曹成明

隨著交通運(yùn)輸業(yè)及建筑業(yè)的迅猛發(fā)展，股骨干骨折伴同側(cè)股骨頸骨折的發(fā)生率不斷增加，股骨干多段骨折合并同側(cè)股骨頸骨折是一種嚴(yán)重的多發(fā)性損傷。此類骨折常合并其他部位的損傷，臨床上股骨頸骨折常容易被延誤診斷或漏診。此種類型骨折累計(jì)范圍廣，可供選擇的內(nèi)固定物有限，治療上相對(duì)棘手。既往此類骨折往往對(duì)股骨干骨折和股骨頸骨折分次或同次采用空心釘、鋼板及普通髓內(nèi)針固定。患者痛苦大，住院周期長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，術(shù)中對(duì)軟組織剝離較多，骨折愈合時(shí)間即臥床時(shí)間長(zhǎng)，下地負(fù)重行走時(shí)間晚，術(shù)后出現(xiàn)骨不連、內(nèi)固定物斷裂、下肢靜脈血栓、髖膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥幾率加大。為探討解決以上問題，我們使用加長(zhǎng)型ITST髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療股骨干多段骨折合并同側(cè)股骨頸骨折患者10例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者10例，均為股骨干多段骨折合并同側(cè)股骨頸骨折，男8例，女2例;年齡18～55歲，平均(40.70±11.48)歲;交通事故6例，高處墜落傷4例;2例合并胸腰段椎體骨折，1例合并多發(fā)肋骨骨折，1例合并對(duì)側(cè)跟骨骨折，1例合并同側(cè)跟骨骨折，2例合并橈骨遠(yuǎn)端骨折;股骨頸骨折按Garden分型:Ⅰ型5例，Ⅱ型4例，Ⅲ型1例，股骨干骨折均為兩段及兩段以上粉碎性骨折，均為閉合性骨折。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:患者術(shù)前常規(guī)行患肢皮牽引并予以消腫、預(yù)防血栓處理，術(shù)前行各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)檢查，明確無手術(shù)禁忌證，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療，原則上對(duì)符合手術(shù)麻醉?xiàng)l件的患者應(yīng)盡早手術(shù)。傷后12 h行低分子肝素皮下注射，術(shù)前12 h停用。術(shù)前30 min給予靜脈滴注廣譜抗生素1次。

1.2.2 手術(shù)過程:①麻醉:根據(jù)病情需要采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。②骨折閉合復(fù)位:患者首先仰臥于骨科牽引床上，先使患肢牽引外展，然后內(nèi)收內(nèi)旋并固定，髕骨位于中立位，測(cè)量下肢力線雙側(cè)一致，透視髖關(guān)節(jié)正側(cè)位，確認(rèn)股骨頸骨折復(fù)位，股骨骨折保持力線滿意即可。③切口:體表定位于髂前上棘垂線和股骨外側(cè)縱軸交點(diǎn)為中心，縱形切口，一般5 cm即可，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，用手指分開臀大肌，觸摸到股骨大粗隆前后緣即可。④髓內(nèi)釘入口:髓針進(jìn)針點(diǎn)選在大粗隆頂點(diǎn)，前后向中點(diǎn)，用導(dǎo)針打入髓腔，用C形臂透視導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)、方向滿意后用開口器擴(kuò)開入口。⑤放置導(dǎo)針及擴(kuò)髓:“T”形手柄相連和導(dǎo)絲連接后從進(jìn)口中插入，在C型臂透視下自股骨近端向遠(yuǎn)端逐個(gè)穿過各股骨干骨折端，直至股骨遠(yuǎn)端干骺端。如果穿入困難，可以輔以外側(cè)小切口。然后逐級(jí)擴(kuò)髓。插入ITST髓內(nèi)針選擇適度尺寸的ITST股骨髓內(nèi)釘，插入到髁上，用C型臂監(jiān)控髓針前進(jìn)的深度直至滿意部位。⑥螺釘?shù)倪x擇:ITST髓內(nèi)釘可適合11 mm拉力螺釘及6.5 mm抗旋轉(zhuǎn)螺釘，如只能容納1根螺釘，建議11 mm的拉力螺釘。6.5 mm抗旋轉(zhuǎn)螺釘只能用來加強(qiáng)穩(wěn)定，如股骨頭/頸不適合和骨質(zhì)量情況不良，建議不能使用避免日后出現(xiàn)螺釘斷裂。⑦拉力螺釘?shù)闹萌?于定向器近端的前傾導(dǎo)向孔鉆入3.2 mm帶螺紋導(dǎo)引針，用C型臂透視髖關(guān)節(jié)正側(cè)位證實(shí)導(dǎo)引針位于股骨頸側(cè)位中央，正位中央或者中下1/3交界部位于導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)通過小切口直達(dá)股骨外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針方向擰入適度長(zhǎng)度的拉力螺釘。⑧遠(yuǎn)端螺釘?shù)闹萌?一般遠(yuǎn)端鎖釘導(dǎo)向器不能很好的定位鎖釘孔的準(zhǔn)確位置，建議在C形臂透視下徒手操作，鉆孔后擰入適度長(zhǎng)度的螺釘。⑨安裝尾帽:擰入合適的髓針尾帽。逐層縫合關(guān)閉手術(shù)切口，放置橡皮引流條，如果術(shù)中出血少，建議使用皮內(nèi)縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者常規(guī)心電監(jiān)測(cè)24 h，24 h內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素，術(shù)后12 h開始應(yīng)用低分子肝素鈣，術(shù)后第2天開始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng);術(shù)后12 d拆線;出院后1、3、6個(gè)月復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重時(shí)間;根據(jù)最后1次隨訪的功能情況進(jìn)行Harris關(guān)節(jié)評(píng)分［1］(滿分100分，90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70-79分為可，小于70分為差)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本組患者手術(shù)時(shí)間2～3.5 h，平均(2.9±0.5)h;術(shù)中失血量150～350 ml，平均(278± 64)ml，術(shù)中均未輸血;術(shù)后12天切口拆線，均甲級(jí)愈合，無感染及脂肪液化;本組所有病例均獲得隨訪，骨折于術(shù)后2.5～8個(gè)月，平均(4.7±1.6)個(gè)月內(nèi)愈合;術(shù)前及術(shù)后無深靜脈血栓、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 療效評(píng)價(jià) 本組病例隨訪9～22個(gè)月(17± 4.14)月，Harris關(guān)節(jié)評(píng)分:優(yōu)8例，良1例，可1例;優(yōu)良率為90%。

3 討論

3.1 受傷機(jī)制 股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的受傷機(jī)制為沿股骨干的縱向擠壓傷。一般認(rèn)為系由高能量暴力連續(xù)作用的結(jié)果。Cook等［2］認(rèn)為，若屈髖屈膝位，膝關(guān)節(jié)前方遭受暴力時(shí)，可首先致股骨干骨折。如殘余暴力沿股骨干近折端繼續(xù)向上傳導(dǎo)，可造成髖部損傷。由于大部分能量被股骨干吸收，小部分能量傳達(dá)到髖部，所以股骨干骨折均為粉碎性，大部分髖部骨折移位較小，尤其是股骨頸骨折［3］。

3.2 內(nèi)固定物的選擇 股骨干多段骨折伴同側(cè)股骨頸骨折因?yàn)樾枰潭ǖ墓钦鄱伍L(zhǎng)，可供選擇的內(nèi)固定方法受到極大的限制。傳統(tǒng)治療的方案主要為髓外的釘板系統(tǒng)及髓內(nèi)的髓內(nèi)針固定。髓外的釘板系統(tǒng)主要為動(dòng)力髖及解剖鋼板、鎖定解剖鋼板等，釘板系統(tǒng)的主要優(yōu)勢(shì)為切開復(fù)位，可以取得較為理想的骨折復(fù)位，但有很大的缺陷，主要為切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，出血多，骨膜破壞大，給以后的骨折愈合帶來難度。傳統(tǒng)的髓內(nèi)針固定需要從梨狀窩進(jìn)針，不能使股骨頸骨折牢固固定。有的學(xué)者還將股骨頸骨折與股骨干骨折分開處理，分別固定，但都無法達(dá)到滿意的效果。筆者使用ITST治療股骨多段骨折合并股骨頸骨折取得了滿意的效果。

3.3 ITST的設(shè)計(jì)主要優(yōu)勢(shì)為 真正結(jié)合了髓內(nèi)釘和動(dòng)力髖加壓鋼板的優(yōu)點(diǎn)。主釘上部有逐步過渡型直徑設(shè)計(jì)，有利于主釘插入;擁有130°頸干角及15°前傾角，確保拉力螺釘準(zhǔn)確地位于股骨頸及股骨頭中;主釘近端5°外彎設(shè)計(jì)，有利于髓內(nèi)釘使用小切口以大粗隆作為入點(diǎn);主釘遠(yuǎn)端四點(diǎn)皮質(zhì)骨接觸設(shè)計(jì)，提高了內(nèi)植物的穩(wěn)定性;從基礎(chǔ)研究上講，國人成人股骨從大轉(zhuǎn)子外下緣至外上髁的距離，右側(cè)平均為(36.69 ± 2.64)cm，左側(cè)為(37.58±2.38)cm［4］。而加長(zhǎng)型ITST主釘長(zhǎng)度最長(zhǎng)可達(dá)50 cm，完全可以兼顧股骨頸及股骨多段骨折;11 mm拉力螺釘對(duì)股骨頸骨折端提供良好加壓作用，有利于骨折愈合;鎖定尾帽能夠鎖定拉力螺釘并限制其滑動(dòng)及旋轉(zhuǎn)，增強(qiáng)內(nèi)植入物的穩(wěn)定性。在一組ITST和LCP鋼板的療效比較中，也證實(shí)如果手術(shù)目的是為提高患者生活質(zhì)量 ，使患者能夠早期負(fù)重，減少術(shù)后并發(fā)癥，ITST是更好的選擇［5］。另一組研究中也認(rèn)為ITST操作相對(duì)簡(jiǎn)單，較易掌握，對(duì)軟組織侵襲性小，與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥少，固定可靠，大部分患者耐受力好，骨折愈合率高，臨床有較好的療效［6］。

綜上所述，ITST有小切口、創(chuàng)傷小、出血量小、固定強(qiáng)度可靠、骨折愈合率高、功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少、一次手術(shù)即可固定多處骨折等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。但是本組病例數(shù)較少，療效評(píng)估主觀因素較多，隨訪時(shí)間較短，臨床療效還有待于長(zhǎng)期觀察。

1 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and ace-tabular fractures:Treatment by mold arthroplasty.J Bone Joint Surg，1969，51: 737-755.

2 Cook FF，Zettas JP，Anderson JC，et al.Ipsilateral hip and femur fractures.Topics in orthopaedic trauma.Baltimore:University Park Press，1990.110-135.

3 馬同敏，楊輝，葛海巖，等.超長(zhǎng)動(dòng)力髖螺釘治療股骨中上段粉碎性骨折伴同側(cè)髖部骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷，2009，24:340-341.

4 郭世主編.臨床骨科解剖學(xué).第1版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1988.750.

5 鄭江，李開南，趙平，等.老年股骨粗隆間骨折ITST髓內(nèi)針內(nèi)固定與LCP內(nèi)固定手術(shù)的療效比較.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42:1797-1799.

6 袁明武，張明，朱成明，等.內(nèi)鎖骨近端髓內(nèi)釘粗隆髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效.中國老年學(xué)雜志，2013，33:1274-1275.