李良波

湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(湖北 恩施 445000)

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鼻內(nèi)鏡下鼓膜穿刺鼓室沖洗術(shù)治療分泌性中耳炎46例

李良波

湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(湖北 恩施 445000)

【摘要】目的 探討鼻內(nèi)鏡下鼓膜穿刺鼓室沖洗術(shù)治療分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)的療效。方法回顧性分析46例(87耳)SOM患者，鼓膜表面麻醉下行鼓膜穿刺鼓室沖洗術(shù)，同時輔以常規(guī)藥物治療。結(jié)果治愈42例(79耳)患者，好轉(zhuǎn)4例(8耳)，有效率為100%。在治療中僅有9例(19.6%)患者在沖洗時出現(xiàn)輕度眩暈，操作完成后休息幾分鐘，癥狀消失，余無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下鼓膜穿刺鼓室沖洗術(shù)治療SOM，療效好，操作簡便，安全易行。

【關(guān)鍵詞】鼻內(nèi)鏡；分泌性中耳炎；鼓膜穿刺；鼓室沖洗術(shù)

分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)是以鼓室積液及傳導(dǎo)性耳聾為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。其病因尚未完全明確，但咽鼓管功能障礙是分泌性中耳炎主要發(fā)病基礎(chǔ)，也是最常見的病因[1]?；謴?fù)咽鼓管功能是治療SOM的關(guān)鍵。2013年2月至2013年6月我科在鼻內(nèi)鏡下行鼓膜穿刺鼓室沖洗術(shù)治療SOM 46例(78耳)，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診2013年2月至2013年6月確診的SOM患者46例(78耳)(有明確機(jī)械性阻塞病因如腺樣體肥大、肥厚性鼻炎、鼻息肉、鼻咽腫瘤等除外)，其中男27例，女19例；年齡14～62歲，平均年齡27.8歲，病程0.8～3月，平均1.6月。所有患者均已常規(guī)藥物治療4周以上，且療效不明顯。治療前電耳鏡檢查:鼓膜呈淡黃色或琥珀色，鼓膜內(nèi)陷，光錐變短或消失，有9例可看到液平面。鼓室導(dǎo)抗圖均為B型曲線。46例(78耳)純音測聽均為傳導(dǎo)性耳聾，氣導(dǎo)聽閾平均35.8dB HL。

1.2治療器械4mm0o硬管鼻內(nèi)鏡(杭州桐廬尖端)，冷光源(桐廬瑞克斯RXG-1)，針尖斜面較短的7號針頭。

1.3治療方法46例患者均采用2%地卡因2mL濕潤小棉片作鼓膜表面麻醉2次，每次5min，對于疼痛敏感者，于操作前15min給予雙氯芬酸鈉栓50mg塞肛(有禁忌者除外)。患者取側(cè)坐位，患耳朝向術(shù)者，耳廓及耳周用碘伏消毒，外耳道用75%酒精消毒；治療者立于患者右側(cè)(也可坐位),左手持0o鼻內(nèi)鏡(鼻內(nèi)鏡夾在大拇指、小指與另三指之間，內(nèi)鏡接頭夾在拇指與食指之間)，用眼直視鼻內(nèi)鏡視孔，經(jīng)外耳道導(dǎo)入鼻內(nèi)鏡[2]，清除外耳道內(nèi)耵聹等；在鼻內(nèi)鏡直視下用針尖斜面較短的7號針頭從鼓膜前下方刺入鼓室抽取膿液，然后緩慢注入混合液(10mL 0.9%氯化鈉配有30mg曲安奈德針劑和30mg鹽酸氨溴索針劑)10mL，囑患者將從鼻咽部流入口內(nèi)的液體含在口中，操作完畢后吐掉。每周1次，可重復(fù)穿刺沖洗治療1～2次。沖洗后常規(guī)用抗生素、稀化粘素類藥物、糖皮質(zhì)激素等治療2～6周[3]，每2周隨訪1次，隨訪3～6個月。

1.4療效評定治愈：癥狀消失，鼓膜標(biāo)志清，純音聽閾氣骨導(dǎo)差縮小15dB以上或氣骨導(dǎo)差小于10dB，鼓室導(dǎo)抗圖為A型；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，鼓膜標(biāo)志正?；蚯芳?，純音聽閾氣骨導(dǎo)差縮小10dB以上，鼓室導(dǎo)抗圖為A型或C型；無效：癥狀無改善，鼓膜內(nèi)陷或標(biāo)志不清，純音聽閾氣骨導(dǎo)差縮小10dB以下，鼓室導(dǎo)抗圖為B型[4]。

2　結(jié)果

所有患者均順利完成治療。 治愈42例(79耳)，治愈率為91.3%；好轉(zhuǎn)4例(8耳)，好轉(zhuǎn)率為8.7%，有效率為100%。其中30例(65.2%)患者，鼓膜穿刺鼓室沖洗2次治愈，12例(26.1%)患者鼓膜穿刺鼓室沖洗3次治愈，其中4例患者近期療效明顯，3個月后復(fù)發(fā)，后行鼓室置管術(shù)治愈。本組有38例(82.6%)患者鼓膜穿刺鼓室沖洗后癥狀立即減輕。有9例(19.6%)患者在沖洗時出現(xiàn)輕度眩暈，操作完成后休息幾分鐘后癥狀消失，余無其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3　討論

SOM是引起小兒和成人聽力下降的常見原因之一，其病因尚未完全明確，但咽鼓管功能障礙是SOM主要發(fā)病基礎(chǔ)，也是最常見的病因。SOM用藥療效欠佳，需較長時間用藥，而采用手術(shù)治療有一定創(chuàng)傷，還可能出現(xiàn)鼓膜穿孔、不閉合或愈合處鼓膜變薄，或并發(fā)膽脂瘤性中耳炎等。那么，選擇一種既能縮短藥物治療時間又可避免手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥的治療方法是醫(yī)生和患者所期盼的，相對而言，鼓膜穿刺術(shù)是首選。

傳統(tǒng)鼓膜穿刺術(shù)，采用2mL或5mL注射器抽吸液體，吸盡為止；液體黏稠時，可使用電動負(fù)壓吸引器從穿刺針眼吸引，負(fù)壓不可太大[5]。SOM主要病因是咽鼓管不通，鼓室負(fù)壓，特別是咽鼓管峽部因黏膜腫脹或黏稠分泌物阻塞而不通，若使用注射器抽吸液體，吸盡為止，鼓室負(fù)壓肯定加重，鼓膜緊貼鼓岬，咽鼓管黏膜腫脹可能加重或分泌物向鼓室側(cè)移動，不利于分泌物排出，加重咽鼓管阻塞。因此，筆者采用不回抽中耳腔積液，直接穿刺沖洗，將咽鼓管沖洗通暢，達(dá)到治療的目的。有學(xué)者報道[6-7]，采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)咽鼓管咽口置入1mm麻醉硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行鼓室沖洗，但此方法操作相對麻煩，并對咽鼓管有一定的損傷，同時，咽鼓管峽部很窄(1mm×2mm)，置入1mm麻醉硬膜外導(dǎo)管后則更窄，不利于黏性分泌物沖出。不少文獻(xiàn)證實(shí)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鹽酸氨溴索鼓室內(nèi)注射治療SOM可提高療效[6-8]。因此，筆者在沖洗液中配有曲安奈德注射液和鹽酸氨溴索注射液，既減少再次穿刺注藥對鼓膜的損傷，減輕患者的痛苦，減少醫(yī)生的操作，而且殘留在中耳腔的藥物也能達(dá)到治療作用。

鼻內(nèi)鏡下鼓膜穿刺沖洗術(shù)操作簡單、安全，但也要注意以下幾點(diǎn)：①穿刺點(diǎn)選擇鼓膜前下象限靠近咽鼓管鼓室口處，有利于將咽鼓管沖通；②沖洗液溫度應(yīng)適宜，否則易引起眩暈；③沖洗液注射速度應(yīng)緩慢；④穿刺針刺入鼓室后固定不動，保持鼓膜與穿刺針間的相對密封性，不然，沖洗液大部分將從鼓膜穿刺針周圍流入外耳道，而沒有沖通咽鼓管；也有部分患者因咽鼓管堵塞嚴(yán)重，即使保持了鼓膜與穿刺針間的相對密封性，沖洗液仍然會從鼓膜穿刺針周圍流入外耳道。這樣從另一個角度來說，避免了圓窗膜因鼓室內(nèi)壓力過大而受到損害(鼓膜只有0.1mm厚，密封性較差，只能承受一定的壓力)。這類患者，常因分泌物黏稠所致，沖洗后部分分泌物從穿刺孔溢到外耳道，用電動負(fù)壓吸引器接帶側(cè)孔小吸頭吸外耳道分泌物，邊吸邊囑患者捏鼻鼓氣，將鼓室內(nèi)分泌物鼓到外耳道內(nèi)吸走。如鼓室內(nèi)還有分泌物，可再重復(fù)沖洗、吸引、鼓氣、吸引至鼓室內(nèi)基本沒有分泌物，咽鼓管較通暢為止。本方法適于病程較短、鼓室有積液但黏稠度不高、藥物治療2周以上效果不明顯的患者。對病程長、遷延不愈、鼓室積液黏稠者建議鼓室置管術(shù)。

鼻內(nèi)鏡下鼓膜穿刺沖洗術(shù)具有視野清楚，定位準(zhǔn)確，操作精細(xì)，簡單方便，療效好，損傷小，痛苦小，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，在門診即可完成的優(yōu)點(diǎn)。這種療效好、損傷小的治療方法值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]李良波.鼻內(nèi)鏡在門診診治耳鼻喉疾病中的應(yīng)用[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報·醫(yī)學(xué)版，2009，26(1)：54-55.

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[5]黃選兆，汪吉寶，孔維佳． 實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M]．第2版． 北京:人民衛(wèi)生出版社， 2011:853.

[6]陳爭明，許益飛，韓小江，等.鼻內(nèi)鏡下曲安奈德沖洗咽鼓管治療慢性分泌性中耳炎[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2011，19(1)：68-69.

[7]廖祖松.逆行咽鼓管置管與細(xì)針穿刺后氨溴索局部使用治療分泌性中耳炎[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013,34(6):771-773.

[8]侯森，楊海珍.鹽酸氨溴索聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療分泌性中耳炎療效的Meta分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2013,19(2):132-134.

[收稿日期2014-05-02]

【中圖分類號】R764.21

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1008-8164(2014)03-0053-02