余竹琴，余 智，李克君

（1.淳安縣婦幼保健院，浙江淳安 311700；2.淳安縣第一人民醫(yī)院，浙江淳安 311700；3.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014）

顱內靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由于顱內靜脈血流緩慢或回流閉塞所導致的一種特殊類型的缺血性腦血管病，也是產褥期少見的危重并發(fā)癥，多發(fā)于產后3周內，患病率為1／25 000［1］，病 死 率 達10%～20%［2］。產褥期CVST 是缺血性腦血管疾病的一種特殊類型，可能與出汗多，產后失血過多而致血液濃縮，使血液處于高凝狀態(tài)有關，臨床表現缺乏特征性體征，且復雜多變，易誤診或漏診［3］。臨床上治療CVST 的方法主要為抗凝和溶栓，但有相當部分患者抗凝治療效果不佳。近年來介入放射學技術的提高，使血管內介入成為CVST 的有效治療手段，降低了該病的致殘率和病死率。2012年11月至2014年6月，淳安縣婦幼保健院產科重癥疾病診治中心收治8 例產褥期CVST 患者，采用血管內介入治療的方法，取得較好療效?，F將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例產婦均為第1胎，剖宮產5例，自然分娩3例，年齡22～39歲。孕前均無高血壓、癲癇、腦血管病、慢性腎炎、心臟疾病和脈管炎病史。產后2～11d內起病，主要表現為頭痛、嘔吐，伴視力模糊5 例，其中1 例呈昏睡狀；1例伴有精神癥狀，2例發(fā)作性癲癇伴意識障礙。CTV 或MRV 檢查確診5例，3例最終經DSA 檢查確診；上矢狀竇血栓4例，單側乙狀竇血栓2例（其中1例并發(fā)腦實質梗死），單側橫竇血栓2例。

1.2 治療方法 操作者先用Seldinger法行左側股動脈穿刺，對雙側頸內動脈、頸外動脈及椎動脈診斷性腦血管造影檢查，并根據造影結果確定導管經過哪一側頸內靜脈進入顱內靜脈竇。經頸內靜脈穿刺成功后，置入微導管，進行局部靜脈竇溶栓及機械性破栓治療。根據患者情況注入尿激酶，劑量4.0×105U～8.0×105U，予血液回收機過濾血栓。DSA 復查血管通暢滿意，拔除頸靜脈處導管后返回病房。治療后繼續(xù)用低分子肝素鈣（5 000IU／12h，皮下注射）抗凝治療3d，后口服華法林3d，劑量依次為9mg／d、6mg／d及3mg／d，遵醫(yī)囑抗凝治療6個月［4］。

1.3 結果 本組8例患者，平均住院時間（12±3.5）d，痊愈4例，好轉3例，1例因腦水腫、腦疝死亡。隨訪6個月，CTV 或MRV 檢查示均無復發(fā)，遺有偏癱1例。

2 護 理

2.1 治療前護理

2.1.1 嚴密觀察病情變化 CVST 后血液回流受阻，顱內壓升高，監(jiān)測意識、瞳孔、脈搏、體溫、血壓、呼吸及尿量變化，注意患者對降顱內壓藥物的反應，收縮壓（SBP）維持在120～130 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），舒張壓（DBP）維持在80～90mmHg，防止腦組織缺血、低氧。一旦出現血壓升高、脈博減慢，高度提示顱內壓增高；如有兩側瞳孔不等大，提示腦疝形成，立即報告醫(yī)生，并做好復查頭顱CT 平掃及搶救工作。同時每日觀察肢體癱瘓恢復情況并進行對比。本組8例患者均表現典型的急性顱內高壓癥，其中5例視力模糊，1例時間定向障礙，1例昏睡狀，1例伴有精神癥狀。

2.1.2 心理護理 產褥期CVST 發(fā)病急，患者頭痛劇烈，由于患者缺乏對疾病的了解，往往存在恐懼、焦慮情緒；此外，血管內介入治療費用高，患者擔心治療效果不佳而產生心理壓力。護士根據患者的文化層次及經濟條件，細致、耐心地解釋本病的原因、治療方法及血管內介入治療的優(yōu)點、目的、結果及可能發(fā)生的危險，講解治療前、后注意事項及操作程序，使患者對治療有所了解，緩解恐懼感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，爭取在最佳時機接受介入治療。并做好家屬的思想工作，共同消除患者心理顧慮，樹立信心，促進疾病的康復。本組1例患者治療前出現焦慮不安，經口服阿普唑侖1片（0.4mg）后情緒穩(wěn)定。

2.1.3 排尿訓練 血管內介入治療后需要肢體制動，排尿方式改變及擔心穿刺部位出血等多種因素，造成患者不同程度的尿潴留及排尿困難。治療前進行適應性一側肢體制動和平臥位排尿訓練是有效預防治療后排尿困難的護理手段。本組8例患者治療前均進行排尿訓練，治療后未出現尿潴留及排尿困難情況。

2.1.4 治療前準備 治療前3d完成必要的檢查，治療前1d對穿刺野皮膚備皮消毒，并完成碘、抗生素皮試，配血及備血工作。治療前1d 晚19∶00開始禁食，保證睡眠，記錄肢體肌力、血壓、皮膚溫度及足背動脈搏動情況，以備治療后對照。治療當天予留置尿管，以防膀胱過度充盈影響操作。

2.2 治療后護理

2.2.1 穿刺部位護理 因全身肝素化，股動脈穿刺點易出現出血及皮下血腫。治療后患者絕對臥床24h，穿刺側下肢制動12h，穿刺部位加壓包扎4～6h，對于血壓高的患者，用彈力繃帶加壓包扎、鹽袋壓迫穿刺部位8h，嚴密觀察穿刺部位有無腫脹、滲血，足背動脈搏動有無消失或減弱，皮膚溫度是否正常、膚色是否蒼白，下肢有無疼痛及感覺障礙，并與治療前及對側肢體進行比較。鼓勵患者尤其是年齡較大的產婦經常輕微活動非穿刺側肢體，以防深靜脈血栓形成。本組2例患者出現穿刺部位腫脹，行血管彩超檢查未發(fā)現明顯異常，予抬高患肢及50%硫酸鎂溶液局部外敷，2d后腫脹消退。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.2.1 顱內出血及其他臟器出血 介入治療后最嚴重的并發(fā)癥是在抗凝和溶栓情況下致命性的顱內出血［5］。因溶栓治療使血液凝血機制發(fā)生改變，患者易發(fā)生出血傾向，注意牙齦、皮下及黏膜有無滲血淤斑，大小便顏色，每天測出凝血功能。如果患者突然頭痛或意識障礙加重，考慮顱內出血的情況發(fā)生［6］，急診行頭顱CT 檢查予以明確。本組8例患者凝血酶原時間（PT），國際標準化比值（INR）均在正常參考值范圍，未發(fā)生顱內出血及其他臟器出血現象。

2.2.2.2 腎功能損傷 經股動脈穿刺時，因術側下肢制動需要臥床24h，患者往往擔心怕多排尿而不愿意多飲水，以致血容量不足造成不良后果。此外，介入治療時對比劑用量較大，待患者完全清醒后，鼓勵其多飲水，促進對比劑從腎臟排泄，避免腎功能損害。本組2例患者治療后出現一過性血肌酐升高，經輸液等處理后恢復正常。

2.2.3 疼痛護理 由于患者長時間臥床，且穿刺側肢體處于制動及伸直，可自覺全身酸痛，故給予適當向健側翻身20～30°，或向穿刺側翻身60°，交替更換體位，小腿可彎曲，健側下肢自由屈伸，但髖關節(jié)保持伸直，并隨時按摩受壓部位，以減輕患者的痛苦。本組患者治療后均出現不同程度的穿刺部位疼痛，經口服止痛藥對癥處理后緩解。

2.3 加強產褥期的基礎護理 保持病室安靜，患者嚴格臥床休息，護理與治療盡量集中進行，減少刺激。給予高熱量、高蛋白及高維生素飲食，對意識障礙不能進食者予鼻飼流汁，限制鈉鹽攝入，＜3g／d，防水鈉潴留加重腦水腫。保持大便通暢，便秘者給予瀉藥，防止患者用力排便使顱內壓增高。觀察惡露的量、顏色及有無異味，每日早晚用溫開水清潔會陰。會陰部有切口的產婦，清潔尿道口2次／d，多飲水排尿，積極預防泌尿系感染。由于患者用藥較多，病情危重，故停止哺乳，指導患者吸出乳汁并配合藥物回乳。本組1例患者入院時產褥期會陰部切口感染，經積極抗感染，配合切口護理，住院15d后好轉出院。

2.4 出院指導及隨訪 出院時告知患者控制不良情緒，避免情緒波動，保持心態(tài)平穩(wěn)；避免便秘及進食刺激性食物等導致再出血的誘發(fā)因素，6個月內避免參加危險性工作及劇烈運動。高血壓者注意氣候變化，規(guī)律服藥，將血壓控制在適當水平，一旦發(fā)現異常及時就診。按醫(yī)囑繼續(xù)服用抗凝藥物，?？崎T診跟蹤隨訪，必要時復查頭顱CTA／DSA。通過對本組患者進行6 個月的隨訪統(tǒng)計，期間未出現嚴重并發(fā)癥，總體臨床治療效果較好。

3 小 結

對血管內介入治療產褥期CVST 的患者，治療前做好心理護理，密切觀察病情，進行床上排尿訓練；治療后加強并發(fā)癥的觀察及護理，做好穿刺部位護理及疼痛護理；做好產褥期基礎護理，加強出院健康教育，可有效促進產褥期CVST 患者的康復。

［1］馬曉麗.產后顱內靜脈竇血栓形成臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（12）：49－50.

［2］張小喜，是明啟，成紅學，等.顱內靜脈竇血栓形成13例［J］.腦與神經疾病雜志，2013，21（6）：424－426.

［3］Machi P，Costalat V，Lobotesis K，et al.Solitaire FR thrombectomy system：immediate results in 56consecutive acute ischemic stroke patients［J］.J Neurointery Surg，2012，4（1）：62－66.

［4］Tsai FY，Kostanian V，Rivera M，et al.Cerebral venous congestion as indication for thrombolytic treatment［J］.Cardiovasc Intervene Radiol，2007，30（4）：675－687.

［5］李瓊秀，黃文莉，劉紅艷.1例上矢狀竇血栓患者動靜脈溶栓的護理［J］.中華護理雜志，2006，41（6）：14.

［6］徐熙娟.缺血性腦血管病介入治療病人的護理［J］.全科護理，2009，7（4C）：1088.