曹奎粉張秀果

骨科患者圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理方法

曹奎粉張秀果

【摘要】目的針對(duì)骨科患者圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，采取有效減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理措施。方法2009年轉(zhuǎn)入ICU的105例發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的骨科患者作為研究對(duì)象，對(duì)患者采用術(shù)前做好評(píng)估、保持呼吸道通暢、加強(qiáng)預(yù)防誤吸的宣教、進(jìn)行有效呼吸訓(xùn)練及咳嗽指導(dǎo)，術(shù)后采用加強(qiáng)麻醉后護(hù)理、觀(guān)察異常呼吸、改善體位、控制疼痛、促進(jìn)有效呼吸和咳嗽。觀(guān)察患者圍術(shù)期的危險(xiǎn)因素和患者轉(zhuǎn)歸。結(jié)果患者危險(xiǎn)因素有: (1)高齡:本組患者60歲以上老年人51例，占48.6%; (2)臥床:本組105例患者臥床時(shí)間4～187 d，平均11.3 d，并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間在臥床后3～15 d; (3)呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病:本組25例伴有肺部疾患，占23.8%; (4)手術(shù)及麻醉:本組105例中，手術(shù)88例，其中67例接受全身麻醉。經(jīng)過(guò)針對(duì)性的系統(tǒng)護(hù)理患者均康復(fù)出院。結(jié)論術(shù)前術(shù)后采取呼吸系統(tǒng)評(píng)估、體位、預(yù)防誤吸、呼吸功能訓(xùn)練、疼痛護(hù)理等措施對(duì)預(yù)防或減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】骨科;呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥;危險(xiǎn)因素;護(hù)理

作者單位: 051530河北省趙縣人民醫(yī)院護(hù)理部(曹奎粉) ;河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院護(hù)理部(張秀果)

患者圍手術(shù)期存在影響肺功能的不利因素，如麻醉劑、機(jī)械通氣、高濃度氧、體外循環(huán)、手術(shù)類(lèi)型及手術(shù)時(shí)間、排痰不充分、臥床、肺膨脹不良等。研究表明，老年患者的肺順應(yīng)性下降、吸煙導(dǎo)致的分泌物增加和纖毛擺動(dòng)紊亂、肥胖導(dǎo)致的膈肌抬高及低氧血癥和高碳酸血癥、長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的心肺功能減退和抵抗力下降、慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的氣道高反應(yīng)性、術(shù)中操作導(dǎo)致的呼吸屏障破壞、肺血管首所反映和氣管黏膜糜爛均為圍手術(shù)期患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素［1］。有資料顯示，圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為2%～19%［1］。骨科患者常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、肺栓塞、呼吸衰竭、ARDS、誤吸等，發(fā)生后不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。因此，加強(qiáng)骨科患者呼吸系統(tǒng)高危因素評(píng)估，有針對(duì)性做好術(shù)前術(shù)后護(hù)理，對(duì)改善圍手術(shù)期呼吸功能，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥非常必要，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2009年1～12月份河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科住院患者20 143例，圍手術(shù)期因呼吸功能障礙轉(zhuǎn)入ICU患者105例，占0.52%。其中男57例，女48例，年齡11～89歲，平均58.28歲;骨折部位:四肢骨折20例，頸椎骨折伴頸髓損傷23例，股骨粗隆骨折13例，股骨頸骨折15例，胸椎骨折9例，腰椎骨折10例，多發(fā)骨折15例;合并損傷51例:胸肺損傷27例，泌尿系損傷13例，腹部損傷7例，直腸損傷4例。伴發(fā)基礎(chǔ)疾病63例:肺部疾患COPD 17例、肺纖維化8例，心臟疾病13例，高血壓10例，糖尿病9例，腦梗死5例，血液系統(tǒng)疾病1例;手術(shù)及麻醉:手術(shù)88例，其中全麻67例，其他麻醉方式21例;并發(fā)癥:肺部感染45例，肺不張23例，ARDS 20例，呼吸衰竭9例，誤吸5例，肺栓塞3例。

1.2護(hù)理

1.2.1術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1做好術(shù)前評(píng)估:正確評(píng)估患者呼吸功能，內(nèi)容包括吸煙史、意識(shí)、年齡、基礎(chǔ)疾病、呼吸道是否有分泌物及胸片檢查等內(nèi)容，同時(shí)還要注意胸廓運(yùn)動(dòng)情況有無(wú)異常、損傷原因、程度和合并癥。如發(fā)現(xiàn)患者面色、口唇、指端有紫紺、呼吸頻率、節(jié)律異常，聽(tīng)診雙肺部有啰音及呼吸音不對(duì)稱(chēng)等情況，及時(shí)處理。

1.2.1.2暢通呼吸道:囑患者禁煙，對(duì)于胸部損傷、脊髓損傷及其他痰液黏稠的患者，給予霧化吸入，稀釋呼吸道分泌物，使痰液易于排出;合并呼吸系統(tǒng)慢性病患者遵醫(yī)囑給予解痙、消炎、激素等治療，減少分泌物，消除黏膜炎癥、水腫等;痰液排出困難者配合翻身、拍背、體位引流等胸部物理治療措施，以保持呼吸通暢。根據(jù)病情有些患者入院后需臥床，如果患者持續(xù)給予平臥位，呼吸功能將不能得到盡快復(fù)蘇。半臥位下，胸廓和膈肌活動(dòng)度增大，膈肌下移后使肺底部肺臟擴(kuò)張較好，從而氣體交換面積增大，增加了肺的通氣性和肺活量，改善呼吸狀態(tài)，有利于預(yù)防肺部感染。

1.2.1.3加強(qiáng)預(yù)防誤吸的宣教:對(duì)老年人、吞咽障礙、臥床、意識(shí)不清、鼻飼、腹脹及急癥手術(shù)前飽餐者對(duì)家屬及患者應(yīng)重點(diǎn)做好預(yù)防誤吸的宣教，主要是體位和飲食管理。臥床體位是導(dǎo)致其產(chǎn)生反流誤吸的重要原因之一，當(dāng)患者處于平臥位或后仰臥位時(shí)，其食管、胃部處于同一個(gè)水平線(xiàn)上，對(duì)患者吞咽食物產(chǎn)生阻礙，同時(shí)食管無(wú)法對(duì)反流物進(jìn)行清潔，增加了胃部與食管的反流次數(shù)，在臨床治療過(guò)程中，要保證患者保持床頭角度30°～45°的半臥體位［2］。規(guī)范口腔護(hù)理，如三餐后刷牙漱口或口腔護(hù)理、全麻患者術(shù)前晚及術(shù)晨用0.9%氯化鈉溶液或益口含漱液徹底漱口，減少定植在口腔內(nèi)細(xì)菌隨插管或誤咽下移肺部引起感染。顱腦損傷合并頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷者，咽部分泌物的不斷滯留，容易造成窒息。因此，在清理咽部分泌物和血液的同時(shí)，行氣管切開(kāi)術(shù)，易于清除呼吸道的分泌物，減少呼吸阻力和呼吸道解剖無(wú)效腔。

1.2.1.4進(jìn)行有效呼吸訓(xùn)練及咳嗽指導(dǎo):呼吸功能訓(xùn)練是利用某些特殊的訓(xùn)練方法來(lái)改善換氣，改善肺部、胸部的彈性，維持和增大胸廓的活動(dòng)度，強(qiáng)化呼吸肌等，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體的呼吸功能［3］。針對(duì)不同患者進(jìn)行指導(dǎo)和訓(xùn)練，對(duì)能主動(dòng)配合的患者均給予有效咳嗽訓(xùn)練，對(duì)不敢咳嗽如疼痛限制呼吸者，或無(wú)力咳嗽如年老體弱、病情危重、脊髓損傷呼吸肌麻痹者給予刺激性咳嗽或護(hù)士輔助咳嗽，協(xié)助排痰。訓(xùn)練前，先向患者講解與自身有關(guān)的影響呼吸系統(tǒng)功能的危險(xiǎn)因素及進(jìn)行訓(xùn)練的必要性，其目的就是糾正錯(cuò)誤呼吸，重新建立正常的呼吸模式。其中，深呼吸法可增加肺活量和肺泡通氣量，改善吸入氣體分布不均狀態(tài)和低氧現(xiàn)象，提高氣體交換效能;縮唇呼吸法可延緩呼氣流速，增加氣道內(nèi)壓以抵抗氣道外壓力的動(dòng)力壓迫，防止外周小氣道陷閉，便于肺泡內(nèi)氣體排空，從而增大潮氣量和減低呼氣頻率。

1.2.2術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1加強(qiáng)麻醉后護(hù)理:全麻患者在手術(shù)結(jié)束、麻醉終止時(shí)麻醉藥物的影響并未消除。由于受麻醉、手術(shù)及原有基礎(chǔ)疾病等多種因素的影響，呼吸功能不全多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1.5 h內(nèi)，這與患者處于麻醉恢復(fù)期極為相關(guān)［4］。因此，護(hù)士要加強(qiáng)這一時(shí)段對(duì)患者的觀(guān)察，做好急救準(zhǔn)備、及早發(fā)現(xiàn)呼吸異常征象并予對(duì)癥處理，使患者安全度過(guò)麻醉恢復(fù)期。

1.2.2.2觀(guān)察異常呼吸:包括呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音、形態(tài)的觀(guān)察，正常成人為呼吸均勻、不費(fèi)力、節(jié)律規(guī)整、沒(méi)有聲音頻率16～20次/min，護(hù)士要加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常呼吸，通知醫(yī)生并給予處理，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助通氣治療。

1.2.2.3改善體位:加強(qiáng)與醫(yī)生溝通，根據(jù)患者麻醉方式、手術(shù)部位，手術(shù)方式、使用內(nèi)固定情況、醫(yī)生要求及患者生活習(xí)慣等，盡早給予抬高床頭或半臥位，如病情許可鼓勵(lì)患者床上或下地活動(dòng)，減少臥床時(shí)間。

1.2.2.4控制疼痛:觀(guān)察疼痛的性質(zhì)及部位，給予心理護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛鎮(zhèn)靜藥物，減輕患者痛苦。因疼痛影響咳嗽咳痰時(shí)，可一手扶住患者肩部，一手張開(kāi)五指按壓傷口，在患者咳嗽胸部隆起時(shí)稍加用力壓住傷口，減輕咳嗽時(shí)震動(dòng)和牽拉傷口加重疼痛;對(duì)胸部有引流的患者，患者咳嗽時(shí)可站在患者側(cè)邊，一手扶住患者肩部，另一手用食指中和中指夾住引流管，其余指壓住引流管周?chē)诨颊呖人詴r(shí)固定好引流管，此法可減少咳嗽時(shí)引流管摩擦加重疼痛。

1.2.2.5促進(jìn)有效呼吸和咳嗽:在術(shù)前訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，只要患者清醒即可進(jìn)行，方法與術(shù)前相同。但要注意傷口疼痛對(duì)訓(xùn)練的影響，根據(jù)情況循序漸進(jìn)。

2　結(jié)果

2.1危險(xiǎn)因素(1)高齡:本組患者60歲以上老年人51例，占48.6%。(2)臥床:本組105例患者臥床時(shí)間4～187 d，平均11.3 d，并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間在臥床后3～15 d。(3)呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病:本組25例伴有肺部疾患，占23.8%。(4)手術(shù)及麻醉:本組105例中，手術(shù)88例，其中67例接受全身麻醉。

2.2患者轉(zhuǎn)歸經(jīng)過(guò)針對(duì)性的系統(tǒng)護(hù)理患者均康復(fù)出院。

3　討論

3.1老年人根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，老年人進(jìn)行骨科手術(shù)有并發(fā)癥發(fā)生的概率比普通患者高4倍［5］。老年人由于體質(zhì)弱，營(yíng)養(yǎng)狀況不良，致呼吸肌及輔助肌力量減弱，易發(fā)生呼吸功能不全。隨著年齡增長(zhǎng)或合并有心腦血管病，常有不同程度的反應(yīng)遲鈍，不能掌握有效咳嗽的要領(lǐng);神經(jīng)系統(tǒng)功能低下，對(duì)有害刺激的防御性反射減弱;呼吸肌力量減弱致咳嗽力量不足等原因，使痰液不能及時(shí)咯出易發(fā)生堆積，發(fā)生墜積性肺炎。

3.2臥床骨科患者在圍手術(shù)期不能下床活動(dòng)，有些患者由于疾病或治療的要求，常需采取平臥位或側(cè)臥位。臥位時(shí)可使膈肌上移致胸腔容積縮小;呼吸肌及輔肌活動(dòng)受限制，咳嗽動(dòng)作完成困難;肺部分泌物引流不暢容易聚積在背部肺葉。因此臥床即不利于呼吸，也不利于呼吸道分泌物的排出。

3.3伴有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病慢性肺部疾病，因肺組織彈力纖維層增生，致氣道狹窄特別是小氣道狹窄氣道黏膜功能下降、柱狀上皮減少、杯狀上皮增多，分泌物增多而排出減少; COPD是導(dǎo)致圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素。Duggan等［6］報(bào)告，COPD患者圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高。COPD可使膈肌明顯降低，不少患者平靜呼吸時(shí)膈肌幾乎不動(dòng)，患者須借助輔助呼吸肌進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)，使耗氧量增加;再加上患者呼吸肌無(wú)力，進(jìn)一步加重了肺內(nèi)通氣功能障，使機(jī)體長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài)，影響呼吸功能。加之承受麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)，因機(jī)體缺乏耐受性而可能出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至死亡。

3.4手術(shù)及全身麻醉麻醉復(fù)蘇期患者由于地心引力的作用而且頭部未能后仰同時(shí)患者無(wú)意識(shí)咀嚼躁動(dòng)劇烈咳嗽以及吸痰翻身等操作等極易導(dǎo)致患者舌后墜至咽后壁［6］，其次，由于反復(fù)插管、疼痛、包扎、過(guò)度肥胖、拔除氣管插管前口咽部分泌物清理不及時(shí)或不徹底、淺麻醉情況下因分泌物、血液或操作刺激聲門(mén)等原因，導(dǎo)致引起喉頭水腫、喉痙攣、誤吸、通氣不足。本組105例中，手術(shù)88例，其中67例接受全身麻醉。Popping等［7］薈萃分析顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛比全身鎮(zhèn)痛能有效降低術(shù)后肺炎的發(fā)生率。

3.5損傷程度多發(fā)傷患者由于創(chuàng)傷應(yīng)激、全身性炎癥反應(yīng)綜合征、腸道細(xì)菌易位，易發(fā)生呼吸窘迫及肺部感染;多發(fā)肋骨骨折時(shí)，肋骨浮動(dòng)，胸廓變形致呼吸受限，肺活量減少;肺挫傷、水腫、出血?jiǎng)t降低氧氣彌散面積，氣管內(nèi)分泌物及血液堵塞，血?dú)庑貢r(shí)，肺組織受壓，呼吸面積減少發(fā)生急性呼吸窘迫;脊髓損傷患者由于呼吸肌不同程度受累，肋間肌麻痹，致使呼吸費(fèi)力、呼吸道阻力相應(yīng)增加，咳嗽無(wú)力，呼吸道分泌物不易咳出，發(fā)生墜積性肺炎;全麻插管和頸椎前路手術(shù)刺激、牽拉氣管均引起喉頭水腫，容易發(fā)生呼吸障礙。

3.6疼痛術(shù)后有效鎮(zhèn)痛對(duì)于外科手術(shù)患者十分重要，疼痛本身會(huì)增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。骨折及傷口疼痛常迫使患者正常的周期性深呼，改為淺慢呼吸，呈限制性通氣障礙導(dǎo)致肺泡通氣不足，咳嗽乏力，肺內(nèi)分泌物潴留，可引起肺、肺不張等并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

1Manku K，Bacchetti P，Leung JM.Prognostic significance of postoperative in-hospital complications in elderly patients，long-term survival.Anesth Analg，2003，96: 583-589.

2陳磊.神經(jīng)外科昏迷患者鼻飼反流誤吸的原因以及護(hù)理措施.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014，30: 97.

3何麗展，鐘小晶，姜鐳，等.呼吸功能訓(xùn)練器對(duì)胸外科患者疾病康復(fù)的影響.海南醫(yī)學(xué)，2010，21: 142-143.

4黃毓嬋，羅文穎，陳旭素.全麻術(shù)后復(fù)蘇期呼吸道并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32: 7576.

5安帥，沈惠良，曹光磊，等.老年骨科患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的回顧性研究.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27: 289.

6Duggan M，Kavanagh BP.Perioperative modifications of respiratory function.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2010，24: 145-155.

7Popping DM，Elia N，Marret E，et al.Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-analysis.Arch Surg，2008，143: 990-999.

(收稿日期:2014－10－16)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.10.052

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 10－1586－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 473.6