陳井鑫，鄧偉，陳集敏，王濤，符良斌

(海南省人民醫(yī)院口腔頜面外科1、病理科2，海南?？?70311)

胸大肌皮瓣與股外側(cè)皮瓣用于全舌切除后組織缺損修復(fù)重建的效果比較

陳井鑫1，鄧偉1，陳集敏2，王濤1，符良斌1

(海南省人民醫(yī)院口腔頜面外科1、病理科2，海南?？?70311)

目的對(duì)比胸大肌皮瓣和股外側(cè)皮瓣修復(fù)舌全切后的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床合理選擇修復(fù)方案提供思路。方法回顧性分析我科從2009年1月至2013年8月期間所有舌全切后選擇胸大肌皮瓣修復(fù)的患者9例和股外側(cè)皮瓣修復(fù)的患者5例，對(duì)比分析兩種術(shù)式患者的性別、年齡、術(shù)式、術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥、術(shù)后供皮區(qū)舒適度、術(shù)后平均恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果所有患者皮瓣均成活，胸大肌皮瓣修復(fù)患者術(shù)后平均恢復(fù)時(shí)間較股外側(cè)皮瓣修復(fù)患者長(zhǎng)3 d，平均恢復(fù)時(shí)間為16.5 d，胸大肌瓣修復(fù)患者術(shù)后均感覺(jué)胸部緊縮不適，5例股外側(cè)皮瓣患者均未述取皮區(qū)不適。結(jié)論對(duì)于舌全切患者，股外側(cè)皮瓣較胸大肌皮瓣更合適修復(fù)缺損，值得大力推廣，而胸大肌皮瓣可作為二線皮瓣，在不適合帶血管蒂皮瓣修復(fù)時(shí)采用。

胸大肌皮瓣；股外側(cè)皮瓣；舌全切；修復(fù)重建

舌癌是口腔癌中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，是缺損在1/3～1/2的早中期舌癌，以往最常用游離前臂皮瓣修復(fù)，晚期舌癌常因侵犯口底肌等多器官，往往需要切除全舌及口底肌肉組織及行下頜骨方塊切除或者部分切除，術(shù)后局部組織缺損明顯，需要采用有足夠組織厚度的皮瓣修復(fù)，臨床以胸大肌肌皮瓣為經(jīng)典選用瓣，覆蓋創(chuàng)面及恢復(fù)口底豐滿(mǎn)度的效果良好。自1993年Koshima等開(kāi)始應(yīng)用股外側(cè)皮瓣頭頸部缺損修復(fù)后[1]，我國(guó)馮崇錦等2001年最先開(kāi)始報(bào)道采用股外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔手術(shù)缺損[2]，近年來(lái)越來(lái)越多的報(bào)道采用股外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔組織缺損取得良好效果。本文通過(guò)回顧分析我科2009年1月至2013年8月期間兩種皮瓣修復(fù)全舌切除后的優(yōu)缺點(diǎn)，希望對(duì)全舌切除后臨床修復(fù)的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共14例晚期舌癌行舌全切患者，其中男性12例，女性2例，年齡32～69歲；初治舌癌13例，舌癌綜合治療后復(fù)發(fā)1例。其中胸大肌皮瓣修復(fù)患者共9例（包括舌癌綜合治療、放療后1例），均為男性；股外側(cè)皮瓣修復(fù)患者共5例，男性3例，女性2例。所有患者術(shù)前病理檢查均確診為鱗狀細(xì)胞癌，手術(shù)在全麻下進(jìn)行，患者均氣管切開(kāi)保持氣道通暢，病理報(bào)告頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常規(guī)術(shù)后補(bǔ)充放療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 股外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)及切取髕骨外緣與髂前上棘連線中點(diǎn)(O點(diǎn))附近即為血管穿支的體表標(biāo)記點(diǎn)，彩超定位血管并術(shù)前劃線標(biāo)記，標(biāo)記設(shè)計(jì)切口及皮瓣。先切開(kāi)皮瓣內(nèi)緣并縫線固定闊筋膜與皮下組織，向外掀起皮瓣，尋找穿支血管，沿股直肌與股外側(cè)肌間隙內(nèi)尋找旋股外側(cè)動(dòng)脈降支直至主干，并分離降支血管束與基底的肌肉，保留穿支血管周?chē)?.5～1.0 cm的肌袖，切開(kāi)皮瓣的上緣及外側(cè)緣，完成皮瓣的切取。供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏分層縫合，并放置橡皮引流條，敷料覆蓋。皮瓣口內(nèi)初步定位后，捋順血管蒂，血管蒂與甲狀腺上動(dòng)靜脈吻合，常規(guī)完善局部縫合。

1.2.2 胸大肌皮瓣設(shè)計(jì)及切取先用美藍(lán)沿一側(cè)肩峰至劍突連成直線，再經(jīng)同側(cè)鎖骨中點(diǎn)作一垂線與之連線相交，從鎖骨中線到兩線的交點(diǎn)再沿連線向胸前壁內(nèi)下方畫(huà)出肌肉血管蒂投影線胸肩峰動(dòng)脈。在投影區(qū)域內(nèi)用美藍(lán)在胸前壁內(nèi)下方按照缺損修復(fù)范圍設(shè)計(jì)島狀肌皮瓣并標(biāo)記。沿標(biāo)記線切開(kāi)皮膚、皮下達(dá)深筋膜，沿肌膜表面向兩邊翻起，顯露肌腹約8 cm寬度，上達(dá)鎖骨水平，下至島狀肌皮瓣的上緣。再沿肌皮瓣的設(shè)計(jì)切口切開(kāi)皮膚、皮下組織，并在肌層向外周擴(kuò)大1～2 cm后切開(kāi)直至肋骨骨膜表面，在胸大肌與胸壁間疏松筋膜間掀起肌皮島，直視下識(shí)別胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支血管束并以其為軸，在兩側(cè)保留肌肉各2 cm，電刀切斷胸大肌，游離翻起肌皮瓣及肌血管蒂部直至鎖骨，將肌蒂做180°翻轉(zhuǎn)，經(jīng)過(guò)鎖骨上轉(zhuǎn)入頸部，完成肌皮瓣切取后修復(fù)口底缺損，其中術(shù)中認(rèn)為組織臃腫可能導(dǎo)致皮瓣受壓壞死及舌癌侵犯口底需要切除下頜骨的給予同側(cè)下頜骨部分切除。胸前壁肌肉殘端縫扎，局部潛行分離，創(chuàng)面負(fù)壓引流，切口分層間斷減張縫合。

2 結(jié)果

胸大肌皮瓣修復(fù)患者只有3例一期愈合，余出現(xiàn)頸部皮瓣下積液、皮瓣邊緣壞死、口內(nèi)外瘺、取皮區(qū)少許創(chuàng)口裂開(kāi)等并發(fā)癥，取皮區(qū)均有不同程度的胸部緊縮感，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間平均16.5 d，其中一例體型瘦弱患者肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)后局部有張力，皮瓣下肌肉組織缺如，術(shù)后局部供血較差，再給予頭向術(shù)側(cè)傾斜，活血化瘀治療，皮瓣前端1/4仍有壞死，下頜骨體前份內(nèi)側(cè)暴露，在給予局部清創(chuàng)、碘仿填塞及反復(fù)換藥后，1個(gè)月后局部肉芽生長(zhǎng)方出院，本組患者中就有4例因組織臃腫為給予切除患者的同側(cè)下頜骨，另有1例因胸部取皮后張力較大，切口少許裂開(kāi)感染，二期愈合，術(shù)后愈合不佳6例患者中有2例患者負(fù)壓引流量一周后仍量超過(guò)50 ml，滲出較多，考慮為皮瓣創(chuàng)面較大所致，后給予剪斷引流管，每日逐步拔出后愈合，其中3例患者發(fā)生口內(nèi)外漏，再使用美蘭口內(nèi)涂布，明確口內(nèi)外漏后，給予口內(nèi)再次手術(shù)清創(chuàng)縫合后愈合，而股外側(cè)皮瓣修復(fù)患者均一期愈合，平均恢復(fù)時(shí)間12 d，未出現(xiàn)局部并發(fā)癥及取皮區(qū)異常感覺(jué)。

3 討論

帶蒂胸大肌皮瓣同期修復(fù)頭頸部腫瘤根治術(shù)后缺損，自Ariyan1979年首次報(bào)道以來(lái)已成為頭頸部腫瘤術(shù)后組織缺損修復(fù)的重要手段，并開(kāi)始成為口腔頜面部組織缺損修復(fù)的重要方式之一[1-2]，胸大肌皮瓣是以胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支為主要血供的軸型瓣，是修復(fù)頜面部大面積缺損的經(jīng)典皮瓣，其血管粗大、位置較恒定，血運(yùn)可靠，皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸在鎖骨中點(diǎn)下方，皮瓣可向下延伸到腹直肌鞘表面，肌皮瓣總長(zhǎng)可達(dá)30 cm，供瓣面積大，可修復(fù)口腔頜面部多種類(lèi)型大面積的組織缺損。轉(zhuǎn)移的皮瓣蒂部所帶肌肉可覆蓋頸清術(shù)后的頸部創(chuàng)面，保護(hù)頸動(dòng)脈，并充填局部凹陷和恢復(fù)外形，尤其適用于男性[2]，但是對(duì)于肥胖患者，組織常臃腫，往往需要切除部分下頜骨，破壞下頜骨的完整性，在本組患者中就有3例因組織臃腫局部擠壓切除半側(cè)下頜骨；而對(duì)于體態(tài)消瘦、胸大肌明顯瘦小的患者，胸大肌皮瓣又會(huì)由于組織量不夠，出現(xiàn)口底填充不夠?qū)е滦g(shù)后局部不飽滿(mǎn)或者出現(xiàn)組織張力導(dǎo)致皮瓣壞死，在本組患者中就有1例因組織量少而出現(xiàn)局部張力而壞死，由于胸大肌皮瓣患者手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，口內(nèi)一旦出現(xiàn)瘺口，容易導(dǎo)致感染循皮瓣蒂部向下擴(kuò)散，同時(shí)幾乎所有患者術(shù)后均感覺(jué)胸部緊縮感明顯，術(shù)后短期呼吸運(yùn)動(dòng)受限，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)較慢，本組胸大肌皮瓣修復(fù)患者術(shù)后平均恢復(fù)時(shí)間大約在16.5 d，術(shù)后隨訪均表示胸部手術(shù)瘢痕及取皮區(qū)較對(duì)側(cè)塌陷影響美觀，雖有這些缺點(diǎn)，但是對(duì)于沒(méi)有條件進(jìn)行血管吻合或者患者不愿接受其他部位組織移植的，仍不失為一個(gè)較好的修復(fù)方法，國(guó)內(nèi)部分學(xué)者也支持這一觀點(diǎn)，殷學(xué)民等[3]認(rèn)為該皮瓣不需要吻合血管，術(shù)后成活率高，能有效恢復(fù)患者外形及功能重建，是修復(fù)晚期口腔癌術(shù)后口腔頜面部巨型缺損的一種實(shí)用、有效的方法。

股前外側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用在1984年由羅力生等[4]首先報(bào)道，后有學(xué)者在應(yīng)用該皮瓣修復(fù)頭頸部腫瘤患者手術(shù)后缺損后總結(jié)，認(rèn)為該皮瓣是修復(fù)頭頸部腫瘤患者手術(shù)后復(fù)雜缺損的理想皮瓣[5]，我國(guó)馮崇錦等[6]2001年最先開(kāi)始報(bào)道采用股外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔手術(shù)缺損，取得較好的臨床效果，Yu[7]對(duì)比了攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)和不帶神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)次全舌和全舌缺損，股前外側(cè)皮神經(jīng)和舌神經(jīng)殘端吻合，結(jié)果表明，吻合神經(jīng)的皮瓣術(shù)后感覺(jué)功能和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)均優(yōu)于不帶神經(jīng)的皮瓣。De-Vicente等[8]在對(duì)比了前臂皮瓣和股外側(cè)皮瓣修復(fù)舌部缺損后認(rèn)為股外側(cè)皮瓣是舌缺損重建的理想的皮瓣，隨后國(guó)內(nèi)學(xué)者相繼報(bào)道修復(fù)口腔缺損并進(jìn)一步完善該皮瓣，逐漸取得共識(shí)，并認(rèn)為個(gè)體化設(shè)計(jì)的游離股前外側(cè)復(fù)合肌皮瓣具有可重建良好的舌及口底形態(tài)、恢復(fù)舌功能、供區(qū)部位隱蔽和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)舌癌根治術(shù)后舌及口底缺損的理想的首選皮瓣[9-12]，同時(shí)王凱等[13]通過(guò)臨床的大量應(yīng)用，認(rèn)為如闊筋膜可予以攜帶、修復(fù)舌時(shí)重建張力性口底，嚴(yán)重萎縮，對(duì)組織量要求較高的修復(fù)部位，可用攜帶額外脂肪筋膜組織皮瓣代替肌皮瓣，并發(fā)展出股前外側(cè)單葉皮瓣及一蒂多島皮瓣，在臨床中取得較好的臨床效果，在本組患者中，雖然舌全切后創(chuàng)面較大，但是由于股外側(cè)皮瓣組織量可根據(jù)需要增加或者修薄，保證了組織量最佳，故術(shù)后皮瓣均一期愈合，且口底封閉良好，未出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死及取皮區(qū)功能障礙，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間約1周半，術(shù)后患者對(duì)于修復(fù)方案均滿(mǎn)意。

雖然目前修復(fù)全舌缺損的方法較多，但是對(duì)于各種修復(fù)的方法基本上都是基于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣，較少有修復(fù)方法的比較及臨床效果的追蹤，結(jié)合我們的臨床體會(huì)與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，我們認(rèn)為在排除血管吻合的難度后，股前外側(cè)皮瓣修復(fù)全舌切除術(shù)后缺損的優(yōu)點(diǎn)包括：①可切取面積大，血供充分，在帶用部分肌肉組織時(shí)及筋膜組織可提供充足的組織充填舌根和口底缺損，并重建張力性口底，吻合神經(jīng)有可能減少皮瓣萎縮及術(shù)后感覺(jué)功能恢復(fù)，復(fù)合功能性修復(fù)的要求；②旋股外側(cè)動(dòng)脈降支蒂長(zhǎng)，血管管徑大，易于吻合；③術(shù)后并發(fā)癥較少，恢復(fù)快，患者易接受；④肌瓣與皮瓣可獨(dú)立制備，形成一蒂多島皮瓣共蒂于旋股外側(cè)動(dòng)靜脈降支血管束，使皮瓣與肌瓣在舌缺損修復(fù)中增加了靈活性與兼容性，所攜帶的肌肉組織可恰當(dāng)擺位填塞口底遺留的死腔，適合雙側(cè)或者臨近多部位組織缺損，同時(shí)皮瓣中下份可以修剪脂肪，有利于皮瓣成型及外形修整，減少下頜骨切除的可能性。

雖然股前外側(cè)皮瓣修復(fù)全舌切除術(shù)后缺損具有以上優(yōu)點(diǎn)，但也有一些缺點(diǎn)：①股外側(cè)皮瓣血管常有變異，需要有較多的臨床經(jīng)驗(yàn)；②血管吻合需要熟練的顯微外科技術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)血管危象后要及時(shí)處理，基層因技術(shù)力量原因較難開(kāi)展。而胸大肌皮瓣作為經(jīng)典皮瓣，應(yīng)用歷史悠久，具有血供穩(wěn)定，組織量豐富，不需要血管吻合，開(kāi)展的技術(shù)門(mén)檻相對(duì)較低，同時(shí)在根治性頸淋巴清掃后可充填頸部組織缺損及保護(hù)頸部血管，適合放療后使用或者作為二線皮瓣。但隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展和患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的要求的提高，因其在保留下頜骨連續(xù)性的舌癌根治術(shù)后可以替代前臂皮瓣和胸大肌肌皮瓣修復(fù)舌及口底缺損，使得采用股外側(cè)皮瓣修復(fù)全舌切除成為修復(fù)缺損的最佳選擇。

[1]Sternik L,Luria D,Glikson M,et al.Efficacy of surgical ablation of atrial fibrillation in patients with rheumatic heart disease[J].Awn Thorac Surg,2010,89(5):1437-1442.

[2]許在葉,竺涵光.帶蒂胸大肌皮瓣在口腔頜面部缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2003,16(9):1017-1018.

[3]殷學(xué)民,李艷,呂曉智,等.同期胸大肌皮瓣修復(fù)晚期口腔癌術(shù)后巨型缺損[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(11):2546-2547.

[4]羅力生,高建華,陳林峰,等.股前外側(cè)皮瓣及其游離移植的應(yīng)用[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1984,4(1):1-3.

[5]Wei FC,Jain V,Celik N,et al.Have we found all ideal soft-tissue flap?An experience with 672 anterolateral thigh flaps[J].Plast Reconstr Surg,2002,109(7):2219-2226.

[6]馮崇錦,冉煒,丁學(xué)強(qiáng),等.皮瓣和肌皮瓣在口腔頜面整復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2001,11(7):60-61.

[7]Yu P.Reinnervated anterolateral thigh flap for tongue reconstruction [J].Head Neck,2004,26:1038-1044.

[8]De-Vicente JC.de-Villalain.Microvascular free tissue transfer for tongue reconstruction after hemiglossectomy:a functional assessment of radial forearm versus anterolateral thigh flap[J].Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,2008,66(11):2270-2275.

[9]徐中飛,段維軼,尚德浩,等.游離股前外側(cè)穿支皮瓣制取中多普勒的應(yīng)用價(jià)值[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2011,46(5):290-292.

[10]趙蘇峰,唐恩溢,蒲玉梅,等.削薄“L"型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后缺損[J].口腔醫(yī)學(xué)研究,2012,28(10):1053-1055.

[11]孫國(guó)文,盧明星,吳蔚媚,等.薄型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔軟組織缺損[J].中華口腔整形外科雜志,2013,29(5):321-324.

[12]胡永杰,蘇彤,曲行舟,等.個(gè)體化設(shè)計(jì)的股前外側(cè)復(fù)合肌皮瓣修復(fù)舌癌根治術(shù)后舌及口底缺損[J].中華整形外科雜志,2009,25 (5):332-336.

[13]王凱,譚宏宇,吳漢江,等.游離股前外側(cè)單葉(肌)皮瓣制備的外科技術(shù)[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2010,8(45):490-493.

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1003—6350（2015）01—0103—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0033

2014-03-21)

陳井鑫。E-mail：chjx2003201@sina.com