羅堅 梁德貞 梁琴

(廣西北流市人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)科，廣西 北流 537400)

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·綜 述·

腦梗死偏癱患者康復(fù)護理進展

羅堅 梁德貞 梁琴

(廣西北流市人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)科，廣西 北流 537400)

腦梗死； 偏癱； 康復(fù)； 護理

Cerebral infarction； Hemiplegia； Rehabilitation； Nursing

腦梗死是缺血性卒中的總稱，占全部腦卒中的70%[1]。急性腦梗死占腦血管病發(fā)病率的首位[2],腦梗死存活患者中每年有65%～82%遺留不同程度的功能障礙,20%～25%的患者生活不能自理，這是直接影響患者生活質(zhì)量的主要因素。急性腦卒中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損導(dǎo)致的問題往往是一種綜合性功能障礙，除了運動功能還有感覺、認知、語言、心理等功能障礙[3]。對患者施行及時有效的康復(fù)護理，能預(yù)防腦梗死患者并發(fā)癥的發(fā)生，促進功能恢復(fù)，提高其現(xiàn)有功能和日常生活自理能力，為重返家庭和社會做準(zhǔn)備[4]。筆者從腦梗死偏癱病人早期康復(fù)護理介入時間、心理護理、體位康復(fù)護理、功能康復(fù)訓(xùn)練護理等方面進行綜述。

1 腦梗死患者早期康復(fù)護理介入時間

腦卒中神經(jīng)受損導(dǎo)致的運動障礙的康復(fù)效果，主要取決于治療及康復(fù)護理開始介入的時間。國外康復(fù)專家提倡早期康復(fù)，認為康復(fù)護理能促進患者腦功能的重組和代償，且康復(fù)時間越早，越有利于患者康復(fù)[5]。臨床上均建議對卒中患者實施早期肢體康復(fù)訓(xùn)練[6]，即在病情平穩(wěn)后48 h即可進行，大大減少了患側(cè)肢體攣縮、關(guān)節(jié)畸形和下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。2013年美國心臟病學(xué)會《關(guān)于急性缺血性腦卒中早期處理指南》中指出：對那些沒有嚴(yán)重并發(fā)癥或腦水腫的腦卒中患者，在發(fā)病24 h內(nèi)就應(yīng)開始床邊活動。早期康復(fù)活動應(yīng)該包括在床上進行的活動和離開病床進行的活動，康復(fù)護理應(yīng)貫穿于疾病的始終，并且根據(jù)每位患者的不同病情而制訂相應(yīng)措施，提供針對性、個性化的康復(fù)護理。

2 康復(fù)護理

2.1 心理護理 良好的心理康復(fù)護理是早期康復(fù)護理成功的重要因素，腦梗死患者因肢體功能障礙，生活不能自理，感到康復(fù)無望，出現(xiàn)焦慮、抑郁、自悲或自棄等情緒，直接影響到患者參與康復(fù)治療的積極性、主動性，所以早期根據(jù)每位患者的具體實際情況，不同的心理特點，進行個性化的心理指導(dǎo)，可減低患者抑郁癥狀的發(fā)生，對促進病人功能的恢復(fù)起到積極的作用。有學(xué)者[7]認為，腦梗死患者配合康復(fù)治療的關(guān)鍵是依從性的提高，運動7 h后開始對患者進行心理干預(yù)，以后貫穿于整個康復(fù)過程，能夠使病人更加積極主動地參與到康復(fù)護理中來。尹美英等[8]通過對100例腦梗死患者進行隨機分組，康復(fù)組從發(fā)病后新入院即給予心理護理等綜合措施，結(jié)果康復(fù)組療效優(yōu)于對照組。

2.2 腦梗死患者偏癱肢體不同體位的康復(fù)護理

2.2.1 臥位的體位護理 良肢位擺放。良肢位是指為防止和對抗痙攣姿勢出現(xiàn)，保護肩關(guān)節(jié)及早期誘發(fā)分離運動而設(shè)計的一種治療體位[9]。臥位的良肢位擺放：(1)仰臥位：頭部擺正，肩胛骨下方墊一長軟枕，防止肩胛帶后撤下沉，患側(cè)上肢伸展與軀干稍分開置于長枕上，手心向上，手指伸展?；紓?cè)臀部下墊一軟枕，防止髖關(guān)節(jié)的外展、外旋；膝下墊毛巾卷防止膝關(guān)節(jié)過伸；小腿外側(cè)墊一枕頭，保持足尖向上。(2)健側(cè)臥位：頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，患側(cè)上肢向前伸展，置于胸前長枕頭上，肘、腕關(guān)節(jié)及手指伸展；患側(cè)下肢處于自然的屈曲位，置于長枕頭上，注意要墊到足跟部位，預(yù)防足內(nèi)翻，背后放置軟枕支撐，以幫助維持側(cè)臥位。健側(cè)手及健側(cè)下肢自由放置。(3)患側(cè)臥位：頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，軀干稍往后傾斜，靠在枕頭上，協(xié)助患側(cè)肩向前，患側(cè)上肢伸直與軀干成90°，掌心向上，手指伸展，健側(cè)上肢可自由放置，患側(cè)下肢伸展，膝輕度屈曲，健側(cè)下肢屈曲置于枕頭上。

2.2.2 坐位的體位護理 患者坐位時，患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)保持伸展，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，支撐床面，如患側(cè)上肢不能獨立支撐時，可用健側(cè)手穩(wěn)住患側(cè)手肘部，或者佩戴肘關(guān)節(jié)固定支具，以維持肘關(guān)節(jié)伸展位，雙下肢平放在地板上，患側(cè)髖部、膝部、踝關(guān)節(jié)盡量保持90°。如果床太高，可在腳下放一個凳子。坐輪椅時，軀干盡量靠近椅背，臀部盡量靠近輪椅的后方，患側(cè)上肢放在身旁的枕頭上，肘關(guān)節(jié)保持伸展，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展。患側(cè)髖部、膝部、踝關(guān)節(jié)盡量保持90°，平放在輪椅的腳踏板上。

2.2.3 站位訓(xùn)練或步行訓(xùn)練時的體位護理 輔助者站在患者的偏癱側(cè)，如果患側(cè)上肢出現(xiàn)屈肌痙攣，協(xié)助保持患肢肘關(guān)節(jié)伸展位，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展。或著佩戴肘關(guān)節(jié)支具，以防止肘關(guān)節(jié)屈曲，如果手痙攣的患者，可以佩戴手痙攣支具，抑制手指屈肌痙攣。孫靜[10]對137例腦卒中偏癱患者進行早期綜合康復(fù)護理效果的臨床研究，將病人隨機分為治療組和對照組，治療組的有效率達94.2%，療效明顯優(yōu)于對照組，結(jié)果表明恰當(dāng)?shù)目祻?fù)體位護理能夠有效緩解肌肉痙攣的癥狀，防止關(guān)節(jié)受損以及誘發(fā)早期分離運動的出現(xiàn)。

2.3 功能康復(fù)護理 黃東鋒等[3]提出，急性腦血管病康復(fù)的宗旨就是使由腦血管病所造成的生理上、精神上、社會功能上的殘疾盡可能恢復(fù)和重建到較好的水平。李紅梅[11]康復(fù)訓(xùn)練護理工作不可能代替解決患者的生活和活動能力，應(yīng)逐步訓(xùn)練患者向自理方面過渡。護士在指導(dǎo)患者功能康復(fù)訓(xùn)練時，應(yīng)始終守護在患者身旁，確保其安全，并可根據(jù)不同的時期進行不同的功能訓(xùn)練。

2.3.1 BrunnstromⅠ～Ⅲ期的肢體功能康復(fù)護理 BrunnstromⅠ～Ⅲ期主要是利用聯(lián)合反應(yīng)或共同運動以達到治療的目的，誘發(fā)和易化患者的聯(lián)合反應(yīng)和共同運動，讓患者逐步學(xué)會隨意控制共同運動。治療過程中，注意控制痙攣和異常的運動模式，促進分離運動的出現(xiàn)。訓(xùn)練的重點：(1)做好良肢位的擺放。(2)翻身訓(xùn)練，指導(dǎo)患者學(xué)會向健側(cè)翻身，向患側(cè)翻身，翻身時使用Bobath握手，Bobath握手方法是患側(cè)拇指在健側(cè)拇指之上,目的是使拇指外展，保持肘關(guān)節(jié)伸展，控制前臂內(nèi)旋，四指交叉為防止手指屈曲攣縮。雙手接觸進行運動能增加本體感覺傳入，達到易出作用。Bobath握手方法作為一種經(jīng)典反射抑制治療手法，一直沿用至今，其有效性、實用性毋庸置疑[12]。(3)加強橋式運動的訓(xùn)練。橋式運動包括(雙橋運動、單橋運動、動態(tài)橋式運動)。橋式運動可以促進患者髖關(guān)節(jié)的伸展控制能力，有效地鍛煉髖腰肌肌力，預(yù)防痙攣的發(fā)生，為站立步行作準(zhǔn)備，對提高腦卒中偏癱患者的肢體運動功能有明顯療效；橋式運動還可以促進腦梗死局部腦血流灌注，有助于改善腦梗死患者整體功能的恢復(fù)[13]。(4)誘發(fā)和加強仰臥位的屈髖、屈膝、踝背屈的練習(xí)，以及從(臥位到坐位、坐位平衡、坐位到站位、站位平衡)的訓(xùn)練。2.3.2 BrunnstromⅣ～Ⅴ期的肢體功能康復(fù)護理 BrunnstromⅣ～Ⅴ期誘發(fā)出更復(fù)雜的分離運動模式和多種運動模式組合的選擇性運動原則,訓(xùn)練的重點是糾正共同運動和使運動從共同活動的模式中脫離出來。上肢的訓(xùn)練方法：(1)訓(xùn)練將患側(cè)手背接觸腰后部。(2)訓(xùn)練肩前屈90°，使伸直的上肢前平舉。(3)在伸肘的情況下，前臂做旋前、旋后的訓(xùn)練。(4)肩外展90°時，肘伸直，在此基礎(chǔ)上加上前臂做旋前、旋后訓(xùn)練。(5)鞏固肩部功能的訓(xùn)練。下肢的訓(xùn)練方法：(1)坐位屈膝90°時，將腳向后滑行以及足跟接地時足背屈，注意不能出現(xiàn)足內(nèi)翻。(2)立位伸髖下屈膝的訓(xùn)練以及立位伸膝時患足背屈的訓(xùn)練，注意不能出現(xiàn)足內(nèi)翻。

2.3.3 BrunnstromⅥ期的肢體功能康復(fù)護理 主要進行改善手功能和改善步態(tài)的訓(xùn)練，上下樓梯訓(xùn)練。著重于精細動作和協(xié)調(diào)性，靈巧性的訓(xùn)練。

2.3.4 言語障礙患者的康復(fù)護理 腦卒中后約有30%的患者會出現(xiàn)不同癥狀和程度的失語[14]，其中運動性失語較為常見。加拿大的一份針對長期慢性病患者生活質(zhì)量的調(diào)查研究[15]發(fā)現(xiàn)，失語癥對患者生活質(zhì)量的影響僅次于癌癥和老年癡呆，最新的一份系統(tǒng)綜述[16]證明：負性情緒、社會支持度、失語的嚴(yán)重程度、交流和活動受限以及其他的伴隨疾病等，是腦卒中失語癥患者生活質(zhì)量的影響因素。社交較差的患者由于共同參與家庭和社會的活動減少，體能的減弱以及失語等原因，會明顯影響患者整體的生活質(zhì)量[17]。因此，伴有言語障礙的患者，護理人員應(yīng)采取循序漸進的方法，進行語言指導(dǎo)，與日常生活相結(jié)合，從簡單的字母、音節(jié)、圖形來指導(dǎo)患者進行練習(xí)，反復(fù)認讀，鞏固效果, 進而強化應(yīng)答能力[18]。并鼓勵患者家屬多與病人交談，以便更好地促進患者的言語恢復(fù)。

2.3.5 吞咽障礙的患者的康復(fù)護理 吞咽障礙在腦卒中患者中的發(fā)生率可達30%～65%[19]。梁琴[20]認為，對意識清楚的吞咽障礙病人進行早期康復(fù)護理非常必要，早期康復(fù)訓(xùn)練包括咽部冰刺激與空吞咽，用冰冷棉棒輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，改善患者的本體感覺[21]，指導(dǎo)患者作空吞咽訓(xùn)練，反復(fù)訓(xùn)練易誘發(fā)及強化吞咽反射，以達到吞咽有力的目的，同時可結(jié)合經(jīng)皮電療法強化Ⅱ型肌纖維的募集，防止失用性萎縮，減少咽殘留，縮短吞咽反應(yīng)時間[22]。經(jīng)顱磁刺激(TMS)能誘導(dǎo)皮層神經(jīng)元去極化，隨之產(chǎn)生一個運動誘發(fā)電位，增加食管誘發(fā)電位的振幅，促進吞咽反射的發(fā)生[23]。2.3.6 重視患側(cè)刺激的康復(fù)護理 張新農(nóng)等[24]認為，通?；紓?cè)的體表感覺、視覺和聽覺減少，患者容易出現(xiàn)偏癱忽略，加強患側(cè)刺激可以對抗其感覺喪失，避免患者偏癱忽略，因此護理人員進行心理護理，體位康復(fù)護理，肢體、言語、吞咽等功能康復(fù)護理時，都應(yīng)該在患者的患側(cè)進行指導(dǎo)練習(xí)，加強患側(cè)刺激。

每個不同時期的病人除了進行各種功能訓(xùn)練外，還要進行ADL訓(xùn)練(包括練習(xí)洗臉、刷牙、進食、穿脫衣服、大小便、體位轉(zhuǎn)換等)。鼓勵患者獨立完成。馬順利[25]通過Brunnstrom評價方法對病人上下肢功能進行比較，說明早期的康復(fù)護理能夠促進病人肢體功能的改善，并且能夠縮短病程，降低致殘率。劉學(xué)紅等[26]對100例腦卒中患者采取不同的體位護理、肢體按摩、功能鍛煉等康復(fù)護理，出院時步行恢復(fù)率達到83%。

綜上所述，根據(jù)每位腦梗死患者的病情，臨床表現(xiàn)，準(zhǔn)確把握好早期康復(fù)護理介入的時間，根據(jù)每位病人不同的心理特點和需求，進行個性化的心理護理，做好不同體位下偏癱肢體的康復(fù)護理，結(jié)合患者存在的功能障礙，提供針對性強，個性化功能康復(fù)護理，并鼓勵患者主動參與，能最大限度地恢復(fù)患者的運動功能、言語功能、吞咽功能，提高生活自理能力，回歸家庭和社會。

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廣西玉林市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃自籌項目(編號：20147014)

羅堅(1978-)，女，廣西，研究生在讀，主管護師，從事康復(fù)護理及治療工作

梁德貞，E-mial：1171822496@qq.com

R473.74,R743

A

1002-6975(2015)02-0125-03

2014-10-25)