王鵬詹妮楊威

碘普羅胺致過敏性休克1例

王鵬詹妮楊威

【關(guān)鍵詞】過敏;休克;碘普羅胺

【中圖分類號】R 994.11

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)18－2879－02

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.18.058

通訊作者:作者單位: 136000吉林省四平市中心人民醫(yī)院藥劑科詹妮，136000吉林省四平市中心人民醫(yī)院藥劑科;E－mail: zhanni2009@163.com

收稿日期:( 2015－02－08)

患者，女，58歲，因“間斷頭暈、頭痛伴心悸、胸悶，加重3天”于11月27日入院。患者近3 d來無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈、頭痛，無視物旋轉(zhuǎn)及惡心嘔吐，多次測量血壓均明顯高于正常，血壓最高210/110 mm Hg。病程中無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿便失禁。精神、飲食及睡眠差，大小便正常。11 月25日來我院門診化驗血常規(guī)、心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物未見異常。11月27日再次出現(xiàn)頭暈、頭痛加重，伴陣發(fā)性心悸、胸悶、乏力，精神不振，在家口服“速效救心丸”十余粒，病情無好轉(zhuǎn)，遂住院檢查?；颊叻裾J外傷、手術(shù)、輸血史，否認食物及藥物過敏史。無飲酒史，吸煙史10年，平均每日5支。父親有高血壓病史。入院查體:血壓170/100 mm Hg，心率62次/min，呼吸18次/min。體溫36.3℃。神志清晰，呼吸平穩(wěn)，自主體位。頸靜脈無充盈，頸軟，胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，兩肺未聞及干濕啰音。心濁音界不大，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5 cm，節(jié)律規(guī)整，A2＞P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛及腹肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。病理反射未引出。輔助檢查:心電圖:竇性心律，大致正常心電圖。血脂:總膽固醇5.23 mmol/L。診斷:高血壓病3級(極高危)，高膽固醇血癥。

從第1天起給予調(diào)節(jié)血壓、調(diào)脂、營養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)、對癥治療。治療藥物為注射用丹參多酚酸鹽(杭州澳亞生物技術(shù)有限公司，批號: 14062328)100 mg，1次/d，靜脈滴注，參松養(yǎng)心膠囊4粒/次，3次/d，口服，注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣(上海第一生化藥業(yè)有限公司，批號: 1408041)20 mg，1次/d，靜脈滴注，改善微循環(huán)、營養(yǎng)心肌治療;瑞舒伐他汀鈣片(正大天晴制藥，批號: 140401)10 mg，1次/d，口服，降血脂;硝苯地平控釋片(拜新同)(德國拜耳，批號: BJ18184)30 mg，1次/d，口服，鹽酸貝那普利(深圳信立泰藥業(yè)，批號: FB20140401)5 mg，1次/d，口服，降壓治療。第3天上午行肝臟增強CT，檢查前行碘過敏試驗，結(jié)果為陰性。將100 ml碘普羅胺注射液300(優(yōu)維顯)(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號: 959A)以4.5 ml/s的速度在20 s左右高壓靜脈注入，檢查結(jié)束后，在休息間休息約15 min左右，患者出現(xiàn)心悸、胸悶、大汗、面色蒼白、周身濕冷、意識不清、口吐白沫;查體:血壓測不到，周身紅疹，雙肺呼吸音清，心率113次/min，節(jié)律規(guī)整，心音弱。患者既往無藥物、食物過敏史，考慮為造影劑碘普羅胺所致的過敏性休克，立即送患者于急診室，給予患者多巴胺升壓，鹽酸腎上腺素注射液2 mg靜推，地塞米松磷酸鈉注射液10 mg靜推，低分子右旋糖酐及鹽水快速擴容及補液，患者約10 min后血壓逐漸升高至100/75 mm Hg，意識恢復(fù)，心率63次/min，繼續(xù)跟蹤觀察，待病情平穩(wěn)，返回病房，給予吸氧，心電監(jiān)護。繼續(xù)給予補液，多巴胺200 μg/min持續(xù)泵入升壓治療，患者好轉(zhuǎn)，密切觀察病情變化，對癥治療。第4天，患者血壓120/80 mm Hg，雙肺呼吸音清，心率63次/min，節(jié)律規(guī)整，A2＞P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音?；颊咴煊皠┻^敏性休克完全糾正，體征平穩(wěn)，查離子正常，停用多功能心電監(jiān)護，改為二級護理，繼續(xù)應(yīng)用注射用丹參多酚酸鹽、參松養(yǎng)心膠囊、注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣改善微循環(huán)、營養(yǎng)心肌治療;瑞舒伐他汀鈣片降血脂;硝苯地平控釋片(拜新同)、鹽酸貝那普利降壓治療，患者未述不適。第6天，患者一般狀態(tài)尚可，無心悸、胸悶，精神、飲食尚可，血壓130/80 mm Hg，控制較平穩(wěn)，提示目前治療方案有效。肝臟增強CT回報: 1.肝臟多發(fā)低密度影，考慮海綿狀血管瘤，建議隔期復(fù)查。2.左腎囊腫。申請介入科會診后指出考慮海綿狀血管瘤，建議每年復(fù)查心臟彩超1次。治療無變化，繼續(xù)目前治療方案。第8天，患者一般狀態(tài)尚可，無心悸、胸悶，精神、飲食良好。血壓128/80 mm Hg，控制較平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，心率63次/min，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。予以出院。

討論碘普羅胺是一種新型非離子型低滲性造影劑，具有性質(zhì)穩(wěn)定、使用方便、毒副反應(yīng)低于離子型碘造影劑、全身耐受性好等優(yōu)點而廣泛用于血管造影、腦和腹部CT掃描以及尿道造影等［1］，是目前臨床診斷放射學(xué)中最常用的藥物之一。但非離子型造影劑在臨床應(yīng)用中并非絕對安全，其不良反應(yīng)仍時有發(fā)生，主要有惡心、嘔吐、心律失常、皮疹、過敏性休克等。在29例使用非離子型造影劑出現(xiàn)的不良反應(yīng)中，輕度不良反應(yīng)(癥狀輕微，部分為生理反應(yīng)，不需要處理)有22例，中度(一過性的，不危及生命，或偶爾需要處理)5例，重度(有生命威脅，必須立即處理，需住院治療)2例，尤其是過敏性休克，如反應(yīng)嚴重或搶救不及時將嚴重威脅患者的生命安全［2］。

過敏性休克是在應(yīng)用化學(xué)藥物及生物制品之后發(fā)生的最迅速和最嚴重的超敏反應(yīng)。可在接觸抗原后數(shù)分鐘之內(nèi)發(fā)生。主要表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、惡心嘔吐、四肢厥冷、血壓下降等一系列癥狀及體征［3］。引起過敏性休克的主要機制是變態(tài)原觸發(fā)人體組織中肥大細胞集中釋放組織胺等炎性介質(zhì)，這些炎性介質(zhì)可使血管通透性增加，支氣管痙攣，血管中35%的液體可在10 min之內(nèi)迅速滲透到血管外組織引起皮膚水腫、喉水腫、支氣管痙攣。大量的液體滲透到血管外可使全身血容量驟降，引起血壓下降，過敏性休克致死的原因主要是急性呼吸道阻塞，其次是循環(huán)系統(tǒng)衰竭［4］。

本例患者診斷為高血壓病3級(極高危)，高膽固醇血癥;為完善臨床相關(guān)檢查行肝臟增強CT，應(yīng)用碘普羅胺注射液300，其適應(yīng)證及用法用量均在說明書范圍內(nèi)。本例患者無藥物過敏史，之前未用過碘普羅胺注射液300，在說明書標(biāo)示的用法用量下首次使用碘普羅胺注射液300行肝臟增強CT，檢查結(jié)束后，在休息間休息約15 min左右，出現(xiàn)心悸、胸悶、大汗、面色蒼白、周身濕冷、意識不清、口吐白沫等癥狀?；颊叱霈F(xiàn)的癥狀無法用病程進展解釋，懷疑為碘普羅胺引起的不良反應(yīng)。碘造影劑導(dǎo)致的嚴重不良反應(yīng)通常速發(fā)，機制目前尚不完全清楚，但被認為與嗜堿粒細胞和肥大細胞釋放組胺有關(guān)，包括:(1)碘造影劑的滲透壓或化學(xué)結(jié)構(gòu)對嗜堿粒細胞和肥大細胞的直接膜效應(yīng)［5］;(2)碘造影劑激活補體系統(tǒng)和緩激肽引起的效應(yīng)［6］;(3)碘造影劑激活lgE介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng)［7］。本例患者出現(xiàn)過敏性休克，一方面可能與患者自身免疫特點有關(guān)，另一方面患者可能在高危因素，加重過敏反應(yīng)的發(fā)生。目前認為碘造影劑發(fā)生過敏反應(yīng)的高危因素主要包括嬰兒及高齡、嚴重肝臟疾病、嚴重心血管疾病患者、糖尿病、過敏體質(zhì)等［8］。有文獻報道，以上高危人群使用碘造影劑發(fā)生不良反應(yīng)的機率高出普通人群5～10倍，甚至更高［9］。

因此，臨床應(yīng)用碘普羅胺時應(yīng)予以高度重視，必須提前準(zhǔn)備充分的應(yīng)急預(yù)案和搶救措施。為防患于未然，我們應(yīng):(1)造影前仔細詢問患者的病史、是否有藥物過敏史;(2)造影前，應(yīng)與患者進行交流，盡量緩解患者的緊張情緒;(3)行碘過敏試驗具有一定的預(yù)測價值;(4)造影前靜脈推注地塞米松;(5)提前做好急救的準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好搶救藥品和器械;(6)造影后需密切觀察患者反應(yīng)，警惕延遲的速發(fā)型過敏反應(yīng)和遲發(fā)型過敏反應(yīng)的發(fā)生;(7)檢查結(jié)束后，囑患者大量飲水，加速藥物排泄。

臨床影像檢查越來越依賴非離子型碘造影劑的使用，但患者的安全性是壓倒一切的決定因素，對一些高危人群一定要慎用。患者一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)保證患者能夠在最短時間之內(nèi)得到最有效的救治，最大限度地確?；颊叩纳踩?。

參考文獻

1邰新麗，劉金巖.碘普羅胺注射液致過敏性休克30例文獻分析.中國藥物警戒，2011，8: 315－316.

2楊素君，李華，趙斗貴.非離子型碘造影劑不良反應(yīng)的探討.河北醫(yī)藥，2009，31: 1619－1620.

3楊貴貞，呂昌龍，張鳳蘊主編.醫(yī)學(xué)免疫學(xué).第6版.北京:高等教育出版社，2003.205.

4尹佳.中國一線臨床醫(yī)生面臨的新挑戰(zhàn):過敏性休克.中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2009，3: 1－4.

5 Guéant－Rodriguez RM，Romano A，Barband A，et al.Hypersensitivity reactions to iodinated contrast media.Curr Pharm Des，2006，12: 3359－3372.

6 Morcos SK.Review article: Acute serious and fatal reactions to contrast media: our current understanding.Br J Radiol，2005，78: 686－693.

7 Laroche D，Aimone－Gastin I，Dubois F，et al.Mechanisms of severe，immediate reactions to iodinated contrast material.Radiology，1998，209: 183－190.

8 Khachma D.Immediate and delayed hypersensitivity reactions to iodinated radiographic.ontrastagents: anupdate.Therapie，2009，64: 331－339.

9劉曉巖，馮頌華.造影劑嚴重不良反應(yīng)的識別與防治.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19: 86－87.