章鵬鵬，孔麗娜

(皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241000)

子宮疤痕處妊娠是一種罕見的異位妊娠，多指孕囊或胚胎組織著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口疤痕處，其發(fā)生率約為0.45‰［1，2］。由于近年來國內(nèi)剖宮產(chǎn)率持續(xù)升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠(caesarean scar pregnancy CSP)發(fā)生率呈逐年上升趨勢。在B 超的特征性顯示下，早期識別具有重要意義。當B 超診斷模棱兩可時，磁共振顯像是協(xié)助診治的一項非常重要的影像檢查。早期診斷并得到及時治療，能減少子宮破裂和大出血的發(fā)生率，從而改善妊娠結(jié)局(保留子宮和遠期生育能力)。

第一例子宮疤痕處妊娠在1978 年英國醫(yī)學文獻中報道［3，4］。由于經(jīng)陰道B 超的成熟應用，CSP的診斷越來越早［4～8］。有72%以上的CSP 患者有兩次或兩次以上的剖宮產(chǎn)史，多次剖宮產(chǎn)手術(shù)會增加CSP 的發(fā)生風險，這可能與疤痕處表面積的增加有關(guān)［3，5～10］。具體的發(fā)病原因和發(fā)病機制尚不明確。許多學者認為，剖宮產(chǎn)手術(shù)破壞了子宮壁，子宮切口愈合不良，裂開的子宮肌層缺損不能完全修復或者沿著子宮疤痕纖維化，疤痕寬大，導致子宮肌層連續(xù)性中斷，形成疤痕部位通向?qū)m腔的微小裂隙，當再次妊娠時受精卵運行過快或者發(fā)育遲緩，在通過宮腔時不能種植，直至抵達子宮疤痕處時可在微小裂隙處著床，從而導致CSP 的發(fā)生。目前普遍認為，多次剖宮產(chǎn)后子宮疤痕處纖維化的發(fā)生導致血管供應較貧瘠，影響組織修復。子宮肌層的缺乏大部分是由剖宮產(chǎn)引起，但也有文獻報道CSP 可發(fā)生在其他子宮手術(shù)后，如:刮宮術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡檢查術(shù)、徒手胎盤取出術(shù)等［3，4，7，8］。盡管CSP 是罕見的，但是CSP 的并發(fā)癥(胎盤前置、宮縮乏力、子宮破裂以及大出血等)大大增加孕產(chǎn)婦的發(fā)病率和死亡率。因此通過B 超及時發(fā)現(xiàn)并指導治療，在阻止并發(fā)癥和改善預后方面具有重要意義［3～7，9～11］。

1 診 斷

CSP 可發(fā)生在妊娠的任意時期，但是有報道顯示其更多的是發(fā)生在妊娠期前3 個月［3，4，9～11］。陰道出血和腹痛是常見的癥狀，然而，至少有1/3 的患者無任何癥狀［3，4，6，10，11］。因此，在妊娠早期考慮發(fā)生CSP 時，行陰道B 超檢查非常重要。另有部分患者，在妊娠期無明顯臨床癥狀，于妊娠中晚期發(fā)生胎盤植入而被診斷，伴隨孕產(chǎn)婦發(fā)病率的增加也可有胎兒成功出生。B 超:孕早期行陰道B 超檢查可作為診斷CSP 的參考標準，根據(jù)Ash 等報道B 超檢查的敏感度為86.4%［3，4，6，9～11］。最早是在膀胱充盈時行B 超檢查，此時骨盆和子宮的解剖結(jié)構(gòu)更清晰，仔細檢查子宮前壁下段與膀胱之間的解剖關(guān)系;后來為了更清楚、全面的了解孕囊、子宮、膀胱之間的解剖關(guān)系，更好的評估孕囊與子宮疤痕之間的關(guān)系，開始采用經(jīng)陰道B 超檢查，在孕囊平面沿著子宮長軸進行矢狀面觀察，對孕囊與子宮前壁下段的定位非常有意義［3，6，7，12］。隨后，提出了CSP 早期診斷的B 超檢查標準［3～13］:①宮腔內(nèi)可見清晰的子宮內(nèi)膜而無孕囊回聲;②宮頸管內(nèi)無孕囊回聲;③孕囊位于先前子宮下段剖宮產(chǎn)切口疤痕處;④在孕囊和膀胱之間缺乏有效的子宮肌層(2/3 情況下子宮肌層＜5 mm)。并增加如下診斷:①三維超聲顯示剖宮產(chǎn)后疤痕處妊娠的孕囊血流灌注良好，而妊娠流產(chǎn)血流灌注缺失;②“滑動器官征”陽性:當陰道內(nèi)探頭輕輕加壓時，孕囊在子宮內(nèi)口水平的位置無移動。經(jīng)陰道B 超是診斷CSP 的首選診斷方法，而磁共振成像是輔助診斷方法。Jurkovic 等［9］強調(diào)孕囊與膀胱之間應存在肌層的缺失，在矢狀面、冠狀面、橫切面上通過磁共振T1、T2 加權(quán)顯像，可用于顯示妊娠囊在子宮前下段嵌入的程度，更好的評估骨盆解剖，指導術(shù)中取向，評估子宮肌層侵入和膀胱牽連的可能性［3，5，6］。磁共振成像也可以用于測量損傷部位的體積大小，幫助評估局部甲氨蝶呤(MTX)治療情況。

2 治 療

由于CSP 有發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴重并發(fā)癥，甚至威脅生命，一旦確診或高度懷疑CSP 時大多采取積極的藥物或手術(shù)治療，但也有期待治療的病例報道，Vial 等［14］認為，如果患者有繼續(xù)妊娠的要求并且超聲監(jiān)測顯示疤痕向?qū)m腔內(nèi)生長，就可考慮期待治療。但是由于子宮破裂、前置胎盤、宮縮乏力及大出血的風險增大，這些病例的子宮切除率達71%［3，15］。Herman 等［16］報道1例CSP 患者經(jīng)期待治療至孕35 周，因子宮破裂行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。CSP 患者于妊娠早期終止妊娠有20%～40%的患者并發(fā)大出血，但是子宮切除的風險大大降低［15］。因此，在醫(yī)學上一般推薦在妊娠早期終止妊娠，特別是當早期發(fā)現(xiàn)妊娠囊向腹腔或膀胱進展，會增大威脅生命和降低生育能力的風險時［3～7，9，11，15，17］。然而，通用的治療指南還沒確立?？紤]到孕期可行性、孕齡及未來計劃生育，治療策略應該個體化。Ahmadi F 等［18］報道1例41 歲婦女，既往有剖宮產(chǎn)史，通過胚胎移植妊娠，于妊娠6個月經(jīng)陰道B 超檢查考慮CSP，患者拒絕妊娠早期終止妊娠，堅決要求繼續(xù)妊娠，經(jīng)期待治療至孕38周行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中因胎盤植入導致大出血而行子宮切除術(shù)。大多數(shù)妊娠早期診斷CSP 的患者，都采取積極的藥物或手術(shù)治療。許多藥物和手術(shù)方式都試圖達到消除妊娠囊的同時保留患者的生育能力的目的。治療方法包括系統(tǒng)治療、局部注射療法、手術(shù)孕囊吸引術(shù)、陰式子宮疤痕處妊娠疤痕切開取出孕囊術(shù)以及宮腔鏡、腹腔鏡檢查和開腹孕囊取出術(shù)［3～7］。非手術(shù)治療是最適當?shù)倪x擇，治療前評估子宮前壁下段厚度非常必要，當滋養(yǎng)層抵達膀胱子宮陷凹，應避免擴展操作。單純藥物治療或連同宮腔吸引術(shù)可以避免不必要的剖腹手術(shù)且保留生育能力。局部、全身、聯(lián)合應用MTX 治療已經(jīng)在很多文獻中被提及［6，7，11，19］，這些處理可能適合那些血流動力學穩(wěn)定、妊娠小于8 周及孕囊與膀胱之間子宮肌層厚度小于2mm 的患者［3，6］。全身使用MTX 治療的成功率達71%～80%，只有6%的患者需要切 除子宮［3，9］。當 血β-HCG 水平小 于5000mIU/ml 時，治療效果更好［3，10，11］。然而，妊娠囊周圍疤痕的纖維組織會阻止妊娠囊對MTX 的吸收，且MTX 的半衰期短，在治療中常需要增加MTX的用藥劑量。在B 超引導下局部胚胎注射MTX 較全身使用MTX 可能會減少額外治療的必要性［3，7，11］。MTX、氯化鉀、高滲糖的局部給藥都已成功應用于臨床治療［3，5～7，10］。此種治療可使局部胚胎達到更高的藥物濃度，從而避免了全身副作用且終止妊娠更迅速［6，7，10］。局部給藥操作過程中，經(jīng)陰道B 超可視度更高，與妊娠囊的距離更短，膀胱損傷的風險大大降低，因此較腹部B 超更常用［3，10，11］。由于治療后仍有發(fā)生大出血的可能性，治療后需要密切監(jiān)測患者生命體征等情況，也應考慮同時行雙側(cè)子宮動脈栓塞和宮頸管內(nèi)使用血管加壓素［4，6］。對藥物保守治療無效或效果不明顯的患者行手術(shù)治療可能是最好的選擇:①腹腔鏡或開腹行胚胎取出術(shù)［20］。這種方法可以重新縫合子宮，修正剖宮產(chǎn)疤痕，使再次妊娠時發(fā)生CSP 的風險最小化［6，7］。然而，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后住院時間及恢復時間長，可能導致患者術(shù)后宮腔黏連，影響遠期生育能力，以及增加遠期發(fā)生前置胎盤、宮縮乏力的風險［3，6，9，10，20］。②盡量避免單純行刮宮術(shù)。由于CSP 患者胚胎滋養(yǎng)層組織及絨毛植入到子宮肌層，單純刮宮術(shù)在子宮壁不破裂或膀胱不損害的情況下很難去除妊娠囊。③成功的宮腔鏡CSP 病灶清除術(shù)可作為清宮失敗及MTX 藥物治療失敗的補救措施［21］。2012 年中華醫(yī)學會第十次全國婦產(chǎn)科學術(shù)會議提出，子宮動脈化療灌注栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡電切治療CSP 安全有效，值得推廣。曾有研究報道子宮動脈介入栓塞后結(jié)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療30例患者，28例完全治愈，2例術(shù)后檢查疤痕處少量組織殘留，經(jīng)對癥處理后均治愈，治愈率達93.33%［22］。局部MTX 注射聯(lián)合宮腔鏡電切也有成功病例報道，通過B 超監(jiān)視下行子宮疤痕妊娠處注射MTX 治療1 周后行宮腔鏡電切術(shù)，該治療方法要求患者病情穩(wěn)定，妊娠局部包塊直徑＜5cm，子宮疤痕缺陷近宮腔，醫(yī)院有子宮動脈栓塞或手術(shù)條件［23］。④陰式手術(shù)治療CSP 在近幾年來逐漸應用于臨床，直視下給予病灶清除及原子宮疤痕修復。2011 年由Kang 等［24］行第1例陰式手術(shù)清除CSP病灶，有術(shù)后恢復快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可作為腹腔鏡及宮腔鏡手術(shù)的替代選擇，但其缺點是手術(shù)視野小，暴露困難，對術(shù)者手術(shù)操作要求高。2013 年Le 等［25］總結(jié)報道了陰式手術(shù)治療CSP 15例，手術(shù)時間、術(shù)中出血量均小于以往相關(guān)報道。

3 結(jié)語

CPS 非常罕見，但是一旦發(fā)生，并發(fā)前置胎盤、宮縮乏力，子宮破裂，大出血的風險大大增加。由于剖宮產(chǎn)越來越常見，CSP 的發(fā)生率呈上升趨勢。妊娠早期通過經(jīng)陰道B 超精確定位，早期識別非常重要，發(fā)現(xiàn)越遲孕產(chǎn)婦的發(fā)病率和死亡率越高。在干預前，當B 超檢查模棱兩可時，磁共振顯像是協(xié)助診治的一項非常重要的影像檢查。當診斷為CSP 時，建議早期終止妊娠。較好的治療方法是保守治療，在經(jīng)陰道B 超引導下妊娠囊內(nèi)注射MTX。對藥物保守治療無效或效果不明顯的患者可行手術(shù)治療?？傊?，CSP 患者于妊娠早期在B 超引導下早期診斷，并能得到及時治療，對改善妊娠結(jié)局(保留子宮和遠期生育能力)具有重要意義。

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