楊曉飛 關(guān)守萍

(云南省第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，云南 昆明 650032)

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甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥患者抗甲狀腺藥物治療依從性現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

楊曉飛 關(guān)守萍

(云南省第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，云南 昆明 650032)

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥; 抗甲藥物治療; 依從性； 護(hù)理

Hyperthyroidism; Antithyroid; Adherence; Nursing

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢)，是內(nèi)分泌系統(tǒng)的一種常見(jiàn)慢性病，其病因主要為毒性彌漫性甲狀腺腫，占80%～85%。隨著人們生活和工作節(jié)奏的不斷加快，近年甲亢的發(fā)病率明顯增高,國(guó)內(nèi)外報(bào)道不同，我國(guó)學(xué)者報(bào)告發(fā)病率為1.2%[1]。長(zhǎng)期以來(lái)，抗甲狀腺藥物(ATD)治療作為輕、中度甲亢的基礎(chǔ)治療方式，其安全性，有效性已得到論證。正規(guī)、長(zhǎng)療程的用藥(一般主張服藥1.5-2年甚至更長(zhǎng))有利于降低甲亢復(fù)發(fā)率,延長(zhǎng)甲亢的緩解時(shí)間。依從性是患者在藥物、飲食、生活方式等方面的行為改變與醫(yī)學(xué)指引相一致的程度[2]。在ATD治療期間，患者服藥依從性是影響治療者遠(yuǎn)期療效及疾病轉(zhuǎn)歸的主要原因，良好的服藥依從性將使病情得到較大緩解，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而改善患者的健康狀況[3]。因此,提高患者的服藥依從性非常重要。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)不同慢性疾病患者如何提高其服藥依從性做了大量研究，現(xiàn)將抗甲狀腺藥物治療依從性現(xiàn)狀及研究進(jìn)展綜述如下。

1 服藥依從性的測(cè)量工具和應(yīng)用背景

針對(duì)患者服藥依從性的測(cè)量方法，研究者一致認(rèn)為，有直接測(cè)量法和間接測(cè)量法，直接測(cè)量法如評(píng)價(jià)藥物生物效應(yīng)和測(cè)量血尿中藥物或其代謝產(chǎn)物、生物標(biāo)記物的濃度等。間接測(cè)量法則應(yīng)用量表或問(wèn)卷等工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，因其具有簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便等優(yōu)點(diǎn)，在大多數(shù)研究中被廣泛應(yīng)用。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)藥物治療依從性的測(cè)量工具并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者在其研究中選普適性用藥依從性量表( general adherence 、scale,GAS) 及Morisky問(wèn)卷。GAS量表發(fā)表于1986 年,最先被綜合測(cè)量慢性疾病患者(充血性心力衰竭、新發(fā)的心肌梗死、糖尿病、高血壓) 遵循醫(yī)囑的總趨勢(shì)。GAS 量表有較好的內(nèi)部一致性(α系數(shù)=0.81) 及穩(wěn)定性( 兩年后的重測(cè)信度=0.4) ,但缺乏較強(qiáng)的效度證據(jù)[4]。目前，我國(guó)較常用評(píng)價(jià)患者服藥依從性的工具為Morisky 問(wèn)卷或在Morisky問(wèn)卷基礎(chǔ)上由研究者自行編制的量表，Morisky問(wèn)卷于1986年由Morisky等提出該問(wèn)卷首先應(yīng)用于高血壓患者服藥依從性的測(cè)量，該表設(shè)置4個(gè)問(wèn)題來(lái)評(píng)價(jià)患者的服藥依從性——是否有忘記服藥的經(jīng)歷；是否有時(shí)不注意服藥；當(dāng)自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾經(jīng)停藥；當(dāng)自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾經(jīng)停藥等，當(dāng)其中一個(gè)問(wèn)題回答“是”即為不依從。雖然Morisky問(wèn)卷最初用于高血壓患者的服藥依從性測(cè)量,但從組成量表的4 個(gè)條目看，并無(wú)涉及某一特定疾病或治療,因而后來(lái)有學(xué)者將其用于甲亢、高血壓、肺結(jié)核、心力衰竭、抑郁、絕經(jīng)后骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病、腎移植術(shù)后等其他慢性疾病患者服藥依從性的測(cè)量。經(jīng)多個(gè)研究結(jié)果表明,Morisky問(wèn)卷或在其基礎(chǔ)上形成的問(wèn)卷具有較好的信度和效度[9]。

2 甲亢患者ATD治療服藥依從性現(xiàn)狀及對(duì)治療效果的影響

2.1 甲亢患者服藥依從性現(xiàn)狀 甲亢長(zhǎng)程治療分初治期、減量期和維持期。在服用抗甲藥物開(kāi)始的3個(gè)月，應(yīng)每周查血象1次，每隔2-3個(gè)月做甲狀腺功能測(cè)定。在治療過(guò)程中，除非有嚴(yán)重的反應(yīng)，否則不宜停藥，并需定期隨訪(fǎng)。但服藥過(guò)程中，間斷用藥、減量過(guò)快，自行停藥是甲亢患者服藥依從性不佳的主要現(xiàn)象。多項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，患者停藥的原因?yàn)椋夯?yàn)結(jié)果正常停藥，擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，癥狀好轉(zhuǎn)停藥，藥物效果不好，每天吃藥麻煩，工作、旅游或?qū)W習(xí)、考試等客觀(guān)原因造成不能按時(shí)復(fù)診取藥以及經(jīng)濟(jì)原因等。席巍[6]調(diào)查70例青少年甲亢患者發(fā)現(xiàn)，56例(80%)患者服藥依從性不好，其中37例自行停藥。而雷芳[7]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，82.17%的甲亢患者不能堅(jiān)持長(zhǎng)期遵醫(yī)囑服藥，2例曾發(fā)生甲亢危象。而導(dǎo)致患者自行停藥的主要原因是患者對(duì)治療停藥指征的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和擔(dān)心藥物不良反應(yīng)。而針對(duì)甲亢相關(guān)知識(shí)的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)于甲亢藥物治療總療程需1.5-2年和化驗(yàn)結(jié)果正?？赏Ｋ幍日J(rèn)知也是較低的。

2.2 服藥依從性對(duì)甲亢治療效果的影響 甲亢ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療，常用藥物有硫脲類(lèi)和咪唑類(lèi)，研究表明[8]，抗甲狀腺藥物雖然能在短期內(nèi)(2～3個(gè)月)使甲狀腺功能恢復(fù)正常,但要使甲狀腺自身抗體轉(zhuǎn)陰卻需要較長(zhǎng)時(shí)間。服藥治療的時(shí)間越長(zhǎng)，停藥后病情復(fù)發(fā)的可能性也就越小。ATD治療的關(guān)鍵問(wèn)題是療程，有研究顯示[9]，復(fù)發(fā)率的高低與療程的長(zhǎng)短有關(guān)，療程大于1.5年的患者復(fù)發(fā)率明顯低于1年的患者。而療程達(dá)2-3年的患者復(fù)發(fā)率明顯低于1.5年者。因此，在長(zhǎng)療程的治療周期中，患者的服藥依從性是影響甲亢治療效果的直接因素之一。

3 影響甲亢患者服藥依從性的因素

3.1 人口學(xué)變量 多項(xiàng)研究對(duì)年齡、性別、民族、文化程度、職業(yè)等人口學(xué)變量對(duì)患者服藥依從性的影響作了探討，但基于調(diào)查對(duì)象及所選測(cè)量工具的不同，研究結(jié)果有所差異。張文志等[10]發(fā)現(xiàn)，服藥依從性隨年齡增長(zhǎng)而增高，因?yàn)閮和蚯嗌倌觊L(zhǎng)期服藥需家長(zhǎng)照顧或督促。但大多數(shù)研究證實(shí)，長(zhǎng)期服藥的依從性隨年齡增長(zhǎng)而呈下降趨勢(shì)[11]。其次，文化程度對(duì)慢性病患者的服藥依從性亦有較大影響，一般認(rèn)為，文化程度較高的患者其治療及服藥的依從性越好，因?yàn)槲幕潭雀叩牟∪俗⒅貜膱?bào)刊、雜志、書(shū)籍上獲取治療相關(guān)信息，同時(shí)也更易接受科學(xué)的治療方案。但在影響老年人的服藥依從性的因素中，王曉燕等[12]認(rèn)為，服藥依從性與文化程度的高低呈反比，有文化程度的患者通過(guò)相關(guān)媒體了解疾病及藥物相關(guān)知識(shí)，其理解各異，對(duì)待治療的態(tài)度也各異，較文化層次低的患者單一地接受醫(yī)療建議而言，更易因自己的主觀(guān)旨斷而停藥。再者，患者的職業(yè)及性別等因素均與服藥依從性有關(guān)，但缺乏較完善的研究數(shù)據(jù)，有待進(jìn)一步探討。

3.2 健康信念 患者在治療過(guò)程中的健康信念直接影響其依從性，知-信-行理論將人類(lèi)行為的改變分為獲取知識(shí)，產(chǎn)生信念及形成行為三個(gè)連續(xù)過(guò)程。但即使患者具有良好的健康知識(shí)，卻不一定表現(xiàn)出良好的遵醫(yī)行為，提高知識(shí)雖然是改變行為的必要條件，但相關(guān)知識(shí)的提高并不必然強(qiáng)化患者的健康行為，其中原因之一就是沒(méi)有正確的健康信念。

3.3 藥物作用 抗甲狀腺藥物，無(wú)論是硫氧嘧啶類(lèi)還是咪唑類(lèi)都有引起粒細(xì)胞減少、過(guò)敏、嗜睡、發(fā)熱、惡心、嘔吐、肝功能異常等副作用。其中，最為嚴(yán)重和最為常見(jiàn)的是粒細(xì)胞減少，粒細(xì)胞減少癥可使人體的抗病能力下降，使其易患感染性疾病，部分患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少是患者停藥的直接或間接原因。

4 提高甲亢患者服藥依從性的策略

4.1 健康教育 實(shí)施健康教育的重要目的是改變病人的行為。國(guó)內(nèi)外研究者不斷探索健康教育對(duì)慢性病患者服藥依從性的影響，認(rèn)為健康教育是患者服藥依從性的獨(dú)立促進(jìn)因素。陳玉華[13]調(diào)查258例接受健康教育的甲亢患者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)教育后，98.12%患者知道甲亢常見(jiàn)問(wèn)題，94.96%患者者堅(jiān)持長(zhǎng)期遵醫(yī)囑服藥。而且健康教育的效果直接影響病人的健康信念模式，正確的健康信念有利于病人的服藥依從性。

4.2 制訂個(gè)體化治療方案 因抗甲藥物易導(dǎo)致多種副作用，故應(yīng)告知患者在使用藥物治療甲亢的初期，應(yīng)每周檢查一次血常規(guī)，以后應(yīng)每2～4周檢查一次血常規(guī)。當(dāng)患者外周血中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3 ×109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1．5 ×109/L時(shí)，應(yīng)考慮停藥，并應(yīng)服用使白細(xì)胞升高的藥物。待患者的白細(xì)胞恢復(fù)正常后，可試用另一種抗甲狀腺藥物治療。在出現(xiàn)傳統(tǒng)的抗甲藥物(ATD)難以處理甲亢或易復(fù)發(fā)或并發(fā)癥多等問(wèn)題時(shí)，臨床醫(yī)學(xué)工作者以ATD為基礎(chǔ)，對(duì)甲亢的治療藥物及方法進(jìn)行了許多探索，如ATD結(jié)合左旋米唑治療患者其自身抗體下降程度及甲狀腺腫大、突眼等臨床癥狀的改善均優(yōu)于單純使用ATD的治療者。認(rèn)為ATD結(jié)合潑尼松治療者心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為3.8個(gè)月，緩解率達(dá)85．7%，而優(yōu)于單用ATD治療者[14]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情制定適宜的個(gè)體化治療方案，減輕藥物副反應(yīng)，提高服藥依從性。

4.3 注重心理疏導(dǎo) 由于病程遷延，需長(zhǎng)期服藥，且由于藥物副作用常見(jiàn)，因此，病人容易對(duì)治療喪失信心。為了保證病人能配合治療，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心、細(xì)致地解釋病情，提高病人對(duì)疾病及治療方法的認(rèn)知水平，了解病人的想法和堅(jiān)持治療可能性，清楚影響治療的因素，做好心理護(hù)理，促進(jìn)病人遵從醫(yī)囑，提高依從性。

4.4 健康教育模式的轉(zhuǎn)變 目前，甲亢患者健康教育的途徑主要是以患者住院或門(mén)診治療時(shí)醫(yī)護(hù)人員講解為主，也有部分患者會(huì)通過(guò)電視、網(wǎng)絡(luò)、宣傳資料主動(dòng)了解甲亢相關(guān)知識(shí)，在社區(qū)開(kāi)展健康教育的活動(dòng)較少，而僅僅以門(mén)診或住院?jiǎn)畏降慕】到逃秊橹?，不但時(shí)間，而且內(nèi)容也是有限的，但家庭的支持和鼓勵(lì)對(duì)患者按時(shí)服藥有著積極的作用。甲亢患者病情控制穩(wěn)定后，患者的治療意識(shí)減弱，因每次復(fù)診費(fèi)時(shí)需支出，致使患者治療依從性差。因此，遵醫(yī)囑服藥、定期門(mén)診隨訪(fǎng)的監(jiān)督等，都需要家庭成員的支持與提醒，推廣家庭參與式的健康教育模式，對(duì)提高服藥依從性有較大意義[15]。此外，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)定期開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，是提高甲亢患者藥物治療依從性的必要環(huán)節(jié)。

綜上所述，甲亢是內(nèi)分泌系統(tǒng)的慢性疾病，抗甲藥物治療在甲亢治療史上擁有60多年的歷史[16]，但依從性一直是影響治療有效性的主要因素之一。目前，我國(guó)在關(guān)于慢性病藥物治療依從性的研究中，關(guān)于甲亢用藥依從性的研究較少，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)多系統(tǒng)的合作。因此，建立住院-門(mén)診-社區(qū)一體化的健康教育模式，并通過(guò)定期心理指導(dǎo)，家庭成員的培訓(xùn)等機(jī)制，讓患者、家屬均參與到患者的疾病治療過(guò)程中，從而提高用藥依從性，可獲得治療及護(hù)理的最優(yōu)效果。

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楊曉飛(1984-)，女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

關(guān)守萍，E-mail:Guangshouping@126.com

R473.58

A

1002-6975(2015)03-0215-03

2014-07-09)