張銀萍

（西安交通大學醫(yī)學部護理系，陜西 西安710061）

社區(qū)護理管理

4 社區(qū)護理檔案的建立、保管及更新

社區(qū)護理檔案是指在社區(qū)護理專業(yè)范圍內產生，有比較穩(wěn)定的文件名稱、格式和形成規(guī)律，有自身管理辦法和整理方法的各種社區(qū)護理資料及文件的總稱。社區(qū)護理檔案管理是社區(qū)護理管理的重要內容。作為社區(qū)護理重要的信息資源，社區(qū)護理檔案的形成及其所承載的數(shù)據(jù)、信息內容具有原始性、憑證性和參考性的特點，并能定向積累，對于促進社區(qū)護理服務質量的提高，加速社區(qū)護理現(xiàn)代化的發(fā)展有著重要的意義。

4.1 社區(qū)護理檔案的類別 根據(jù)社區(qū)規(guī)模及工作需要，社區(qū)護理檔案包括個人健康檔案、家庭健康檔案、社區(qū)健康檔案。個人健康檔案包括以問題為中心的個人健康狀況及以預防為導向的周期性健康檢查記錄。家庭健康檔案是完整反映各家庭及其成員健康狀況的資料文件。社區(qū)健康檔案是以社區(qū)為范圍制定的，是調整社區(qū)衛(wèi)生服務規(guī)劃、計劃及方案的主要依據(jù)。包括影響居民健康的社區(qū)衛(wèi)生服務資源、衛(wèi)生服務狀況、居民健康狀況等主要因素。

在社區(qū)健康檔案中，社區(qū)基本資料主要描述社區(qū)所處的地理及環(huán)境特征、影響居民健康的危險因素、影響居民患病種類及疾病的發(fā)生、發(fā)展因素及影響衛(wèi)生服務的方式、為居民提供健康照顧的資料，描述影響居民健康的經濟資源、社區(qū)組織狀況、社區(qū)可動員用于健康服務的各種資源等；社區(qū)衛(wèi)生服務資源檔案記錄衛(wèi)生服務機構及每個機構的服務范圍、優(yōu)勢項目、詳細地址等，以充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源，為轉診、咨詢等提供協(xié)調性服務；反映社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)量、機構；社區(qū)衛(wèi)生服務情況統(tǒng)計門診、轉診、住院等人次、問題種類及構成等；居民健康資料包括人口數(shù)量，年齡、性別構成，人口文化及職業(yè)構成，家庭構成，出生率、死亡率、人口自然增長率等人口學資料；以及社區(qū)疾病譜、病人的年齡、性別、職業(yè)分布等資料；年齡、性別、職業(yè)死亡水平，社區(qū)死亡譜等死亡資料。

4.2 社區(qū)護理檔案的建立 通過對社區(qū)護理文件進行整理鑒別、分類和歸類等建立社區(qū)護理檔案。此過程要求確定社區(qū)護理文件歸檔的范圍，即確定哪些文件應該歸檔。正確的護理文件歸檔范圍是保證檔案完整的關鍵。確定歸檔范圍的標準是社區(qū)護理文件是否具有保存和繼續(xù)使用的價值。這種價值包括在當前或一定時期內的依據(jù)和參考作用，也包括長遠的歷史價值。就該意義而言，凡是具有現(xiàn)實和長遠參考價值的社區(qū)護理文件，都應列入歸檔范圍。在確定歸檔范圍的基礎上，應清楚文件的歸檔時間。歸檔時間應根據(jù)文件的形成規(guī)律和特點來做具體規(guī)定。歸檔時間過晚，文件長期滯留在各部門或者人員手中，容易缺損或泄密，也會給文件的形成部門或人員造成負擔，還會增加檔案部門接收時的困難。歸檔時間過早，則會影響到文件利用部門對文件的使用，也會影響文件歸檔部門正常業(yè)務工作的開展。歸檔的份數(shù)原則上一般一份，但重要、使用頻繁、需要匯總上報的或移交專業(yè)檔案館的、原件不允許外借的，則應酌情多歸檔。

對社區(qū)護理歸檔文件的鑒別涉及對歸檔文件完整性、準確性、屬性、保存價值及保密等級的鑒別。歸檔的社區(qū)護理文件應經過系統(tǒng)整理，組成案卷。案卷是一組具有有機聯(lián)系、數(shù)量適度、價值和密級基本相同的護理文件的集合體。在對社區(qū)護理文件進行案卷組織時，可依據(jù)不同方法加以組合。如按照時間、責任者、或者護理專業(yè)問題等加以組織。之后可以對其進行案卷編目。社區(qū)護理案卷編目是在社區(qū)護理文件歸檔前進行的，案卷編目是以案卷為對象，通過一定的形式固定案卷系統(tǒng)整理的成果，揭示案卷內護理文件內容與成分的工作。案卷編目的內容包括編頁號，填寫案卷內護理文件的目錄，填寫備考表，填制案卷封面和脊背標簽等。在對社區(qū)護理文件編目時應注意編目能正確地反映案卷系統(tǒng)整理成果，解釋案卷內文件的內容與成分，便于迅速、準確查找；能固定案卷內文件的排列順序和位置，為日后社區(qū)護理檔案管理提供基礎，確保檔案的完整與安全；使用語言、符號要標準化、文字簡明、書寫工整、字跡清楚。

案卷編碼常用的方法有編頁號、填寫案卷內文件目錄、填寫備考表、編制案卷封面等。編頁號是在案卷內文件排列順序確定以后，統(tǒng)一采用阿拉伯數(shù)字開始依次標注，其目的是為了固定案卷內文件的排列順序，便于確定案卷內文件的數(shù)量，便于保護和查找使用。案卷文件目錄，是案卷內每一份文字文件或每一張圖樣文件的明細表，通常放在案卷內文件首頁之前，對于管理和使用案卷具有重要作用。成套圖樣文件或文字文件，一般在編制時就有圖樣目錄或文件目錄，在編目時應盡量利用原有的目錄。

備考表是用來記載和說明歸檔前和歸檔后案卷內文件基本情況和變化情況的一種工具，對于案卷的保管、使用、鑒定和統(tǒng)計都有一定的作用。備考表一般置于案卷內文件尾頁之后，主要內容包括兩部分：一部分是組織案卷時，案卷內文件基本情況的有關記載和說明，如圖樣文件、文字文件、照片材料等數(shù)量的記載，以及歸檔單位或案卷組織者對案件內文件完整、準確性的說明。這部分內容由整理人員填寫。另一部分是文件歸檔后，在檔案日常管理工作過程中，對有關該案件變化情況的記載和說明，如缺損、修改、補充、移出或銷毀等需要說明的情況，這部分內容由科技檔案部門填寫。

編制案卷封面對案件的查找和利用起到了檢索入口的作用，同時又對案件內的文件起到了外殼保護的作用。封面編制的質量和水平，將直接影響到對科技檔案著錄和檢索工具的編制，關系到檔案的保管和開發(fā)利用。案卷封面可采用外封面和內封面兩種形式。外封面印制在案卷的正表面，內封面排列在案卷內目錄之前。但這兩種不同形式的封面，其內容項目一致，都主要由三部分組成：案卷題名，案卷管理性內容項目，檔案號。案卷題名又稱案卷標題，是案卷內護理文件的綜合名稱，用來概括地反映案卷的內容與形式特征，也是日后管理護理檔案的依據(jù)。因此案卷提名時，案卷封面的核心內容應置于封面的中心部位。在結構上，案卷題名一般由三個部分組成，即項目名稱，案卷內文件的內容特征，文件的名稱特征。擬制案卷題名，要注意做到文字簡練、表達準確，但也要注意完整性，能夠恰當?shù)亟沂景妇韮任募膬热莺统煞?。案卷管理性內容項目包括編制單位（責任者），編制日期，保管期限，密級等。這些項目，填寫在案卷封面的下半部。檔號項部分填寫本案卷的分類號，案卷排列順序號，以及所屬檔案館號等。案卷脊背標簽是管理和使用案卷的必備工具，其項目有案卷題名和檔案號。

4.3 社區(qū)護理檔案的保管及更新 社區(qū)護理檔案的保管是一項經常性業(yè)務工作，是在檔案的日常管理中，創(chuàng)造適合檔案保管的條件與環(huán)境，妥善保護檔案，建立和維護良好的檔案庫藏秩序。社區(qū)護理檔案的保管過程中應注意保管的內容、要求和方法。

社區(qū)護理檔案保管的內容包括四個方面，即日常性的保管與保護工作，主要指溫濕度的觀察監(jiān)測、庫房清潔、庫房的安全保衛(wèi)和檔案的入庫上架等；預防性的保管與保護工作，主要是圍繞檔案的防火、防潮、防高溫、防蟲、防光、防污染、防盜等采取的維護措施；搶救性的保管與保護工作，主要指對破損或載體變質的檔案進行的修補、復制等；條件性的保管與保護工作，主要指庫房的規(guī)劃建設與使用、科技檔案裝具的挑選及設備的購置與維護等。

社區(qū)護理檔案保管的要求包括策略性要求、科學性要求和技術性要求三個方面。即要求檔案的保管和維護“以防為主，防治結合”的方針策略，隨時發(fā)現(xiàn)各種不利的因素，加強和改進各項防范性的措施，能認真分析檔案損毀的原因，掌握檔案損毀的規(guī)律，采用先進技術，保管檔案。

社區(qū)護理檔案的庫房布局應考慮兩個方面的因素，一是適應科技檔案工作時間情況的需要；二是方便檔案工作者履行職責。庫房區(qū)域應盡可能集中，同類檔案應盡量安排在一個庫房或幾個相鄰的房間中，辦公室、閱覽室應靠近門口及樓梯間，利用頻率較高的檔案應存在靠近辦公室的房間內。檔案框架排列應遵守以下要求：各種不同形狀、不同質地、不同規(guī)格的框架應分類集中使用；框架的兩端應與墻壁保持一定的距離，排列方向應與窗戶垂直，以防陽光的直接照射；框架之間的通道寬度要合理、實用，一般在1m左右，同時通道的安排應呈循環(huán)迂回式形式，以減輕檔案工作者在調卷或巡查時的負擔；各層框架的門板或抽屜外，應用標簽注明該柜架所存放檔案的類別、范圍和檔號，以便調卷和歸位。

隨著計算機技術的發(fā)展，電子檔案也受到了越來越多的關注。檔案載體也由紙質逐漸發(fā)展為全面錄入的數(shù)字化電子文件。電子檔案是指人們在社會活動中形成的，以計算機盤片、磁盤和光盤等化學磁性材料為載體的文字材料，包括電子文書、電子信件、電子報表、電子圖紙等。虛擬檔案的特征是：在網(wǎng)絡環(huán)境下進行軟件操作，以文檔數(shù)據(jù)庫的形式獨立存在，從文件生成開始進入計算機系統(tǒng)被自動封裝，文件封裝數(shù)據(jù)在人機對話過程中產生。封裝軟件是由檔案專家與計算機專家聯(lián)手設計，軟件運行過程可以是計算機輔助式的，即由文檔工作人員可以隨時干預、修正、監(jiān)控自動封裝工作過程。電子文件的保存條件和環(huán)境要求與紙質檔案不同，對保存場地的面積要求不高，而對環(huán)境的溫濕度、防磁性等條件要求較高。不適宜的溫濕度會大大縮短其壽命。如光盤的保存溫度以20℃，相對濕度為45%為好?；覊m和有害氣體會影響光盤信息的讀寫效果，并加速光盤老化。光盤存放時，應確保不被擠壓；為了保證光盤上的檔案信息不被丟失，應每隔10年左右復制一次。

另外，紙質原件的基本條件包括特定的內容、載體、字跡材料、體例、格式以及有法定效力的簽署、印章等。電子文檔的內容與形式是相對獨立的，不僅內容易于變化，而且失去了固定的形式。與紙質文件原件的區(qū)別主要在于，電子文檔僅以文件內容的原始性為唯一標準。另外，只要其來源出處可靠，即可認為其信息內容是原始和真實的。

社區(qū)護理電子檔案可以通過錄入存儲載體、采用數(shù)據(jù)壓縮工具壓縮歸檔、網(wǎng)絡備份歸檔等方法實現(xiàn)。錄入存儲載體的過程一般是歸檔人員對經過整理、確定保管期限等檔案屬性后，錄入在存儲載體上，脫機后存放在另外地點；壓縮歸檔是對電子計算機網(wǎng)絡上應歸檔的電子文檔，經過一段時間積累進行壓縮操作，錄入到存儲載體上；網(wǎng)絡備份歸檔則是在電子計算機網(wǎng)絡環(huán)境下，將歸檔的電子文檔在網(wǎng)上進行一次備份操作，將歸檔的電子文檔錄入到存儲載體上。

在社區(qū)護理電子檔案歸檔保管過程中，也要首先確定其歸檔范圍。確定電子文檔的歸檔范圍應遵守以下原則：按現(xiàn)行文件的有關歸檔范圍執(zhí)行；要考慮電子文檔的特殊性，根據(jù)電子文檔的形成規(guī)律，盡可能具體列出階段的、系統(tǒng)的、權威的電子文檔組合，保證電子文檔的原始性與真實性；電子計算機的軟硬件環(huán)境，表達電子文檔內容的基本格式及有關原始數(shù)據(jù)等也必須列入歸檔范圍。對歸檔電子文檔的要求，主要是原始、真實、完整，達到檔案的功能價值。要遵守歸檔各階段的規(guī)定、標準，如收集、整理、鑒定等環(huán)節(jié)的規(guī)定、標準。其次，準確說明它的軟硬件環(huán)境。歸檔電子文檔的格式應確定統(tǒng)一的標準，以實現(xiàn)良好的轉換狀態(tài)。

護理管理是對護理實踐內外環(huán)境中的各種條件進行充分分析，通過計劃、組織、領導、控制等職能，充分利用人、財、物、信息等資源，幫助護理工作者有效實現(xiàn)護理既定目標及履行責任的活動。正確認識護理管理在社區(qū)護理實踐中的重要作用，掌握社區(qū)護理管理相關知識和方法，對有效實施社區(qū)護理實踐管理，促進社區(qū)護理服務質量的提高具有十分重要的意義。

（待續(xù)）