楊 園，周燕萍*

（湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，湖北 武漢430061）

放射性肺炎（Radiation Pneumonitis，RP）是一種因照射射線導致體內多種細胞因子啟動的急性自發(fā)性免疫反應。 現(xiàn)代醫(yī)學認為其為不同細胞及細胞因子所構成的免疫網絡在肺組織中產生的級聯(lián)效應，是動態(tài)可調的。 中醫(yī)對于該疾病的認識主要從陰虛立論，辨證論治上也以養(yǎng)陰為要，且在臨床上收效良好。Th1/Th2 免疫失衡在RP 發(fā)病中起關鍵作用是近年研究熱點，本文從中醫(yī)陰虛的角度來看其Th1/Th2 免疫失衡， 結合理論研究討論兩者關聯(lián)性并引發(fā)思考，借與研究學者共同探討。

1 陰虛與RP 免疫失衡認識相關

中醫(yī)認為，放射線是“火熱毒邪”[1-2]，具有從外入侵、溫熱性質顯著、易耗傷陰液等特點，可歸屬溫邪的范疇。 溫病醫(yī)家吳鞠通有言“存得一分陰液，便有一分生機”， 即強調養(yǎng)陰的重要性。 況且肺為嬌臟，不耐寒熱，放射線極易灼傷肺臟，耗傷肺陰，導致急性期就出現(xiàn)干咳燥熱、喘急氣促、呼吸困難等陰傷癥狀，故該病關鍵在于“傷陰”。 在RP 發(fā)病中，細胞因子的生成和釋放在一定程度上失去控制，初始T 細胞所分化的亞群Thl/Th2 之間的平衡被打破，在促炎因子和抗炎因子的相互作用下對機體造成不同程度的損傷，如急性期炎癥的蔓延及后期纖維化的產生。 前者為氣陰津液虧損、本為陰傷，后者為細胞因子介導免疫失衡，實為炎癥。 都是人體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)被打破，或因邪盛陰損，免疫反應過亢，炎性損傷導致免疫失衡；或因正虛陰損，免疫系統(tǒng)未能修復，免疫失于平衡。 過與不及皆成疾，陰損為本，免疫失衡則相對為標。

2 陰虛與RP 免疫失衡辨證相關

申維璽認為細胞因子是中醫(yī)證的本質， 提出細胞因子網絡紊亂為發(fā)病學的實質[3]。 在此基礎上有學者補充提出了能具體反映疾病所處狀態(tài)及進展轉歸的Th1/Th2 免疫失衡這一觀點[4]，而表現(xiàn)在RP 這一疾病中Th1/Th2 偏移亦會產生不同的病情變化。Th1/Th2 分化失衡，向前偏移則表現(xiàn)為RP，向后偏移則表現(xiàn)為放射性肺纖維化。 具體從現(xiàn)代免疫學研究機制來看，因射線損傷肺部后免疫防御功能開啟，中醫(yī)即為感受熱毒外邪、氣陰奮起抗邪時期；若正不勝邪、氣陰受損，邪勝則病進，免疫亢進，致炎因子與抗炎因子分化失常，Th1 占優(yōu)勢，機體內局部炎性病變，即出現(xiàn)射線損傷后的RP；若能養(yǎng)陰益氣生津，刺激靶細胞產生相關炎性因子與各細胞相互作用參與隨后的免疫修復期，恢復Th1/Th2 免疫平衡，則為中醫(yī)的扶正祛邪時期[5-6]。 由此推論，RP 屬肺陰虛證，病程發(fā)展為邪正斗爭的消長盛衰過程， 與現(xiàn)代醫(yī)學中的Th1/Th2 免疫偏移密切相關、互為應證。

3 RP Th1/Th2 免疫失衡的中醫(yī)藥調節(jié)

射線毒邪熱灼傷陰，此本虛標實之證為致炎因子的增多與抗炎因子的減少， 保持Th1/Th2 免疫平衡對維持機體的正常免疫功能非常重要。 射線邪熱傷肺，肺陰不足，虛熱內盛，肺氣不宣，清氣不升，濁氣不降，導致肺臟短時間內出現(xiàn)陰陽、氣血及功能迅速虛衰的證候。 故理論上來說治療應扶正祛邪，或養(yǎng)陰清熱，或兼活血，調節(jié)Th1/Th2 免疫平衡，以降低Th1 細胞因子水平[7]，同時又防滋陰太過導致Th2 水平太高、后期肺纖維化。故需掌握好養(yǎng)陰的力度，在辨證遣方用藥的時候應靈活調整。 此外，放療患者多為癌癥病患， 在治療中不僅要調節(jié)Th1/Th2免疫平衡，還需在整個免疫網絡中增強機體的抗感染和抗腫瘤細胞生長的能力。 通過中醫(yī)養(yǎng)陰的思路， 不僅對于炎性因子的趨避有免疫調節(jié)作用，還可通過養(yǎng)陰扶正提高機體免疫力來抵抗外邪復襲。養(yǎng)陰扶正體現(xiàn)在保護正常組織免受高劑量射線的照射損傷及提高自身免疫細胞的免疫效應；祛邪則主攻多靶點抗腫瘤細胞的增殖與作用及下調炎性細胞因子水平，通過抑制細胞及細胞因子的表達來防治該疾病的發(fā)生。

3.1 扶正

RP 患者氣陰皆傷， 故扶正最關鍵在于顧護氣陰。 如具有益氣養(yǎng)陰作用的方藥，能通過直接的細胞毒性作用、改善細胞免疫狀態(tài)、調整細胞黏附分子水平，調節(jié)免疫平衡，有效治療RP 并預防性的緩解后期肺纖維化的發(fā)展，甚至通過抑制腫瘤血管生成等途徑來抑制腫瘤細胞的增殖與轉移[8-10]。 李涌健[11]提出益氣養(yǎng)陰中藥能適度提高IL-2、TNF-α等水平，調整Th1/Th2 免疫平衡，并能通過抑制瘤體的質量來控制細胞因子水平。 同時，益氣養(yǎng)陰中藥通過提高機體的免疫狀態(tài)及對腫瘤細胞分泌功能的正向調節(jié)作用，也體現(xiàn)了益氣養(yǎng)陰中藥在抗癌轉移過程中能最大限度地調動機體的免疫能力，即通過提高抗炎抗癌的自身免疫機能來治療RP 和抑制癌細胞的轉移。

3.2 祛邪

射線為熱毒，除易傷陰外，尤須清熱，故祛邪首當祛熱。 如較有代表性的養(yǎng)陰清熱法，通過提高正常組織放射受損閾來降低組織受損程度[12]，降低早期炎性因子如INF-γ、TNF-α/β、IL-2、IL-12 的過度表達[13]，即降低了Th1 細胞因子水平。另外可提高過氧化氫酶水平，對消除氧自由基、減少細胞損傷及提高Th2 細胞因子水平有一定作用[14]，它不僅對早期RP 而且對晚期肺纖維化均有干預和保護作用。同時，實驗表明該類中藥也具有特異性的抑瘤和殺滅瘤細胞的作用，從而減少殘余癌細胞數(shù)量，使轉移機率降低， 減少腫瘤細胞對炎性因子的作用，因此有助于對RP 的積極防治。

3.3 方藥應用

射線損傷肺絡，其發(fā)生發(fā)展過程中陰虛熱毒是其主要病機， 而到中晚期往往呈現(xiàn)一種陰虛狀態(tài)，加之放療副作用引起的人體津液的喪失，更加重了癌癥患者的陰虛程度。 有研究表明[15]在常規(guī)治療基礎上采用沙參麥冬湯治療RP 有顯效， 其具有扶正祛邪之功，能調動機體免疫功能，明顯抑制癌灶生長，降低放療毒副反應，提高病人生存質量。 沙參麥冬湯出自吳鞠通的《溫病條辨》，全方由沙參、麥冬、玉竹、天花粉、扁豆、甘草、桑葉組成，堪稱清養(yǎng)肺胃、生津潤燥之代表方劑。周燕萍等[15]選Th1 細胞因子包括TNF-β 及Th2 細胞因子IL-6 等作為沙參麥冬湯治療RP 的實驗指標， 提出該方可預防性的抑制放射性肺纖維化的形成， 為該方調節(jié)Th1/Th2 免疫平衡提供了實驗依據(jù)。張代釗[16]在繼承沙參麥冬湯養(yǎng)陰思想的基礎上自擬扶正增效方（生黃芪、白術、太子參、枸杞子、雞血藤、紅花、蘇木、茯苓、雞內金、石斛、沙參、金銀花)，方能養(yǎng)陰扶正、活血祛瘀，調節(jié)免疫損傷與免疫修復的平衡，既減輕放療不良反應，又增加放療殺滅瘤細胞的目的，在臨床上取得了很好的效果。

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