卻嵐 朱麗華 沈瓊蓮 孫敏

（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江 杭州311100）

心臟康復(fù)（Cardiac rehabilitation，CR）是指利用綜合性措施對心血管疾病患者進行的長期干預(yù)活動，以期改善患者的生理、心理狀態(tài)，減少再次發(fā)作和猝死的風(fēng)險［1］。研究［2］顯示，按醫(yī)囑堅持心臟康復(fù)可以提高患者的生存質(zhì)量，降低再入院率。然而，心血管疾病患者的心臟康復(fù)依從性較差，報道僅為6%～44%［3］，其中，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者的依從性最低，嚴(yán)重影響到了患者身心狀況的恢復(fù)和重返社會的需求。因此，提高患者心臟康復(fù)活動的參與率和依從性，對患者疾病的轉(zhuǎn)歸具有重要意義。延續(xù)性護理是在患者出院后，護士通過通訊或直接探訪的形式，與患者及其照顧者之間進行的以促進康復(fù)為目的的護理服務(wù)。我科室的質(zhì)量控制小組針對介入治療患者心臟康復(fù)依從性較低的現(xiàn)象，進行了一系列延續(xù)性質(zhì)量控制活動，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年2－7月在我科室行心血管介入治療的患者135例。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為實驗組和對照組，實驗組70例，其中男49例，女21例，年齡19～75歲，心功能分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別為46、19、5例；對照組65例，其中男48例，女17例，年齡18～72歲，心功能分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別為44、15、6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在我科室行冠狀動脈造影術(shù)、PTCA加支架術(shù)、二尖瓣球囊擴張術(shù)、射頻消融術(shù)、起搏器植入術(shù)、先天性心臟病介入治療、冠狀動脈腔內(nèi)溶栓術(shù)等介入治療術(shù)患者。（2）年齡18～75歲。（3）認知和溝通能力正常。（4）患者及家屬同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心功能Ⅳ級。（2）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或肢體運動障礙等。（3）精神異常。兩組患者的性別、年齡、居住情況、文化程度、心功能分級、治療方式等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分析原因 科室質(zhì)量控制小組對已出院患者和再次入院的患者進行調(diào)查和半結(jié)構(gòu)式訪談，分析心臟康復(fù)參與率和依從性低的主要原因，并繪制魚骨圖，存在的主要問題是：“介入治療患者心臟康復(fù)依從性較低”，大魚骨是產(chǎn)生該現(xiàn)象的主要因素，包括生理、心理何社會因素等，小魚骨是該層次的中小要因。見圖1。

1.2.2 制訂并實施質(zhì)量控制措施 質(zhì)控小組根據(jù)分析出的結(jié)果，使用頭腦風(fēng)暴法進行討論，針對設(shè)想的解決方案進行可行性分析，最終確定出以下干預(yù)措施。

1.2.2.1 編制《邁向健康之路——心臟康復(fù)手冊》，手冊包括6個部分：（1）心臟康復(fù)簡介。（2）各種康復(fù)期的運動處方。（3）可能的危險因素及其糾正方法。（4）主要心血管疾病知識和介入治療注意事項。（5）克服不良情緒，需求親屬支持。（6）聯(lián)系我們。手冊列舉了各種心臟康復(fù)方法，并針對不同的病情羅列不同的處方可供患者選擇，比如在運動處方章節(jié)中，對于恢復(fù)期的患者，可以采取主項耐力運動加輔助性放松性項目的方式進行運動，患者可以根據(jù)自身的情況選擇運動方式，如每天走跑交替20min的運動強度和運動量相當(dāng)于慢速上下3層樓梯3次；打一套太極拳和做20min低強度的家務(wù)勞動的活動量類似。

1.2.2.2 患者出院時進行個體化的評估和指導(dǎo)根據(jù)魚骨圖顯示，患者的年齡、性別、病情、合并其他疾病、經(jīng)濟狀況、心理狀況、社會支持、對疾病的認識等均可以影響到心臟康復(fù)的依從性。因此，在患者出院時，質(zhì)控小組成員對其進行全面的評估，預(yù)測其在出院后可能導(dǎo)致不能堅持進行心臟康復(fù)的危險因素，從而進行提早預(yù)防；對患者的情緒狀況進行評估，糾正錯誤認知，鼓勵建立良好的心態(tài)，積極應(yīng)對疾病。并根據(jù)評估結(jié)果，結(jié)合心臟康復(fù)手冊，劃出患者和家屬需要注意的重點，幫助其在手冊中選擇合適的運動方案。

1.2.2.3 記錄“心臟康復(fù)日記” 要求每位患者出院后，將每天的運動種類、運動強度、運動時間和次數(shù)、運動過程中有無不適感記錄下來，如有條件的患者建議其記錄安靜時的心率和運動后心率；并對當(dāng)天運動的困難程度進行評價，如果發(fā)現(xiàn)連續(xù)3d患者的評價均為“非常容易”或“較容易”，則建議適當(dāng)增加運動強度。

1.2.2.4 定期隨訪 質(zhì)控小組成員定時對患者進行電話隨訪，詢問患者是否按要求堅持運動，對照患者出院時的評估記錄，詢問不良的生活方式是否在慢慢地改善；對患者和家屬在康復(fù)過程中的疑問進行解答，分析該患者不能堅持的原因，給出建議；詢問患者的心理狀況和社會支持情況，發(fā)現(xiàn)問題及時進行質(zhì)控小組會議，商討解決辦法。隨訪頻率：出院后0～3個月每2周一次，3個月之后每月一次。對于依從性很差的患者加強隨訪頻率。

1.2.2.5 取得主管醫(yī)生的參與和協(xié)助 根據(jù)魚骨圖顯示，缺少醫(yī)生的支持和督促也是患者不能堅持心臟康復(fù)的原因之一。因此，對隨訪時了解到的患者的用藥、鍛煉、心理等各方面的問題，應(yīng)及時與主管醫(yī)師進行溝通，商定解決方案，根據(jù)醫(yī)生意見制訂新的健康指導(dǎo)方案。

1.2.2.6 跟進報告 對于有有困難、依從性低的患者，隨訪者將患者的情況在質(zhì)控小組會議中進行介紹，小組進行討論，并結(jié)合醫(yī)生的意見和建議，制訂出一份跟進報告，于3d，內(nèi)反饋給患者和家屬，跟進報告內(nèi)容包括制訂出新的運動處方、目前生活方式中的危險因素、排解不良情緒的方法等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心臟康復(fù)依從性情況 測定患者出院后3個月的心臟康復(fù)依從性情況，依從性的評定分為3級：（1）依從性良好，患者能夠主動完成每日的鍛煉量，注意改善生活中的不良習(xí)慣。（2）依從性一般，每日鍛煉不能主動完成，需要護士或家屬督促才進行，或鍛煉量不夠，鍛煉不規(guī)律，或出現(xiàn)明知某種生活方式對康復(fù)不利卻不設(shè)法改變的現(xiàn)象。（3）依從性差，患者不能堅持鍛煉，每周不能按要求完成規(guī)定鍛煉動作的天數(shù)≥3d，并且不注意改善生活中的不良習(xí)慣。

1.3.2 健康結(jié)局 整理分析患者出院后6個月內(nèi)的計劃外再次就診（包括除計劃復(fù)查之外的門急診、住院）次數(shù)，死亡事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)描述和分析，資料采用卡方檢驗或非參數(shù)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者出院后3個月心臟康復(fù)依從性情況 將兩組患者出院后3個月的心臟康復(fù)依從性情況的隨訪結(jié)果進行比較，結(jié)果顯示，兩組患者的依從性評價等級分布不同（P＜0.05），即可認為，出院后3個月，實驗組患者的心臟康復(fù)依從性優(yōu)于對照組患者。見表1。

表1 患者出院后3個月心臟康復(fù)依從性情況 例（%）

2.2 患者出院后6個月的健康結(jié)局 對患者出院6個月時的健康結(jié)局進行總結(jié)和分析，結(jié)果顯示：兩組患者再次就診的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而死亡情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即可認為，實驗組患者的再次就診發(fā)生率低于對照組患者。見表2。

表2 患者出院后6個月的健康結(jié)局 例（%）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，介入治療心血管患者心臟康復(fù)依從性較低，與國內(nèi)外許多研究結(jié)果一致［4－5］。Alm－Roijer等［6］將其主要原因歸結(jié)為：冠脈手術(shù)后患者住院時間縮短，減少了院內(nèi)康復(fù)的機會，患者和醫(yī)務(wù)人員認為介入手術(shù)對心臟的損傷較小，因此對心臟康復(fù)的重要性認識不足。本研究中通過對患者進行半結(jié)構(gòu)式訪談，畫出魚骨圖后認為，除了認識不足，患者缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)流程和依據(jù)、缺乏醫(yī)護人員的監(jiān)督也是依從性低的原因。因此，質(zhì)控小組設(shè)計心臟康復(fù)手冊，對出院后的各個時期的康復(fù)目標(biāo)、方法進行了詳細的說明，并且在隨訪中進行解釋，不僅可以定期監(jiān)督患者的康復(fù)鍛煉情況，也為患者開放了獲取健康知識的有效通道。

在以往的出院指導(dǎo)和隨訪中，患者無法取得規(guī)范的，個體化的康復(fù)指導(dǎo)，僅僅是通過出院宣教來獲取康復(fù)知識，而本研究中通過個體化的出院評估，確定每位患者在心臟康復(fù)中的薄弱環(huán)節(jié)和健康危險因素，做到有的放矢，進行提前預(yù)防；并根據(jù)評估結(jié)果，結(jié)合心臟康復(fù)手冊，劃出患者和家屬需要注意的重點，幫助其在手冊中選擇合適的運動方案，規(guī)范了康復(fù)流程，使患者心中有數(shù)，增強其堅持鍛煉、戰(zhàn)勝疾病的自我效能感。在出院后的電話隨訪中，護士對每位患者的康復(fù)情況作一個全面的了解，對于患者遇到的問題，及時與主管醫(yī)師進行溝通，小組商定解決方案，做出跟進報告反饋給患者，做到對每位患者不遺漏任何可能的問題，這種關(guān)注個體差異、因人而異的隨訪模式取得了顯著效果。有學(xué)者將其運用在高血壓的延續(xù)護理中，也取得了良好效果［7－8］，與本研究結(jié)果一致。

延續(xù)性護理可以保證患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)之后所接受的健康服務(wù)具有連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，預(yù)防和減少高?；颊叩膼夯?，盡可能的提高患者的健康狀況［9］。本研究中，在患者回歸家庭和社區(qū)之后，質(zhì)控小組利用通訊工具與患者和家屬繼續(xù)保持聯(lián)系，進行健康教育、康復(fù)監(jiān)督和指導(dǎo)，確保了患者心臟康復(fù)的依從性。有研究顯示，患者在出院后的第1個月，通常會出現(xiàn)一些生理、心理問題及健康知識來源不足的問題［10］。因此，質(zhì)控小組在患者出院后的前3個月進行了比較頻繁的隨訪，3個月之后隨訪頻率逐漸降低，大多數(shù)小組成員表示，在隨訪過程中能感受到患者在初出院時的緊張不安到堅持鍛煉之后的信心，這種延續(xù)性的護理方式不僅有利于實時監(jiān)測患者的康復(fù)情況和護理進展，也為患者病情變化的診斷與救治贏得了時機

［1］Hendrix C，Tepfer S，F(xiàn)orest S，et al.Transitional Care Partners：a hospital－to－h(huán)ome support for older adults and their caregivers［J］.J Am Assoc Nurse Pract，2013，25（8）：407－414.

［2］Nagayama M，Itoh H，Maeda T.［Cardiac rehabilitation for patients with acute myocardial infarction］［J］.Nihon Rinsho，2011，69（Suppl 9）：203－209.

［3］Evans JA，Bethell HJ，Turner SC.NSF for CHD：3years of 12－month follow－up audit after cardiac rehabilitation［J］.J Public Health（Oxf），2006，28（1）：35－38.

［4］Beauchamp A，Worcester M，Ng A，et al.Attendance at cardiac rehabilitation is associated with lower all－cause mortality after 14years of follow－up［J］.Heart，2013，99（9）：620－625.

［5］Worcester MU，Murphy BM，Mee VK，et al.Cardiac rehabilitation programmes：predictors of non－attendance and drop－out［J］.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2004，11（4）：328－335.

［6］Alm－Roijer C，Stagmo M，Uden G，et al.Better knowledge improves adherence to lifestyle changes and medication in patients with coronary heart disease［J］.Eur J Cardiovasc Nurs，2004，3（4）：321－330.

［7］吉云蘭，崔秋霞，單君，等.個體化延續(xù)護理對改善高血壓患者生存質(zhì)量的效果［J］.護士進修雜志，2012，27（15）：1401－1403.

［8］盧運紅，王慧敏，曾海金，等.個體化運動對老年高血壓患者的降壓效果分析［J］.護士進修雜志，2011，26（13）：1157－1159.

［9］Saultz JW，Albedaiwi W.Interpersonal continuity of care and patient satisfaction：a critical review［J］.Am Fam Med，2004，2（5）：445－451.

［10］顧青，楊小芳，周亞峰.電話隨訪對冠心病支架植入術(shù)后患者再次住院和生活質(zhì)量的影響［J］.護士進修雜志，2008，23（1）：12－14.