辦法后出血停止，視野清晰，順利完成取石手術(shù)。②出血量大，伴有血塊較多，夾管后仍有活動(dòng)性出血、膀胱填塞表現(xiàn)，中止手術(shù)，采用輸液、止血藥、輸血和腎造瘺管壓迫止血等保守治療，無(wú)再出血表現(xiàn)，7 d后改二期取石;③經(jīng)過(guò)保守治療后仍有出血表現(xiàn)，如活動(dòng)性出血、膀胱填塞，以及生命體征如血壓、脈搏、呼吸等不穩(wěn)定的情況，要果斷行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療。何永忠等［5］報(bào)道12例PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血的腎動(dòng)脈造影情況，發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺5例，假性動(dòng)脈瘤7例，應(yīng)用選擇性腎動(dòng)脈介入栓塞治療成功。在治療方面超擇性腎動(dòng)脈介入栓塞治療能有效地控制出血，最大限度保留患腎功能，已成為經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)后大出血的處理金標(biāo)準(zhǔn)［6］。本組研究中，數(shù)字減影技術(shù)對(duì)工作通道大小對(duì)腎臟血管的損傷試驗(yàn)性研究可以清楚地顯示損傷血管的部位，為行超選擇栓塞治療術(shù)后出血提供直接的依據(jù)。

經(jīng)皮腎穿刺術(shù)通道建立致大出血的預(yù)防對(duì)策:①穿刺定位要準(zhǔn)確:穿刺部位應(yīng)選擇在腎臟后外側(cè)，經(jīng)中盞或下盞遠(yuǎn)離腎門(mén)的“無(wú)血管區(qū)”，而為達(dá)到這一目的可選擇使用彩超或C臂X線定位，或者兩者聯(lián)合使用。采用靈敏度高度的彩超可顯示腎各級(jí)腎血管，因此通過(guò)彩色多普勒超聲顯示腎內(nèi)血流是準(zhǔn)確、可靠的。也可以通過(guò)三維CT重建確定通道的位置及指導(dǎo)術(shù)中穿刺的方向。關(guān)鍵是穿刺針應(yīng)對(duì)著腎盞穿刺，避免直接穿過(guò)腎柱進(jìn)入腎盂，或者斜行經(jīng)過(guò)腎盞頸，這樣容易穿破血管引起大出血。更要避免盲目穿刺和穿刺過(guò)程的不可直視性所導(dǎo)致的術(shù)中術(shù)后出血。②腎通路的擴(kuò)張應(yīng)沿工作導(dǎo)絲，導(dǎo)絲要保持呈直線，筋膜擴(kuò)張器要逐級(jí)進(jìn)行操作，同時(shí)要持續(xù)“人工腎積水”，為擴(kuò)張?zhí)峁┳銐蚩臻g，寧淺勿深，防止擴(kuò)張至對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)。在擴(kuò)張時(shí)切記“寧淺勿深”的原則［7］，盡快置入適當(dāng)?shù)墓ぷ鲗?dǎo)絲并夾閉30～60min壓迫止血，并使用止血藥，多可止血［8］。注意保護(hù)好斑馬導(dǎo)絲不要脫出;擴(kuò)張時(shí)斑馬導(dǎo)絲不慎滑出后仍在操作，很容易損傷血管;擴(kuò)張器進(jìn)入后大幅度擺動(dòng)，也可能撕裂腎實(shí)。對(duì)于腎實(shí)質(zhì)較厚的患者，應(yīng)注意術(shù)中大量失血的可能，術(shù)前常規(guī)行三維CT檢查，了解血管的分布，有利于減少出血的風(fēng)險(xiǎn)［9］。③盡量減少穿刺的針數(shù)，工作鞘置入時(shí)要輕柔及掌握麻醉深度以減少切割機(jī)會(huì);出血量大、經(jīng)置入擴(kuò)張器壓迫等處理效果不佳時(shí)果斷中止手術(shù)，術(shù)后保守治療仍出血時(shí)，及時(shí)行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為穿刺引起的出血不常見(jiàn)，多因多次穿刺或集中多次在某一區(qū)域反復(fù)穿刺引起，一般局部壓迫、更改穿刺部位都可止血。④合并有感染、腎功能不全、體外沖擊波碎石史者要謹(jǐn)慎行之。本研究與汪金榮等［10］認(rèn)為的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通道建立致大出血原因相同，且對(duì)出血的處理一致。

總之，建立通道時(shí)發(fā)生大出血是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，提高定位技巧，遵循擴(kuò)張?jiān)瓌t，可以減少發(fā)生幾率，通道過(guò)大有增加出血的幾率。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞是大出血保守?zé)o效時(shí)的好方法。

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