李春根，葉超

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京100700）

中醫(yī)骨傷科學(xué)橈骨遠(yuǎn)端骨折多媒體教學(xué)實(shí)踐與教學(xué)思路探討

李春根，葉超

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京100700）

從橈骨遠(yuǎn)端骨折課堂教學(xué)出發(fā)，探討中醫(yī)骨傷科學(xué)的教學(xué)思路和學(xué)習(xí)方法。課堂教學(xué)從介紹骨折疾病的病因病機(jī)和診斷依據(jù)等共同點(diǎn)開(kāi)始，有利于學(xué)生從整體上掌握骨折類(lèi)疾病的特征；通過(guò)闡釋橈骨骨折部位的解剖特點(diǎn)把握該病的特征；以病因病機(jī)、橈骨遠(yuǎn)端骨折的移位方向以及中醫(yī)特色療法為講授主線，突出重點(diǎn)；通過(guò)講解中醫(yī)和西醫(yī)在橈骨遠(yuǎn)端骨折治療上所適宜的時(shí)機(jī)，說(shuō)明診斷與治療應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，因人施治。同時(shí)以教師課堂講授結(jié)合多媒體教學(xué)方式，把靜態(tài)抽象的教學(xué)變得動(dòng)態(tài)直觀，使學(xué)生更好地掌握該病的特征和中西醫(yī)結(jié)合的特色診治思路。

中醫(yī)骨傷科學(xué)；橈骨遠(yuǎn)端骨折；教學(xué)方法；中西醫(yī)結(jié)合

中醫(yī)骨傷科學(xué)是研究人體皮肉、筋骨、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)等損傷的一門(mén)學(xué)科。橈骨遠(yuǎn)端骨折是衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)骨傷科學(xué)》中“上肢骨折”講授的第十一個(gè)疾病。與其他上肢骨折相比，橈骨遠(yuǎn)端骨折具有發(fā)病率高，治療方式多樣，預(yù)后較好的特點(diǎn)。

如何通過(guò)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的講解，讓學(xué)生在初步掌握橈骨遠(yuǎn)端骨折中、西醫(yī)診治方法的同時(shí)，從整體上把握上肢骨折的特點(diǎn)，并在此過(guò)程中逐步培養(yǎng)辨證論治的中醫(yī)臨床思維模式、西醫(yī)診斷治療的基本思路，中、西醫(yī)結(jié)合治療骨傷科疾病是教師需要關(guān)注的問(wèn)題。因此，筆者從橈骨遠(yuǎn)端骨折課堂教學(xué)出發(fā)，結(jié)合中醫(yī)骨傷科學(xué)學(xué)習(xí)思路和方法，進(jìn)行了以下探討。

1 介紹骨折疾病共同特點(diǎn)——從病因病機(jī)和診斷依據(jù)方面整體把握該病特征

中醫(yī)骨傷科學(xué)在骨傷科疾病的病因病機(jī)，骨折的復(fù)位、固定、藥物治療和功能鍛煉等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。為了從骨折類(lèi)疾病的共同點(diǎn)如病因病機(jī)和診斷依據(jù)方面整體把握此類(lèi)疾病特征，在講授具體疾病時(shí)，不要急于進(jìn)行細(xì)節(jié)知識(shí)的講解，首先從常用臨床診療思路出發(fā)，向?qū)W生介紹同類(lèi)疾病的共同特點(diǎn)，促進(jìn)學(xué)生理解。例如提出以下問(wèn)題：中醫(yī)對(duì)骨折的認(rèn)識(shí)有哪些？是否知道古代醫(yī)書(shū)中骨折的別稱(chēng)是什么？骨折時(shí)最常出現(xiàn)哪些特征性臨床癥狀？以問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生思考，然后回顧以往中醫(yī)骨傷科學(xué)總論中所講授的內(nèi)容，尤其是與骨折相關(guān)的知識(shí)要點(diǎn)。例如：（1）骨折的病因病機(jī)有外因和內(nèi)因兩個(gè)方面，外因包括直接暴力、間接暴力、肌肉牽拉以及持續(xù)勞損等，內(nèi)因包括年齡和健康狀況、骨的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及骨本身的病變等；（2）將骨折按照是否與外界相通，骨折線形態(tài)，整復(fù)后的穩(wěn)定程度，損傷程度，就診時(shí)間，受傷前骨質(zhì)是否正常，骨折后有無(wú)神經(jīng)重要血管或臟器損傷等進(jìn)行分類(lèi)；（3）根據(jù)外傷史，局部疼痛、腫脹、功能障礙，骨折體征，X線檢查等進(jìn)行骨折的診斷。在此基礎(chǔ)上引出教材中涉及上肢骨折的相關(guān)疾病。這樣有利于培養(yǎng)學(xué)生從病因病機(jī)、診斷依據(jù)等角度整體把握同類(lèi)疾病的意識(shí)，避免日后出現(xiàn)對(duì)于同類(lèi)疾病概念混淆的情況。

2 著重闡釋橈骨骨折部位的解剖特點(diǎn)——從解剖學(xué)角度整體把握該病特征

解剖學(xué)是認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)中醫(yī)骨傷科學(xué)的基礎(chǔ)，沒(méi)有堅(jiān)實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，診斷、治療就會(huì)成為“無(wú)源之水”“無(wú)米之炊”。因此，在講授橈骨遠(yuǎn)端骨折具體知識(shí)之前，應(yīng)將橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)講解，以利于學(xué)生對(duì)該病的理解和掌握。橈骨遠(yuǎn)端骨折指的是距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以?xún)?nèi)的部位骨折，這個(gè)位置是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，屬于解剖學(xué)薄弱處，遭受外力后容易骨折，而其中最容易被破壞的解剖學(xué)關(guān)系是腕關(guān)節(jié)的掌傾角和尺偏角。掌傾角是指橈骨遠(yuǎn)端與腕骨形成的關(guān)節(jié)面，其背側(cè)邊緣長(zhǎng)于掌側(cè)，故關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10°～15°。尺偏角是指橈骨遠(yuǎn)端的外側(cè)莖突較其內(nèi)側(cè)長(zhǎng)1.0～1.5 cm，故其關(guān)節(jié)面向尺側(cè)傾斜20°～25°。這兩個(gè)角度在骨折時(shí)常被破壞，因此整復(fù)時(shí)應(yīng)盡可能恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)。

從橈骨遠(yuǎn)端解剖學(xué)角度理解橈骨遠(yuǎn)端骨折，實(shí)際上是在向?qū)W生傳授中醫(yī)骨傷科學(xué)的學(xué)習(xí)方法，即從解剖學(xué)角度出發(fā)把握全篇。提示學(xué)生在學(xué)習(xí)中醫(yī)骨傷科學(xué)各個(gè)疾病時(shí)，注意理解和掌握每個(gè)解剖學(xué)部位不同層面的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是解剖學(xué)關(guān)系的薄弱之處。通過(guò)結(jié)合解剖學(xué)結(jié)構(gòu)來(lái)理解和記憶，常常能收到事半功倍的效果。

3 以病因病機(jī)、橈骨遠(yuǎn)端骨折的移位方向以及中醫(yī)特色療法為講授主線——重點(diǎn)突出，啟發(fā)為主

中醫(yī)骨傷學(xué)教材中“上肢骨折”章節(jié)包含12種疾病，每種疾病均有各自的主癥、病機(jī)、移位方式和治療方式等。除了要理解重點(diǎn)疾病病因病機(jī)外，還要掌握臨床癥狀和中醫(yī)特色療法，其中包括學(xué)生在以往學(xué)習(xí)中未曾涉及的知識(shí)，學(xué)生普遍反映這部分內(nèi)容枯燥、抽象。針對(duì)這種情況，在橈骨遠(yuǎn)端骨折的疾病病因病機(jī)、移位方向以及中醫(yī)特色療法講授中，要注意突出重點(diǎn)，即重點(diǎn)講授學(xué)生較少涉及或難以理解的內(nèi)容，對(duì)于學(xué)生比較熟悉或較易理解的知識(shí)，以啟發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主。以骨折損傷的具體情況為主線，進(jìn)行病因病機(jī)、移位方式、中醫(yī)特色整復(fù)和固定的教學(xué)。

橈骨遠(yuǎn)端骨折的病因病機(jī)、移位方式、中醫(yī)特色整復(fù)和固定中，病因病機(jī)比較容易理解，因此這部分內(nèi)容學(xué)生可在課下自學(xué)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中指出有“骨折的病因墮墜”“擊仆”“用力舉重”“五勞所傷”等。就本病而言，主要的病因有直接暴力和間接暴力兩個(gè)方面，其中以間接暴力為主。直接暴力多造成粉碎性骨折。間接暴力是指患者跌倒時(shí)由于軀干向下的重力與地面向上的反作用力交集于橈骨遠(yuǎn)端而發(fā)生骨折。從病機(jī)上來(lái)看，人體受外因作用或內(nèi)因影響而發(fā)生傷病，局部皮肉、筋骨組織的損害，均能導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血和津液功能失調(diào)，一系列癥狀隨之發(fā)生。正如《正體類(lèi)要》云：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。”指出局部與整體是相互作用、相互影響的，故只有從整體出發(fā)才能認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)和病理變化的因果關(guān)系。

本課比較難理解的內(nèi)容是骨折的移位方式，以及根據(jù)不同移位方式進(jìn)行的整復(fù)和固定方法。因此，課堂上應(yīng)重點(diǎn)介紹伸直型和屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折的移位方向及治療方式。

講授時(shí)，應(yīng)從移位方向入手，介紹相應(yīng)的整復(fù)和固定手法，兼顧疾病自身特點(diǎn)，啟發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。患者腕背伸位跌倒，手掌著地后，感覺(jué)腕部劇痛，不敢活動(dòng)，局部腫脹明顯，有時(shí)可見(jiàn)皮下淤血，手指處于半屈曲休息位，不敢握拳，需要健手托扶患手方能減輕疼痛。如近側(cè)斷端壓迫正中神經(jīng)，則有手指麻木等正中神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。其典型體征有“銀叉”狀畸形，骨折遠(yuǎn)端連同手部向背側(cè)移位，近端有凹陷；“槍刺狀”畸形，骨折遠(yuǎn)端連同手部向橈側(cè)移位，中指軸線與橈骨軸線不在同一平面上；直尺試驗(yàn)，正常時(shí)，將直尺放于腕尺側(cè)，尺骨莖突距直尺在1 cm以上，橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，尺骨莖突可與直尺接觸；尺骨莖突與橈骨莖突直線關(guān)系，橈骨遠(yuǎn)端骨折后，尺骨莖突與橈骨莖突幾乎在同一直線上，而正常情況下橈骨莖突比尺骨莖突向遠(yuǎn)側(cè)多出1．0～1．5 cm[1]。

不同移位方式?jīng)Q定了不同的整復(fù)和固定方法。伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折的整復(fù)方法：患者坐位，老年人則平臥為佳，肘部屈曲90°，前臂中立位。一助手把持上臂，術(shù)者兩拇指并列置于遠(yuǎn)端背側(cè)，其他四指置于其腕部，扣緊大小魚(yú)際肌，先順勢(shì)拔伸2～3 min，待重疊移位完全矯正后，將遠(yuǎn)端旋前，并利用牽引力，驟然猛抖，同時(shí)迅速尺偏掌屈，使之復(fù)位；若仍未完全復(fù)位，則由兩助手維持牽引，術(shù)者用兩拇指迫使骨折遠(yuǎn)段尺偏掌屈，即可達(dá)到解剖對(duì)位。伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折的固定方法：先在骨折遠(yuǎn)端橈背側(cè)和近端掌側(cè)分別放置一平墊，然后放上夾板，夾板近端達(dá)前臂中上1/3，橈、背側(cè)夾板遠(yuǎn)端應(yīng)超過(guò)腕關(guān)節(jié)，限制手腕的橈偏和背伸活動(dòng)。

屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折的整復(fù)方法：由兩助手拔伸牽引，術(shù)者可用兩手拇指由掌側(cè)將遠(yuǎn)段骨折片向背側(cè)推擠，同時(shí)用示、中、環(huán)三指將近端由背側(cè)向掌側(cè)擠壓，然后術(shù)者捏住骨折部，牽引手指的助手徐徐將腕關(guān)節(jié)背伸、尺偏，使屈肌腱緊張，防止復(fù)位的骨折片移位。屈曲型骨折的固定方法：在遠(yuǎn)端的掌側(cè)和近端的背側(cè)各放一平墊，橈、掌側(cè)夾板遠(yuǎn)端應(yīng)超過(guò)腕關(guān)節(jié)，限制橈偏和掌屈活動(dòng)。扎上3條布，最后將前臂懸掛胸前，保持固定4～5周，兒童固定3周左右[2]。

課堂上除了詳細(xì)講授移位方式和整復(fù)固定方法外，還可以通過(guò)課堂作業(yè)的方式讓學(xué)生加深理解，如設(shè)計(jì)一個(gè)病例，讓學(xué)生結(jié)合病例中患者的具體癥狀、體征進(jìn)行骨折分型，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考問(wèn)題能力，加深學(xué)生對(duì)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的記憶。

總之，以病因病機(jī)、移位方式和中醫(yī)特色治療為主線進(jìn)行教學(xué)，不僅能避免學(xué)生單純憑借記憶進(jìn)行學(xué)習(xí)，還能幫助學(xué)生掌握臨床治療思路，切實(shí)提高學(xué)生臨床思維能力。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療橈骨遠(yuǎn)端骨折——根據(jù)患者病情制定診療方案，因人施治

中醫(yī)在治療骨傷科疾病方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折，有一套有效并且簡(jiǎn)便的療法，小夾板外固定治療骨折獨(dú)具特色，夾板材料多種多樣，取材方便[3]。但對(duì)于不同類(lèi)型的橈骨遠(yuǎn)端骨折，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)因人施治。如對(duì)于無(wú)移位的骨折不需要整復(fù)，僅用掌、背兩側(cè)夾板固定2～3周即可，有移位的骨折則必須整復(fù)；對(duì)于伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折和屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折，可以采用整復(fù)的方式進(jìn)行治療，之后在維持牽引下進(jìn)行小夾板固定，固定期間可以進(jìn)行指骨間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及肩肘部活動(dòng)等功能鍛煉。僅僅進(jìn)行骨折復(fù)位的治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還應(yīng)結(jié)合中醫(yī)內(nèi)服湯藥治療調(diào)理。中醫(yī)內(nèi)治法是治療骨傷科疾病的重要方法之一。人體遭受創(chuàng)傷，經(jīng)脈受損，氣機(jī)失調(diào)，血不循經(jīng)，溢出脈外，離經(jīng)之血瘀滯于肌膚腠理，“不通則痛”，故需疏通氣血?！堆C論》《傷科補(bǔ)要》均認(rèn)為“損傷之癥”“專(zhuān)從血論”為骨傷科疾病辨證施治的基礎(chǔ)。一般按照三期辨證進(jìn)行治療：損傷早期（傷后兩周內(nèi)）宜采用“攻”法，治血與理氣兼顧；損傷中期（傷后2～6周）宜采用“和”法，注重和營(yíng)生新、續(xù)筋接骨；損傷后期（傷后6周）應(yīng)采用“補(bǔ)”“溫”法，以溫通經(jīng)絡(luò)為主。三期辨證以調(diào)和疏通氣血、生新續(xù)舊、強(qiáng)筋壯骨為主要目的，是中醫(yī)骨傷科學(xué)的精髓之一[2]。

在進(jìn)行中醫(yī)辨證治療的同時(shí)，必須進(jìn)行X線檢查，以明確診斷、了解骨折整復(fù)后的恢復(fù)情況。若中醫(yī)整復(fù)失敗或小夾板固定不能較好地維持，或出現(xiàn)嚴(yán)重粉碎性骨折移位、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面破壞，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。

課堂教學(xué)時(shí)，向?qū)W生說(shuō)明橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷和治療應(yīng)因人施治，用西醫(yī)的方式明確骨折情況，用中醫(yī)辨證論治調(diào)理全身情況，同時(shí)運(yùn)用小夾板和整復(fù)方式進(jìn)行治療，對(duì)于不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療優(yōu)于手法復(fù)位石膏外固定[4]。

5 教學(xué)方法的改進(jìn)——教師講授結(jié)合多媒體教學(xué)

由于中醫(yī)骨傷科學(xué)屬于操作性極強(qiáng)的課程，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式往往枯燥無(wú)味，學(xué)生不愿意聽(tīng)講，影響課堂教學(xué)效果，已不能滿足現(xiàn)代臨床教學(xué)的需要。在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中，促使學(xué)生將死記硬背的學(xué)習(xí)方式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樾蜗笊鷦?dòng)的理解、學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)和分析問(wèn)題的學(xué)習(xí)方式，與教師采用的教學(xué)手段和方法緊密相關(guān)。教師除了進(jìn)行具體知識(shí)的教授，還應(yīng)運(yùn)用多媒體教學(xué)，結(jié)合圖片、視頻和現(xiàn)場(chǎng)演示以及深入淺出的闡釋使學(xué)生更為深刻地理解。在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用多媒體課件，可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，使之更好地掌握骨傷科知識(shí)，提高教學(xué)效果。如針對(duì)骨折后腫脹、畸形、瘀斑，骨折復(fù)位手法及夾板外固定操作程序等，可利用圖片或視頻進(jìn)行詳細(xì)闡述，簡(jiǎn)短的視頻配合適當(dāng)?shù)闹v解就可使學(xué)生充分理解并掌握知識(shí)要點(diǎn)。又如在學(xué)習(xí)診斷依據(jù)時(shí)，可以根據(jù)X線、CT片等影像學(xué)資料對(duì)骨折進(jìn)行直觀闡釋?zhuān)箤W(xué)生更加全面地理解和掌握得。在學(xué)習(xí)整復(fù)手法時(shí)，應(yīng)用視頻向?qū)W生講授整復(fù)方法和注意事項(xiàng)。

Blackboard教學(xué)管理平臺(tái)（BB平臺(tái)）是由美國(guó)Blackboard公司開(kāi)發(fā)的一套專(zhuān)門(mén)用于加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、輔助課堂教學(xué)并提供互動(dòng)、交流和評(píng)價(jià)的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)[5]。教師可以將上課時(shí)應(yīng)用的課件、圖片、視頻上傳至BB平臺(tái)，學(xué)生可隨時(shí)預(yù)習(xí)及復(fù)習(xí)，以提高學(xué)習(xí)效率。在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中充分利用BB平臺(tái)，引導(dǎo)學(xué)生線上線下學(xué)習(xí)，可使教學(xué)質(zhì)量得到進(jìn)一步提高[6]。

6 結(jié)語(yǔ)

筆者在橈骨遠(yuǎn)端骨折課堂教學(xué)中，采用教師講授和多媒體教學(xué)相結(jié)合方法，使學(xué)生較快理解、掌握和應(yīng)用中醫(yī)骨傷科理論。在此過(guò)程中教師要有條理地進(jìn)行教學(xué)，注重授課的針對(duì)性，選擇適宜的教學(xué)方法，使學(xué)生充分理解和掌握中醫(yī)骨傷科學(xué)知識(shí)。

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