蔣玉芳

(咸寧市中心醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種代謝應(yīng)激性肝臟損傷，它與胰島素抵抗(insulin resistance，IR)和遺傳易感性緊密相關(guān)，其組織病理改變與酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)相類似。NAFLD 是發(fā)達(dá)國家肝功能轉(zhuǎn)氨酶異常和慢性肝臟疾病最常見的病因，NAFLD 在普通成人中患病率為20%～33%，肥胖癥患者中為60%～90%，2 型糖尿病患者中為28%～55%，高脂血癥患者中為27%～92%［1］。全球脂肪肝的流行主要與肥胖癥患病率迅速增長密切相關(guān)。

1 成人NAFLD 與胰島素抵抗

NAFLD 是代謝綜合癥(meta sydrone，MS)的疾病譜之一，MS 病理生理基礎(chǔ)是胰島素抵抗(insulin resistance，IR)，代償性高胰島素血癥［2］。肝脂肪蓄積的原因與肝臟、脂肪組織以及肌肉的IR相關(guān)，可能還與MS 導(dǎo)致的相關(guān)組分有關(guān)，獨立于全身和局部性肥胖;因此肝臟脂肪變提示機體胰島素抵抗存在，至少存在肝臟組織的IR，這些現(xiàn)象可能不被目前標(biāo)準(zhǔn)的臨床評估法檢出［3］。NAFLD 分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性NAFLD 與胰島素抵抗(IR)、向心性肥胖、超重、2 型糖尿病和高血壓病等有關(guān)。繼發(fā)性NAFLD 多為藥物引起，在成人罕見。絕大多數(shù)非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎為原發(fā)性。NAFLD 的相關(guān)危險因素包含以下情況:好靜少動的生活習(xí)慣，高脂高熱量的膳食構(gòu)成、IR、MS 及其相關(guān)表型如肥胖、高脂血癥和2 型糖尿病等。

2 成人NAFLD 治療

2.1 成人NAFLD 治療原則 NAFLD 為MS 的重要組分，治療NAFLD 的主要目的為改善IR，防治MS 及以MS 為基礎(chǔ)的相關(guān)疾病，延長患者存活時間和改善患者生活質(zhì)量;另外，減少肝脂沉積，緩解脂肪沉積導(dǎo)致的肝臟炎癥，避免肝硬化的發(fā)生。治療對策為糾正IR 和高胰島素血癥:節(jié)制飲食、體育鍛煉、改變不良飲食和生活方式是治療關(guān)鍵，減肥特別是減少內(nèi)臟脂肪含量是治療的目標(biāo)和衡量標(biāo)準(zhǔn)，必要時可手術(shù)減肥或使用胰島素增敏劑。另外還可通過藥物阻止和逆轉(zhuǎn)脂毒性誘導(dǎo)引起的肝細(xì)胞損傷。

2.2 成人NAFLD 生活方式干預(yù) 攝入膳食能量密度是肥胖、MS 的發(fā)生危險因素［4］。長期高脂飲食容易使個體肥胖和肝臟脂肪變性。攝入高血糖指數(shù)飲食易形成肝臟脂肪變性［5］。Zelber-Sagi等［6］對213例受試者隨訪7 年，發(fā)現(xiàn)體重增加、基線胰島素抵抗是NAFLD 發(fā)病的危險因素;伴隨體重減輕，1/3 NAFLD 患者肝臟脂肪沉積消失。降低膳食能量密度是減輕體重的有效手段［7］。運動治療能夠減輕肝臟脂肪沉積［8］，可以調(diào)節(jié)葡萄糖和脂肪代謝，增加胰島素的敏感性［9］。目前，還不能確定哪種類型飲食、生活方式比較適合NAFLD患者［10］。

3 成人NAFLD 生活方式干預(yù)措施

NAFLD 發(fā)病與IR 密切相關(guān)。目前通過藥物治療改善IR 不能取得滿意的療效，所以生活方式干預(yù)是針對NAFLD 病因治療的主要手段。通過保持理想的體重、控制膳食總量，改變飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)?shù)脑黾舆\動，既能改善糖耐量，又能減輕高胰島素血癥，降低心血管系統(tǒng)疾病的風(fēng)險［11］。所以，NAFLD/NASH 患者應(yīng)該盡可能養(yǎng)成節(jié)食，增強體力活動或體育鍛煉的生活習(xí)慣，并且長期堅持［12］。MS 生活方式干預(yù)分為腹型肥胖的干預(yù)、體力活動減少的干預(yù)、致動脈粥樣硬化膳食的干預(yù)［13］。NAFLD 發(fā)病與IR 密切相關(guān)。所以上述干預(yù)措施也應(yīng)為NAFLD 生活方式干預(yù)措施。世界公認(rèn)的有效減重方法是加強體力活動和體育鍛煉，控制總能量攝入，盡可能減少飲食結(jié)構(gòu)中飽和脂肪的比例。

3.1 減少體重 減肥可使體內(nèi)脂肪減少，即使這種減少輕微，也能顯著降低肝內(nèi)脂肪含量，據(jù)文獻，只要體重減少5%～10%，就可以使轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常［1］。至今未明確至少減少多少體重才可改善NAFLD/NASH。NAFLD 患者生活方式干預(yù)，第1 年盡可能達(dá)到體重減少7%～10%，以后持續(xù)減重，以圖逐漸緩慢地降低到目標(biāo)水平，達(dá)到理想體重(BMI ﹤25kg/m2)。6 個月后應(yīng)該對這些措施的有效性進行評估。對于多余的需要消耗的能量，一般采取減少總能量攝入和降低脂肪攝入的百分比及增加體力活動或體育鍛煉相結(jié)合的方法來完成。兩者完成的比例可各占50%。

3.2 限制膳食能攝入 控制膳食總能量，適當(dāng)限制熱量攝入，成人肥胖者每日應(yīng)減少500～1000千卡熱量攝入。通常體重75kg 以下女性每天飲食攝入熱量為1000～1200 千卡/d，男性和體重75kg 以上女性飲食攝入熱量為1200～1600 千卡/d。假如每天飲食攝入熱量為1600 千卡不能獲得體重減輕，可以減至1200 千卡/天的飲食量。假如患者饑餓感較強烈，每天可適當(dāng)增加100～200 千卡熱量攝入。不提倡每日總攝入熱量低于800 千卡的的極低能量膳食。

3.3 改變膳食結(jié)構(gòu) 改變膳食結(jié)構(gòu)的基本原則為降低總能量，適量選優(yōu)質(zhì)蛋白，含復(fù)雜碳水化合物(如谷類)，降低脂肪含量，適當(dāng)增加一些所含能量相對低而體積較大的食物(水果和蔬菜)的比重。膳食熱量分配比例:蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化物分別約占總能量的15%～20%、25%和60%～65%。飽和脂肪攝入少于總熱量的7%，盡可能減少膽固醇和反式脂肪攝入，膽固醇一般每日應(yīng)少于200mg;大部分膳食脂肪應(yīng)該是不飽和脂肪，單糖也應(yīng)限制。增加膳食中纖維素，每天至少攝入40g，或20g/(1000 千卡·d)［14］。增加飲食中ω-3多不飽和脂肪酸［15］。高果糖玉米糖漿可促進IR和NAFLD。沒有任何證據(jù)表明戒酒對NAFLD/NASH 患者有益。注意適當(dāng)選擇一些優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，因其含較多必需氨基酸。

3.4 增加體力活動 體育鍛煉可減少腹部脂肪，減少脂質(zhì)在骨骼肌沉積，減輕胰島素抵抗，增加胰島素敏感性。肥胖個體，少于4 周的短期有氧體育運動能減少肝臟和其他內(nèi)臟脂肪含量。3 月以上的長期鍛煉可改善IR、心肺和肝臟功能。當(dāng)然體重下降更有益于NAFLD 中組分的康復(fù)。NAFLD 患者一般采用中、低強度運動。這種運動持續(xù)時間長，機體氧耗量增加，主要靠燃燒體內(nèi)脂肪提供能量，運動后相當(dāng)長一段時間機體氧消耗量仍維持在一個較高水平，能較大限度的消耗體內(nèi)脂肪。中低強度體力活動如用心率來區(qū)分為80～120/min，每周至少進行3～5d 中等或低強度運動，鼓勵每周進行2d 的抗阻訓(xùn)練。不同種類運動消耗的能量不同，同種運動類型不同強度消耗的能量不同。速度1000～1200m/10min 的快步30min 消耗的能量為175 千卡。速度10km/h 的騎自行車30min 消耗的能量為120 千卡。速度20m/min 游泳30min 消耗的能量為120 千卡。打網(wǎng)球、爬山、一般慢跑、中等滑冰30min 消耗的能量為200 千卡。每天安排進行體力活動的量和時間應(yīng)按需要減輕體重目標(biāo)計算。增加體力活動應(yīng)循序漸進，由小運動量開始。0.5～1h/d 或者更長時間的活動，活動時間可分開計劃，但每次不少于10min，一天的總時間可以累加。

3.5 改變行為習(xí)慣 改變飲食習(xí)慣，控制飲食總熱量。絕忌暴飲暴食，每餐不宜過飽，也不提倡漏餐。飲食結(jié)構(gòu)中降低脂肪攝入量，適當(dāng)加進新鮮蔬菜水果，以滿足進食欲望。少吃鹽，養(yǎng)成飲用白水和茶水的習(xí)慣。盡量計劃多安排活動時間，改變原來節(jié)省體力活動的生活習(xí)慣，創(chuàng)造盡可能多的體力活動機會，改變喜歡靜坐的習(xí)慣。學(xué)會計劃安排，堅持記錄每天的飲食結(jié)構(gòu)和進食時間，體力活動種類、時間和改變行為后取得的效果。進一步調(diào)整飲食運動方案。

4 總結(jié)

NAFLD 與胰島素抵抗及其表型密切相關(guān)，改善IR 是治療的關(guān)鍵。目前藥物改善IR 的療效不佳，飲食運動是可能有效治療方案。飲食運動治療的關(guān)鍵是減輕體重，減少內(nèi)臟脂肪含量，消除脂質(zhì)在骨骼肌沉積。通常，有效的生活方式干預(yù)會改善IR，消除NAFLD。

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