王書佳 王立平

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150001）

甲狀腺腺瘤屬于女性高發(fā)的良性甲狀腺腫瘤，發(fā)病趨勢(shì)逐漸傾向于年輕化［1］。手術(shù)切除仍為首選和根治手段，但是隨著對(duì)手術(shù)效果要求的提升和對(duì)美觀的追求，由此導(dǎo)致微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，而且被高度認(rèn)可，腔鏡下甲狀腺腺瘤切除術(shù)被引入臨床。即便如此，患者對(duì)新型手術(shù)方式的認(rèn)知度較差，直接影響手術(shù)預(yù)后。圍手術(shù)期貫穿合理護(hù)理模式發(fā)揮舉足輕重的作用。路徑式護(hù)理方法屬于臨床護(hù)理路徑（Nursing clinical pathway，CPN）的一部分，具有綜合性和針對(duì)性較強(qiáng)的特點(diǎn)［2］，可細(xì)化到每日工作標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)合理方案制訂合理表格，可使護(hù)理工作直觀化，有利于工作的動(dòng)態(tài)跟進(jìn)和應(yīng)急變通，覆蓋范圍全面，故被視為重要環(huán)節(jié)和任務(wù)?？商嵘颊邔?duì)腔鏡下甲狀腺腺瘤切除術(shù)的認(rèn)知和耐受程度，本文將其應(yīng)用效果深入研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月－2014年2月就診的240例甲狀腺腺瘤患者，其中編號(hào)為奇數(shù)者和偶數(shù)者分別視為觀察組和對(duì)照組，均經(jīng)病理診斷為腺瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合甲狀腺腺瘤的診斷，經(jīng)病理檢查確診，且腫瘤直徑在5cm以內(nèi)。（2）除甲狀腺外其他器官功能正常。（3）取得書面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）除腺瘤之外的其他甲狀腺腫瘤以及腫瘤過大者（＞5cm）。（2）甲狀腺功能亢進(jìn)或降低、炎癥等病變以及頸部感染者。（3）伴有高血壓、心血管疾病、糖尿病、凝血障礙等手術(shù)禁忌癥患者。觀察組年齡25～55歲，平均（43.6±2.4）歲，男53例，女67例，就診前病程6月至2年，平均（12.5±2.3）月。對(duì)照組年齡26～57歲，平均（45.6±2.7）歲，男54例，女66例，病程4月至2年，平均（13.3±2.3）月。兩組患者年齡、病程等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理

1.2.1 對(duì)照組 予入院當(dāng)日對(duì)患者進(jìn)行基本狀況評(píng)估，測(cè)定并記錄患者一般體征，按照甲狀腺手術(shù)護(hù)理程序完成護(hù)理工作。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組成路徑式護(hù)理團(tuán)體，強(qiáng)化路徑式護(hù)理理念宣傳 首先從甲狀腺腺瘤手術(shù)患者基本情況出發(fā)，組織固定護(hù)理團(tuán)體。以會(huì)議商討為形式，以他院路徑式護(hù)理途徑以及相關(guān)文獻(xiàn)資料為參考，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，各抒己見，綜合制訂具體化護(hù)理路徑和方案，并以此繪制為表格，縱軸為時(shí)間點(diǎn)，橫軸為入院指導(dǎo)、飲食、認(rèn)知、體位等方面指導(dǎo)和護(hù)理以及出院指導(dǎo)。見表1。將護(hù)理工作內(nèi)容直觀化，確保工作方向有的放矢。以此為依據(jù)，定期組織培養(yǎng)和學(xué)習(xí)，將路徑式護(hù)理理念傳達(dá)至每位護(hù)理工作者中，掌握路徑式護(hù)理概念和主旨，提高相關(guān)護(hù)理意識(shí)，掌握路徑式護(hù)理技術(shù)。

表1 腔鏡下甲狀腺腺瘤切除術(shù)路徑式護(hù)理制訂表

1.2.2.2 路徑式護(hù)理實(shí)施 （1）通過入院綜合評(píng)估確定是否將患者歸入路徑式護(hù)理模式，并根據(jù)個(gè)體差異情況，適當(dāng)更改或者增加護(hù)理內(nèi)容，將著重護(hù)理事項(xiàng)于制訂表中標(biāo)注。（2）每日向患者告知具體護(hù)理方向以及意義，做好宣傳工作，提升患者配合程度，及時(shí)將執(zhí)行情況和變異情況進(jìn)行記錄和標(biāo)示，并評(píng)估護(hù)理結(jié)果。（3）組長(zhǎng)定期進(jìn)行護(hù)理工作的跟進(jìn)和評(píng)估，做好監(jiān)督工作，使執(zhí)行表內(nèi)容充分落實(shí)。

1.3 路徑式護(hù)理結(jié)果評(píng)定［3］

1.3.1 以術(shù)前2h、手術(shù)時(shí)、手術(shù)后1d、術(shù)后3d為各時(shí)間點(diǎn)，記為T0、T1、T2、T3，分別記錄患者心理情況（采用SCL－90量表評(píng)估：焦慮——本項(xiàng)得分在0～40分，＞20分表明易焦慮，＜10分表明不易焦慮；恐懼——本項(xiàng)得分在0～28分，＞14分表明恐怖癥狀較為明顯，＜7分表明恐怖癥狀不明顯；抑郁——本項(xiàng)得分在0～52分，＞26分表明個(gè)體的抑郁程度較強(qiáng)，＜13分表明個(gè)體抑郁程度較弱，將三者評(píng)分相加，記為患者心理情況評(píng)分）；疼痛程度（采用視覺模擬評(píng)分法——VAS評(píng)分，共10分，輕中重程度分別為3分以下、4～7分、8～10分）、生命體征變化（包括血壓、心率）。

1.3.2 擬定調(diào)查表評(píng)估患者對(duì)甲狀腺瘤、腔鏡下手術(shù)、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)認(rèn)知情況，各項(xiàng)均為百分制，并進(jìn)行調(diào)查表信度分析，采用克朗巴哈系數(shù)檢驗(yàn)，α＝0.826，自定調(diào)查問卷信度較好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)心理、疼痛、生命體征評(píng)估比較 見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)心理、疼痛、生命體征評(píng)估比較（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)心理、疼痛、生命體征評(píng)估比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05，1mmHg＝0.133kPa。

組別 觀察指標(biāo)T0 T1 T2 T3觀察組 心理情況（分） 89.5±18.3△ 85.3±16.2△ 82.2±15.3△ 89.4±14.5△對(duì)照組 75.2±13.2 72.2±14.3 74.5±15.6 75.3±14.7觀察組 疼痛程度（次／min） － 7.4±2.4△ 6.5±1.5△ 4.5±1.6△對(duì)照組 － 8.7±1.6 7.5±1.5 6.4±1.4觀察組 收縮壓（mmHg） 113.4±5.7△ 117.5±5.7△ 115.3±6.2 114.2±6.2對(duì)照組 119.8±4.4 127.8±5.3 122.4±5.4 116.4±6.3觀察組 心率（次／min） 72.9±7.7△ 76.5±3.5△ 74.5±3.2 76.6±6.3對(duì)照組91.5±5.5 98.5±2.6 85.5±3.6 81.4±4.3

2.2 兩組患者手術(shù)認(rèn)知情況評(píng)分 見表3。

表3 兩組患者手術(shù)認(rèn)知情況評(píng)估（±s）分

表3 兩組患者手術(shù)認(rèn)知情況評(píng)估（±s）分

組別 例數(shù) 甲狀腺瘤的認(rèn)識(shí)腔鏡下手術(shù)認(rèn)知圍手術(shù)期注意事項(xiàng)認(rèn)知觀察組120 82.7±2.6 84.1±4.3 88.6±2.4對(duì)照組 120 68.4±5.2 68.5±3.7 74.5±3.8 t 3.223 3.154 3.412 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

腔鏡下甲狀腺腺瘤切除術(shù)為新型微創(chuàng)手術(shù)，可達(dá)到治愈和美觀雙重目標(biāo)。作為新興術(shù)式，認(rèn)知程度較差是選擇受限的基本原因之一。路徑式護(hù)理屬于綜合性護(hù)理模式，從腔鏡下甲狀腺腺瘤切除術(shù)的基本護(hù)理要求入手，以微創(chuàng)手術(shù)目標(biāo)為靶點(diǎn)，力求滿足患者護(hù)理需求，為護(hù)理環(huán)節(jié)提供新的方向。

通過路徑式護(hù)理模式的實(shí)施，可加大腔鏡下手術(shù)的宣傳力度，提升患者依從性和配合程度。路徑式護(hù)理將認(rèn)知宣傳活動(dòng)以及心理、行為干預(yù)等落實(shí)到不同時(shí)間段，具體至各時(shí)間點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容和操作要點(diǎn)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)護(hù)理模式的盲目性和被動(dòng)性，同時(shí)提升護(hù)理工作者積極性［4－5］。本文研究中，觀察組患者的護(hù)理工作具體到圍手術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)，心理情況評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，疼痛程度評(píng)分低于對(duì)照組，P＜0.05；術(shù)前和術(shù)時(shí)血壓和心率較平穩(wěn)，且優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，對(duì)照組血壓和心率波動(dòng)幅度較大；觀察組患者對(duì)甲狀腺腺瘤、腔鏡手術(shù)以及注意事項(xiàng)方面的認(rèn)知評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），說明路徑式護(hù)理可提升預(yù)后效果期望值。另外有研究［6］認(rèn)為，路徑式護(hù)理模式的實(shí)施還可縮短醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間和術(shù)前等候時(shí)間，同時(shí)降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療資源浪費(fèi)，同樣證實(shí)路徑式護(hù)理模式的有效性，使護(hù)理工作質(zhì)量得到升華。

從以上結(jié)果總結(jié)分析，路徑式護(hù)理模式的實(shí)施具備以下特點(diǎn)：（1）整體化：路徑式護(hù)理模式覆蓋范圍全面，不僅從腔鏡下手術(shù)基本護(hù)理出發(fā)，而且包括對(duì)患者術(shù)前心理、認(rèn)知程度等護(hù)理，以人性化護(hù)理理念為原則。（2）標(biāo)準(zhǔn)化：路徑式護(hù)理模式的實(shí)施以一整套制訂方案為標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理路徑合理有序落實(shí)，能夠定時(shí)定點(diǎn)完成任務(wù)。具有一定的科學(xué)性，整合其他醫(yī)院路徑式護(hù)理模式、文獻(xiàn)資料、臨床經(jīng)驗(yàn)等為一體，符合地方特點(diǎn)的同時(shí)，具有標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。（3）系統(tǒng)化：路徑式護(hù)理模式為整體系統(tǒng)，具有標(biāo)準(zhǔn)管理系統(tǒng)，工作任務(wù)由點(diǎn)擴(kuò)散到面，由具體的時(shí)間點(diǎn)到整個(gè)護(hù)理層面，均為系統(tǒng)性，是工作連續(xù)進(jìn)行的基本保障。（4）預(yù)見性：路徑式護(hù)理模式的實(shí)施使護(hù)理工作更趨向于專業(yè)化、規(guī)范化，可降低護(hù)理工作中的疏忽，使工作更細(xì)致。通過逐項(xiàng)完成路徑式護(hù)理表中任務(wù)，并且隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)控和記錄變異事項(xiàng)，有助于預(yù)測(cè)潛在風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可或不可避免的危險(xiǎn)因素或不良事件，提前給予正確干預(yù)，從而改善預(yù)后情況。

路徑式護(hù)理模式實(shí)施過程中也存在一定不足：（1）為新型模式，相關(guān)研究和資料涉及面較少，相關(guān)工作內(nèi)容并不成熟。（2）個(gè)體差異可影響標(biāo)準(zhǔn)化路徑式護(hù)理制訂表的實(shí)施，起始工作量較大，變異因素較多，需不斷擴(kuò)充路徑表內(nèi)容。（3）仍有一定局限性，并不適合所有患者。因此應(yīng)全面評(píng)估患者情況，制訂適應(yīng)范圍標(biāo)準(zhǔn)［6］。但是，整體評(píng)價(jià)，路徑式護(hù)理的思路模式開拓了新型護(hù)理思維，護(hù)理程序安排周密，實(shí)用性較強(qiáng)，可提升臨床預(yù)見性，節(jié)約醫(yī)療資源，使患者、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)多方受益。

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