李抗抗，劉梅娟

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東廣州510515）

從肝硬化護(hù)理教學(xué)談臨床前瞻性主動(dòng)護(hù)理模式

李抗抗，劉梅娟

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東廣州510515）

通過(guò)在內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化教學(xué)中設(shè)計(jì)開放式思維教學(xué)教案，探討主動(dòng)護(hù)理模式在臨床中應(yīng)用的意義。要求教師不斷復(fù)習(xí)各種醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，并將其與臨床疾病相聯(lián)系，尋找內(nèi)在聯(lián)系，用簡(jiǎn)單的關(guān)鍵詞聯(lián)系疾病的發(fā)生過(guò)程和發(fā)病特點(diǎn)，使學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)易于記憶、掌握，形成開放式思維方式，提高學(xué)習(xí)、復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)的熱情，使其在今后的臨床護(hù)理中針對(duì)疾病特點(diǎn)，變被動(dòng)為主動(dòng)，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。

護(hù)理教學(xué)；肝硬化；主動(dòng)護(hù)理模式；開放式思維方式

在對(duì)病人進(jìn)行疾病護(hù)理時(shí)，如何從被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，到主動(dòng)觀察疾病變化、了解病人需求及治療效果，是護(hù)理教學(xué)的一項(xiàng)重要培訓(xùn)內(nèi)容[1，2]。主動(dòng)性和被動(dòng)性是護(hù)理人員工作的兩種服務(wù)意識(shí)。護(hù)理人員主動(dòng)性表現(xiàn)為對(duì)疾病病理生理知識(shí)的掌握，主動(dòng)與病人進(jìn)行疾病知識(shí)的溝通，指導(dǎo)病人配合治療護(hù)理；同時(shí)及時(shí)巡視病人，觀察病情變化，為醫(yī)生制定正確的診療決策提供幫助[3]。因此，護(hù)理員只有了解疾病知識(shí)才能有針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化服務(wù)。這種主動(dòng)服務(wù)意識(shí)是以病人為中心理念的體現(xiàn)，同時(shí)也會(huì)使病人對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生信任感和安全感，有利于病人康復(fù)[4]。本文以消化科常見(jiàn)疾病肝硬化為例，談?wù)勁R床護(hù)理教學(xué)中前瞻性主動(dòng)護(hù)理模式的體會(huì)。

1 主動(dòng)式護(hù)理模式需要改變傳統(tǒng)“灌輸式”教學(xué)方法

培養(yǎng)護(hù)理創(chuàng)新人才是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的戰(zhàn)略目標(biāo)，未來(lái)的護(hù)理人才需要擁有更高的綜合素質(zhì)，強(qiáng)調(diào)專門性、綜合性以及學(xué)科融合[5]。近年來(lái)，護(hù)理教學(xué)逐漸由“以教師為主體”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為中心”，通過(guò)課堂教學(xué)模式的創(chuàng)新研究和實(shí)踐，如以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法（PBL）、循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法（EBM）、以案例為中心學(xué)習(xí)教學(xué)法（CBL）等，一定程度上改變了傳統(tǒng)“灌輸式”教學(xué)方法，提高了學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力[3]。

2 主動(dòng)式護(hù)理模式需要開放式思維教學(xué)

護(hù)理是一門理論性及實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，涉及的疾病表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣。有針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行觀察護(hù)理，需要對(duì)疾病的病理生理過(guò)程有正確了解，對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程有正確判斷，這就要求教學(xué)中貫穿實(shí)用的理論知識(shí)、培養(yǎng)良好的臨床思維。內(nèi)科護(hù)理教學(xué)要求學(xué)生在學(xué)習(xí)、掌握各學(xué)科如解剖、生理、病理、免疫、診斷學(xué)等知識(shí)的基礎(chǔ)上，將所學(xué)知識(shí)用于特定疾病的理解。但由于學(xué)生基礎(chǔ)科目與臨床科目的學(xué)習(xí)時(shí)間間隔較長(zhǎng)，學(xué)習(xí)內(nèi)科護(hù)理學(xué)時(shí)學(xué)生對(duì)部分基礎(chǔ)內(nèi)容記憶已模糊，因此，如何引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生將所學(xué)知識(shí)與特定疾病的發(fā)病機(jī)制、診療和護(hù)理要點(diǎn)聯(lián)系起來(lái)，是非常重要的。

長(zhǎng)期以來(lái)，內(nèi)科護(hù)理學(xué)課堂教學(xué)沿用傳統(tǒng)“灌輸式”教學(xué)方法，獨(dú)立講解某種疾病的發(fā)病機(jī)制、病變特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診療方法和護(hù)理原則，忽略了臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的密切聯(lián)系，使學(xué)生很難根據(jù)疾病特點(diǎn)掌握特定疾病專業(yè)性護(hù)理要求。引導(dǎo)、啟發(fā)和指導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)知識(shí)聯(lián)系到某一特定疾病的觀察、護(hù)理要點(diǎn)，從而發(fā)揮臨床護(hù)理工作主動(dòng)性，這在護(hù)理教學(xué)中非常重要[4]。不僅能使晦澀、枯燥的內(nèi)科護(hù)理學(xué)知識(shí)變得易于理解，而且能調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，激發(fā)學(xué)生的臨床思維，收到預(yù)期的教學(xué)效果。

3 肝硬化教學(xué)中開放式思維教學(xué)教案設(shè)置

肝硬化是消化內(nèi)科常見(jiàn)疾病，是由多種病因引起的以肝組織彌漫性纖維組織增生、假小葉及再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、繼發(fā)感染、肝性腦病、肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。單純依靠“灌輸式”教學(xué)很難在課堂教學(xué)中使學(xué)生掌握這種復(fù)雜疾病的發(fā)病特點(diǎn)、診療方案和護(hù)理原則。為此我們嘗試采用PBL教學(xué)法，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的復(fù)習(xí)和理解，設(shè)計(jì)適合課堂教學(xué)、能夠引起學(xué)生思維互動(dòng)的教案，使其牢固掌握疾病護(hù)理重點(diǎn)。

（1）教師在教案中首先引入疾病的基本概念：肝硬化通俗地講是肝臟的變小、變硬。由概念引出兩個(gè)關(guān)鍵詞：①變?。虎谧冇玻赏ㄟ^(guò)B超、CT等影像學(xué)檢查，或腹腔鏡、剖腹探查進(jìn)行觀察證實(shí)）。由這兩個(gè)關(guān)鍵詞可引申出討論性問(wèn)題：為什么肝臟會(huì)變小、變硬？①致病因素：病毒、酒精、藥物、免疫、代謝等；②病理因素：正常肝細(xì)胞減少、纖維結(jié)締組織增生、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成等。同時(shí)，在護(hù)理工作中有針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行宣教，使其配合長(zhǎng)期治療，避免致病因素等。

（2）從“肝臟變小”關(guān)鍵詞引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)聯(lián)想及復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)并展開討論：正常肝細(xì)胞減少、假小葉形成，形態(tài)上表現(xiàn)為肝臟變小，其后果是導(dǎo)致肝細(xì)胞減少、貯備功能下降。由上述關(guān)鍵詞可引申出哪些臨床特點(diǎn)？護(hù)理上應(yīng)注意哪些重點(diǎn)？

肝細(xì)胞減少、貯備功能下降表現(xiàn)為：①白蛋白降低（發(fā)生腹水）；②凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（發(fā)生消化道出血）；③解毒功能障礙（出現(xiàn)肝昏迷）；④肝假小葉形成及反復(fù)結(jié)節(jié)再生（可誘發(fā)肝癌）。針對(duì)上述情況，護(hù)理腹水病人就要注意記錄24小時(shí)尿量、腹圍等，注意觀察皮膚、結(jié)膜有無(wú)出血點(diǎn)，當(dāng)病人出現(xiàn)語(yǔ)言或行為異常時(shí)考慮是否發(fā)生了肝性腦病等。由于白蛋白是血管內(nèi)吸引體液的海綿，因此輸注白蛋白時(shí)要保證有充足的碳水化合物等能量供給。同時(shí)要囑咐病人密切復(fù)診，注意肝癌的預(yù)防等。

（3）由“肝臟變硬”關(guān)鍵詞引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)聯(lián)想及復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)并展開討論：纖維組織增生替代正常肝細(xì)胞，形態(tài)上表現(xiàn)為肝臟變硬，纖維化發(fā)展是以匯管區(qū)纖維組織增生為突出表現(xiàn)。由上述關(guān)鍵詞可引申出哪些臨床護(hù)理要點(diǎn)？

匯管區(qū)纖維組織大量增生，由于其內(nèi)有膽管及血管穿行，因此可造成：①肝內(nèi)膽管閉塞（表現(xiàn)為結(jié)合膽紅素升高）；②肝內(nèi)血管閉塞（門脈回流受阻）。前者臨床表現(xiàn)為黃疸，后者表現(xiàn)為門脈高壓癥。因此，護(hù)理時(shí)要注意觀察皮膚、鞏膜黃疸變化，并視其為病情加重或好轉(zhuǎn)的指標(biāo)之一。由于門脈高壓會(huì)引起食管靜脈曲張大出血，因此要囑咐病人進(jìn)食以流質(zhì)或半流質(zhì)為主，避免食管靜脈破裂出血，一旦發(fā)現(xiàn)嘔血、便血，要嚴(yán)格按照上消化道大出血的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行救治。

上述實(shí)例中，由于抓住了疾病發(fā)病的病理生理關(guān)鍵點(diǎn)，使看起來(lái)復(fù)雜難辨的疾病在臨床護(hù)理中變得簡(jiǎn)單明了、重點(diǎn)突出。通過(guò)由基礎(chǔ)知識(shí)引申到臨床護(hù)理對(duì)疾病理解的開放式思維討論，肝硬化診療護(hù)理要點(diǎn)呼之欲出。該教學(xué)方法要求臨床護(hù)理教師必須摒除死板的教學(xué)思路，不斷復(fù)習(xí)各種醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，并將其與臨床疾病相聯(lián)系，尋找內(nèi)在聯(lián)系，用簡(jiǎn)單的關(guān)鍵詞聯(lián)系疾病發(fā)生過(guò)程和發(fā)病特點(diǎn)，使學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)易于記憶、掌握，形成開放式思維方式。這種教學(xué)既結(jié)合了傳統(tǒng)教學(xué)模式，鞏固了基礎(chǔ)知識(shí)，又結(jié)合了PBL教學(xué)理念和建構(gòu)主義教學(xué)模式，為學(xué)生提供主動(dòng)思考、討論和分析病例的開放式學(xué)習(xí)平臺(tái)，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)用到臨床護(hù)理，從而提高學(xué)生復(fù)習(xí)、鞏固基礎(chǔ)知識(shí)的熱情。教學(xué)中可以采用課堂提問(wèn)、小組討論方式，復(fù)習(xí)和總結(jié)疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，分析該疾病可能會(huì)引發(fā)的臨床表現(xiàn)，總結(jié)其護(hù)理要點(diǎn)，便于學(xué)生在今后的臨床護(hù)理工作中針對(duì)疾病特點(diǎn)，變被動(dòng)為主動(dòng)，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。

[1]韓金鳳，王玚，李書梅，等.我國(guó)護(hù)理教學(xué)評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)[J].護(hù)理研究，2013，27（6）：1547-1548.

[2]俞群亞，王蓓.目標(biāo)教學(xué)法在護(hù)理教學(xué)查房中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（8）：717-718.

[3]張淑萍，王曉杰，段紅梅.護(hù)理教學(xué)設(shè)計(jì)的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2011，25（1）：96-97.

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