陳赫

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科危重癥病房，黑龍江 哈爾濱150001）

協(xié)同護(hù)理模式（collaborative care model，CCM）以有限的護(hù)理人力資源為基本，以調(diào)動(dòng)患者自我護(hù)理積極性為宗旨，有效地將護(hù)理新理念與護(hù)理實(shí)踐相結(jié)合。心內(nèi)科患者一般病情較重，尤其是危重室內(nèi)患者心功能明顯降低。日常生活因素以及情緒等方面均是影響心臟疾病預(yù)后的誘發(fā)因素。因此，需要提升患者自我保護(hù)能力，主動(dòng)從自身出發(fā)，將被動(dòng)接受護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)理主體，從而改善疾病預(yù)后。為此，CCM模式應(yīng)運(yùn)而生，繼Orem自理理論后被提出［1］，并于國(guó)內(nèi)外臨床護(hù)理工作中廣泛應(yīng)用。本研究將CCM模式應(yīng)用于心內(nèi)科，觀察其對(duì)患者自我護(hù)理能力的調(diào)動(dòng)情況以及對(duì)日常生活習(xí)慣的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年3月－2014年3月入住我院心內(nèi)科危重室的240例患者入選本研究。以入院病例號(hào)為編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表，將研究對(duì)象隨機(jī)分成兩組，每組120例。觀察組中，男性67例，女性53例，年齡45～70歲，平均（54.4±2.4）歲，其中，慢性心力衰竭患者44例，病毒性心臟病患者26例，Ⅱ－Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯18例，心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩者21例，以及其他心臟疾病患者11例。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，分別35例、47例、38例。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（36.4～2.4）%。對(duì)照組中，男性69例，女性51例，年齡46～70歲，平均（54.6±2.3）歲，其中，慢性心力衰竭患者42例，病毒性心臟病患者28例，Ⅱ－Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯20例，心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩者18例，以及其他心臟疾病患者12例。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，分別36例、45例、39例。LVEF（35.6±2.1）%。組間資料比較結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)［2］

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象年齡和性別無(wú)明顯限制。（2）患者心臟疾病診斷符合紐約心臟協(xié)會(huì)修訂標(biāo)準(zhǔn)，患者心功能介于Ⅱ～Ⅳ級(jí)，LVEF不超過(guò)40%。（3）患者意識(shí)清楚，心臟均可自動(dòng)復(fù)跳。（4）取得患者本人的書(shū)面知情同意，符合倫理委員會(huì)基本要求。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）心功能級(jí)別和LVEF不符合納入要求者。（2）患者意識(shí)不清楚，發(fā)生休克者以及需要除顫恢復(fù)心臟復(fù)跳患者。（3）非自愿參與本研究者。

1.3 護(hù)理結(jié)果評(píng)定［3］

1.3.1 自我護(hù)理能力測(cè)定表（ESCA） 主要包括4方面內(nèi)容，分別為自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平，共43個(gè)條目，分別占12個(gè)、8個(gè)、9個(gè)、14個(gè)，共172分，根據(jù)得分分為三個(gè)水平，高等（116～172分）、中等（58～115分）、低等（0～57分）。同質(zhì)性信度為0.83，效度（CVI）為0.89。

1.3.2 日常生活活動(dòng)能力評(píng)估 以生活自理能力量表（ADL）進(jìn)行，該量表分為兩部分共14項(xiàng)指標(biāo)，采用1～4分評(píng)分。1分完全可以做到，2分有些困難，3分需要幫助，4分無(wú)法做到。單項(xiàng)1分正常，2～4分者功能下降或有功能依賴性。此量表得分范圍1～56分。每項(xiàng)得分總和≤20分者生活可以自理，＞20分者生活不能完全自理。同質(zhì)性信度為0.84，CVI為0.93。

1.3.3 觀察并記錄護(hù)理后患者心功能改善程度（用LVEF進(jìn)行評(píng)估）、心律失?；謴?fù)時(shí)間、房室傳導(dǎo)阻滯恢復(fù)時(shí)間以及住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件統(tǒng)計(jì)，患者資料的計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)（%），觀察指標(biāo)的計(jì)量資料t檢測(cè)（±s），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究過(guò)程中嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)方案以及入選標(biāo)準(zhǔn)選取研究對(duì)象，進(jìn)行嚴(yán)格審核。嚴(yán)格操控指標(biāo)檢測(cè)過(guò)程，確保指標(biāo)準(zhǔn)確性。完成數(shù)據(jù)收集后合理應(yīng)用統(tǒng)計(jì)方法，杜絕編造數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理前后患者ESCA評(píng)分和ADL評(píng)分情況對(duì)比 觀察組護(hù)理后ESCA評(píng)分和ADL評(píng)分分別為（122.8±13.7）分和（45.7±6.6）分，優(yōu)于對(duì)照組的（105.4±12.5）分和（39.6±4.6）分，且明顯優(yōu)于護(hù)理前（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后ESCA評(píng)分和ADL評(píng)分情況對(duì)比（±s）分

表1 兩組患者護(hù)理前后ESCA評(píng)分和ADL評(píng)分情況對(duì)比（±s）分

組別 n ESCA評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后ADL評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后觀察組120 87.6±11.9 122.8±13.7 33.3±8.8 45.7±6.6對(duì)照組120 88.3±12.5 105.4±12.5 32.0±7.6 39.6±4.6 t 0.334 2.665 0.462 2.754 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 患者相關(guān)癥狀恢復(fù)情況比較 護(hù)理后，觀察組患者 LVEF 為 （47.311.2）%，優(yōu)于對(duì) 照 組 （P＜0.05）；觀察組心律失?；謴?fù)時(shí)間、房室傳導(dǎo)阻滯恢復(fù)時(shí)間以及住院天數(shù)均較對(duì)照組縮短（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 患者相關(guān)癥狀恢復(fù)情況比較（d，±s）

表2 患者相關(guān)癥狀恢復(fù)情況比較（d，±s）

組名 心律失常恢復(fù)時(shí)間 LVEF%房室傳導(dǎo)阻滯 住院天數(shù)觀察組4.5±1.1 47.3±1.2 3.3±1.6 16.4±2.6對(duì)照組 6.3±1.4 42.6±1.3 5.4±1.4 20.5±1.7 t 2.334 2.856 2.992 2.775 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 護(hù)理

3.1 對(duì)照組 按照心內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)、老年患者按照老年人護(hù)理常規(guī)以及具體疾病護(hù)理程序護(hù)理。

3.2 觀察組

3.2.1 CCM模式參與者相互間協(xié)同護(hù)理方式

3.2.1.1 護(hù)患間協(xié)同護(hù)理 CCM的開(kāi)展從建立良好護(hù)患關(guān)系為起點(diǎn)，護(hù)理工作人員通過(guò)良好溝通等方式得到患者充分信任和認(rèn)可，以便健康教育的開(kāi)展以及護(hù)理信息的傳遞和接納。護(hù)理人員需樹(shù)立并保持良好個(gè)人形象，時(shí)刻注意自身言行舉止，注意與患者言語(yǔ)溝通方式、面部表情和態(tài)度，并給予患者自然貼心的問(wèn)候和關(guān)心，使患者感受到尊重和溫暖。避免以單純完成護(hù)理任務(wù)為目的的機(jī)械模式。護(hù)理工作人員將心內(nèi)科疾病注意事項(xiàng)向患者做一定講解，針對(duì)群體存在的共同問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)一介紹和處理。同時(shí)，掌握個(gè)人情況，針對(duì)個(gè)體差異，進(jìn)行教育宣傳和護(hù)理指導(dǎo)。

3.2.1.2 醫(yī)患間協(xié)同護(hù)理 患者對(duì)醫(yī)生依從性更高，內(nèi)心容易產(chǎn)生較強(qiáng)信賴感，一般超過(guò)對(duì)護(hù)士的信賴程度。因此，定期查房時(shí)，醫(yī)生協(xié)同護(hù)理人員共同參與教育宣傳等護(hù)理工作，將心內(nèi)科疾病發(fā)病特點(diǎn)以及預(yù)后進(jìn)行詳細(xì)講解和分析，解答患者心中難題和疑惑，提升患者認(rèn)知度和依從性。

3.2.1.3 家屬以及患者之間協(xié)同護(hù)理 對(duì)患者進(jìn)行日常生活教育以及臥床期間或者大小便方式指導(dǎo)的同時(shí)，告知家屬協(xié)助方式。并告知家屬給予患者關(guān)懷和鼓勵(lì)，提升患者信心，通過(guò)交流給予患者積極心理暗示，陪同患者共同戰(zhàn)勝疾病。鼓勵(lì)患者間進(jìn)行交流和互動(dòng)，可達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用，不斷完善自我護(hù)理能力，改變不良習(xí)慣，相互間起到協(xié)同作用。

3.2.2 CCM中護(hù)理教育內(nèi)容 以循環(huán)進(jìn)行講解和指導(dǎo)為教育方式，內(nèi)容分為以下方面：（1）心理疏導(dǎo)：了解患者家庭背景以及文化程度，對(duì)患者情緒變化進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于性格內(nèi)向者，多以語(yǔ)言交流，促進(jìn)其主動(dòng)交流欲望，多表達(dá)自身想法；對(duì)于易怒、情緒波動(dòng)較大者，應(yīng)通過(guò)教育指導(dǎo)，告知其對(duì)心臟疾病的不良影響，以及穩(wěn)定情緒的重要性。（2）自救知識(shí)宣傳：心臟疾病發(fā)病急，病情較重，節(jié)約救治時(shí)間可減少心肌功能的損傷。應(yīng)針對(duì)患者病變類型繼續(xù)自救知識(shí)普及，如頻發(fā)室上速患者，應(yīng)指導(dǎo)通過(guò)壓迫眼球等方法激發(fā)對(duì)迷走神經(jīng)的刺激作用，從而終止發(fā)作；心絞痛患者，告知其隨身攜帶硝酸甘油等藥物，以便自行含化再等待醫(yī)護(hù)人員干預(yù)；心力衰竭患者，告知其發(fā)作時(shí)采取端坐體位，從而緩解癥狀。（3）行為干預(yù)：告知患者保證足夠睡眠，正確飲食，降低心理壓力，維持良好室內(nèi)環(huán)境。養(yǎng)成規(guī)律大小便習(xí)慣，避免大便時(shí)過(guò)度用力。適當(dāng)有氧活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)致心臟負(fù)擔(dān)增加。

4 討論

為解決醫(yī)療資源緊張、護(hù)理人員短缺的問(wèn)題，優(yōu)化護(hù)理一直為護(hù)理研究主要方向和工作靶點(diǎn)。CCM護(hù)理模式同樣以衛(wèi)生部?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理理念為標(biāo)榜，由美國(guó)引進(jìn)，并應(yīng)用于臨床，為患者提供綜合性護(hù)理服務(wù)［4］。CCM護(hù)理模式建立的最初理念為以最大限度發(fā)揮現(xiàn)有人力資源的能力，通過(guò)協(xié)同作用，調(diào)動(dòng)患者積極主動(dòng)牲，降低護(hù)理人員工作強(qiáng)度。該理念理論框架與Orem模式相似，進(jìn)一步擴(kuò)展護(hù)理維度，使護(hù)理內(nèi)容和方向更為具體化，成為新興模式應(yīng)用到護(hù)理工作中。本研究將CCM模式應(yīng)用于心內(nèi)科，尤其是危重室內(nèi)心功能明顯受影響患者護(hù)理工作中，觀察其對(duì)患者自我護(hù)理能力、日常生活活動(dòng)能力的影響，以及疾病預(yù)后情況。結(jié)果顯示，觀察組以上能力評(píng)分（ESCA評(píng)分和ADL評(píng)分）明顯提升，均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），心功能改善程度增加，癥狀恢復(fù)時(shí)間有所縮短，與對(duì)照組比較有明顯差異（P＜0.05）。此結(jié)果具體證實(shí)了CCM模式在心臟疾病護(hù)理中應(yīng)用價(jià)值，協(xié)助患者提升自我概念和責(zé)任感，熟知心臟疾病相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)化自我護(hù)理技能，增強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力，以改善心功能以及預(yù)后情況，在心臟疾病治療和預(yù)防發(fā)作中均發(fā)揮協(xié)助作用。姜淑霞，程建云將CCM模式應(yīng)用于慢性心功能衰竭患者護(hù)理中［5－6］，結(jié)果患者自我護(hù)理能力以及生活質(zhì)量均得到顯著改善，與本文結(jié)果相似，支持本文的研究結(jié)論。

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