邢立華 王豐羽

髕骨骨折是臨床中十分常見(jiàn)的四肢骨折，占全身骨折的0.5%～1.5%［1］。作為人體最大的籽骨，髕骨參與膝關(guān)節(jié)的構(gòu)成，對(duì)于膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的發(fā)揮有重要意義，骨折愈合不良可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能的嚴(yán)重受損。既往開(kāi)放手術(shù)治療常采用鋼絲環(huán)扎法、克氏針張力帶固定等方法等，但這些方法多存在固定不牢、鋼絲斷裂等問(wèn)題［2］。我們采用空心螺釘結(jié)合張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折28例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年1月至2006年7月我院收治的髕骨骨折患者28例，均為單側(cè)、新鮮、閉合骨折。其中，男20例，女8例;年齡18～70歲，平均45.8歲;按照髕骨骨折Rockwood分型［3］，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例。術(shù)前行X線檢查明確骨折形態(tài)，查體時(shí)注意檢查有無(wú)膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷。

1.2 手術(shù)方法 患者采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，取仰臥位，患肢根部采用氣壓止血帶。取膝前方正中縱切口，以髕骨為中心，長(zhǎng)6～8 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織至髕骨表面，直視下判斷骨折形態(tài)及粉碎情況，確定復(fù)位時(shí)鉗夾位置。清除骨折斷端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血后，以布巾鉗鉗夾復(fù)位骨折塊，注意用力適當(dāng)，可過(guò)伸膝關(guān)節(jié)以利復(fù)位，切忌強(qiáng)行用暴力，造成骨塊粉碎加重。鉗夾穩(wěn)定后，以血管鉗伸出后方關(guān)節(jié)腔，探查髕骨關(guān)節(jié)面是否平整，如有關(guān)節(jié)面移位，應(yīng)予重新復(fù)位鉗夾，直至關(guān)節(jié)面無(wú)＞2 mm的關(guān)節(jié)面移位。解剖復(fù)位后，緩慢屈膝以暴露髕骨下極，于此處以2枚導(dǎo)針平行向近端穿入髕骨，通過(guò)骨折線直至髕骨上緣。測(cè)深后沿導(dǎo)針?lè)謩e置入空心螺釘加壓固定，術(shù)中透視檢查復(fù)位情況及螺釘長(zhǎng)度適宜。拔除導(dǎo)針，持張力帶自釘帽至釘尖穿過(guò)第1枚空心螺釘，翻折后再自釘帽至釘尖穿過(guò)第2枚空心螺釘，翻折與張力帶另一頭打結(jié)擰緊。去除復(fù)位鉗，此時(shí)張力帶通過(guò)兩枚空心螺釘后形成“8”字捆扎固定，埋藏張力帶結(jié)于組織內(nèi)。再次檢查關(guān)節(jié)面平整情況后，屈伸膝關(guān)節(jié)檢查內(nèi)固定的牢固性。向髕骨兩側(cè)探查支持帶受損情況，必要時(shí)做修復(fù)。沖洗傷口后縫合髕韌帶、髕前腱膜、皮膚，留置引流。一般不再進(jìn)行石膏固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗炎、消腫、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，術(shù)后24 h即可作直腿抬高鍛煉股四頭肌，可扶拐下地站立，但不能作膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)。術(shù)后7 d行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，也可利用CPM機(jī)輔助進(jìn)行逐漸增加角度的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 評(píng)定方法 療效評(píng)定采用Bstman髕骨骨折功能療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］進(jìn)行評(píng)定，從膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍、疼痛情況、工作影響、萎縮程度、行走輔助物、關(guān)節(jié)積液、打軟腿、爬樓梯等方面評(píng)分，優(yōu):28～30分，良:20～27分，失敗:＜20分。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥 全部28例患者取得了平均22個(gè)月的隨訪(4～24個(gè)月)。所有患者切口一期愈合，骨折均取得骨性愈合，愈合時(shí)間8～12周，平均10周。無(wú)1例出現(xiàn)空心螺釘及張力帶松動(dòng)斷裂、感染、骨不愈合等并發(fā)癥。

2.2 療效評(píng)價(jià) 采用Bstman髕骨骨折功能療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)26例，良2例，優(yōu)良率100%。

3 討論

髕骨是人體最大的籽骨，在體表可捫及，似尖端向下的三角形，上端較為寬厚，其后面為關(guān)節(jié)面，與股骨髕面成關(guān)節(jié)，是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分。股四頭肌肌腱包繞髕骨的前面和兩側(cè)，并向下延伸為髕韌帶。同時(shí)，膝關(guān)節(jié)囊前壁不完整，也由髕骨骨體填補(bǔ)。因此，髕骨的完整對(duì)膝關(guān)節(jié)的完整性及其功能的實(shí)現(xiàn)都有重要意義。目前對(duì)于髕骨骨折，手術(shù)適應(yīng)證主要為開(kāi)放性骨折、閉合骨折斷端移位＞3 mm和(或)關(guān)節(jié)面存在臺(tái)階錯(cuò)位＞2 mm以及合并有伸肌支持帶撕裂的骨折［5］。在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中，股四頭肌強(qiáng)大的拉力使髕骨關(guān)節(jié)間壓力很大，因此髕骨后方關(guān)節(jié)面的不平整容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生。另一方面，髕骨作為支點(diǎn)延長(zhǎng)了股四頭肌的力臂，增加其拉力作用，有助于伸膝活動(dòng)。因此，髕骨骨折的治療應(yīng)注意盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，以減少髕骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生幾率，同時(shí)，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定做基礎(chǔ)才能進(jìn)行有效、充分的功能鍛煉，最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

髕骨關(guān)節(jié)面無(wú)骨膜附著，此處受到外力時(shí)髕骨便難以承載張力而導(dǎo)致骨折的分離移位。因此髕骨骨折時(shí)不但要考慮骨折塊的復(fù)位，也要考慮到骨折處的張力，否則在功能鍛煉時(shí)極易固定失敗，骨折塊斷端分離。髕骨骨折固定方法多種:交叉克氏針、張力帶、鋼絲環(huán)匝、記憶合金髕骨爪鋼板等［1］。鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定法是將髕骨骨塊向中心擠壓、加壓固定，但是對(duì)于屈膝狀態(tài)下前后位上的骨塊位移固定不確切，不利于早期功能鍛煉。記憶合金髕骨爪鋼板等方法療效雖優(yōu)，但多存在操作復(fù)雜、花費(fèi)較高等問(wèn)題。目前對(duì)于髕骨骨折多采用張力帶技術(shù)進(jìn)行固定，因其適應(yīng)了髕骨的生物力學(xué)特點(diǎn)。已經(jīng)是大家公認(rèn)的內(nèi)固定治療方法?？耸厢槒埩Ч潭ɡ昧藦埩г?，符合力學(xué)原則，固定確切，并有利于早期功能鍛煉。但是克氏針本身對(duì)于斷端無(wú)加壓作用，且有報(bào)道認(rèn)為針尾對(duì)于軟組織刺激較大，存在發(fā)生滑囊炎、皮膚刺破感染的可能［6］。隨著張力帶技術(shù)的發(fā)展和認(rèn)識(shí)加深，也有報(bào)道指出其力學(xué)作用的錯(cuò)誤認(rèn)知和固定缺點(diǎn)，指出偏心張力帶不是動(dòng)力性的接骨方法，也不能刺激骨折愈合［7］。我們的治療方法是在此基礎(chǔ)上的一個(gè)改良，空心螺釘結(jié)合張力帶固定髕骨既有加壓作用，又有抗張力作用，還可避免對(duì)髕骨的切割作用。這樣，利用張力帶技術(shù)通過(guò)預(yù)牽張力抵消屈膝位時(shí)分離效應(yīng)，有利于早期功能鍛煉;同時(shí)，空心螺釘本身對(duì)于骨折斷端的加壓作用使固定更為確切，且在一定程度上可以克服張力帶偏心固定的缺點(diǎn)，更有利于關(guān)節(jié)側(cè)的穩(wěn)定;還可以避免克氏針?biāo)蓜?dòng)對(duì)皮膚的頂壓疼痛、記憶合金爪鋼板抗張力不夠致骨折塊分離等并發(fā)癥的發(fā)生。我們采用此法治療了28例髕骨骨折，按照髕骨骨折Rockwood分型，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例，即骨折線以橫行為主，或粉碎移位較輕，有利于螺釘進(jìn)行縱行固定。如粉碎嚴(yán)重，或縱行劈裂骨折，應(yīng)考慮其他術(shù)式。術(shù)后采用Bstman髕骨骨折功能療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率100%?；颊呔@得了良好的骨折骨性愈合，并通過(guò)早期功能鍛煉，恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

采用空心螺釘結(jié)合張力帶固定方法時(shí)，我們沿用了傳統(tǒng)的髕前縱向直切口。該切口與固定時(shí)使用導(dǎo)針或空心鉆的方向一致，故切口無(wú)需過(guò)長(zhǎng)即可充分暴露，也便于捆扎張力帶的操作。同時(shí)，考慮患者可能發(fā)生的骨性關(guān)節(jié)炎，以及膝關(guān)節(jié)本身退行性變等遠(yuǎn)期需接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的可能，縱向切口也不會(huì)對(duì)后期治療有妨礙。但在該切口下，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意髕骨骨折、尤其是伴有移位的橫斷骨折，常存在兩側(cè)肌腱擴(kuò)張部的損傷，此時(shí)要沿切口充分拉開(kāi)，探查損傷情況并加以修復(fù)。由于下方骨折塊一般較小，我們置入螺釘時(shí)通常由下向上置入，注意兩枚螺釘應(yīng)保持平行，按照AO原則，將髕骨分為內(nèi)、中、外三等份，增強(qiáng)固定效果。如無(wú)分層的粉碎骨折，冠狀面上螺釘?shù)闹萌胛恢脩?yīng)位于中間或略偏前方。在螺釘?shù)倪x擇上，有報(bào)道認(rèn)為與實(shí)心螺釘相比，空心螺釘?shù)穆菁y較淺，其抗拉作用略遜一籌，但是其對(duì)髕骨切割作用較小，且可借助導(dǎo)針擰入，置入的位置及方向顯然要更加簡(jiǎn)便和精確，因而建議選擇空心螺釘進(jìn)行固定［8］。這一點(diǎn)我們十分認(rèn)同，但除此之外，以空心螺釘進(jìn)行固定時(shí)，張力帶鋼絲自螺釘內(nèi)部穿過(guò)，減少了其在髕骨體表面對(duì)髕骨產(chǎn)生的切割力，防止韌帶、骨質(zhì)割裂后鋼絲撕脫，鋼絲內(nèi)部走行也在一定程度上降低了對(duì)軟組織刺激的可能性。同時(shí)，二者形成一整體后，張力帶形成的“8”字結(jié)構(gòu)也有防止螺釘脫出的功能，使手術(shù)療效更為確切。我們更傾向于使用空心螺釘進(jìn)行固定。導(dǎo)針固定后，應(yīng)注意檢查關(guān)節(jié)面的平整情況，避免＞2 mm的臺(tái)階形成。測(cè)量螺釘長(zhǎng)度要準(zhǔn)確，避免釘尖一側(cè)穿出骨皮質(zhì)過(guò)多，平齊骨面或稍埋入骨面即可，這樣一是可以減少釘尖對(duì)軟組織的激惹，降低不適感，利于術(shù)后功能鍛煉;二是由于釘尖邊緣銳利，張力帶在此處反折時(shí)，角度過(guò)大導(dǎo)致釘尖對(duì)張力帶產(chǎn)生強(qiáng)切割，長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)大增大了張力帶疲勞斷裂的可能性。完成內(nèi)固定后，埋藏張力帶結(jié)并注意周圍韌帶損傷的探查修復(fù)。

術(shù)后一般不需石膏固定，早期行功能鍛煉，可以防止關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，這是我們治療的目的所在。術(shù)后24 h鼓勵(lì)患者鍛煉股四頭肌功能，7 d后逐漸行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，也可以CPM機(jī)輔助，角度和強(qiáng)度要取決于患者可耐受的程度。與克氏針張力帶固定等方法相比，該法對(duì)局部軟組織刺激所產(chǎn)生的腫疼不適、滑囊炎較少，患者功能鍛煉的依從性較好。術(shù)后患者均恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，療效滿意。

綜上所述，我們認(rèn)為，對(duì)于髕骨骨折，準(zhǔn)確判斷骨折類型后依適應(yīng)證合理選擇，空心螺釘結(jié)合張力帶內(nèi)固定治療方法十分可靠，骨折固定牢固，符合力學(xué)原則，有利于早期功能鍛煉，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，是一種簡(jiǎn)便、有效的治療術(shù)式。

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