文獻標(biāo)識碼: B

文章編號: 1008－0104(2015) 05－0100－01

①　作者簡介:吳雅冬(1968～)女，黑龍江佳木斯人，碩士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。

通訊作者:徐春梅(1979～)女，黑龍江蘭西人，在讀碩士研究生。E－mail: 1144276416@ qq.com。

病史:患者，女，44歲，因"痛經(jīng)進行性加重十余年"入院，婦檢:陰道暢，宮頸柱狀，光滑，抬舉痛(－)，子宮體成人手拳大，活動度欠佳，壓痛(+)，雙側(cè)附件無明顯異常，輔檢:彩超提示:子宮增大，符合子宮腺肌癥聲像，入院診斷:子宮腺肌病。入院后給予完善相關(guān)檢查及陰道消毒，入院3d后行手術(shù)治療，術(shù)中探查:術(shù)中見大網(wǎng)膜、腸管與側(cè)盆壁及右附件區(qū)黏連，子宮體超手拳大，右側(cè)附件缺如，左附件無明顯異常，行黏連松解及子宮次全切除。術(shù)后診斷:子宮腺肌病，盆腔黏連征。術(shù)后第1天:體溫36.1℃，血常規(guī)回報:白細(xì)胞14.47×10 9/L，給予左氧氟沙星抗炎、對癥治療，術(shù)后第4天夜患者主訴腹痛、腹脹，體溫: 38.5℃，對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)，術(shù)后第5天彩超提示:盆腔異?；芈?，待除外盆腔積膿，后行超聲引導(dǎo)下穿刺抽液，穿刺液膿性，臭味，行細(xì)菌培養(yǎng)待結(jié)果回報。術(shù)后第6天，細(xì)菌培養(yǎng)提示球菌，行亞安培南西司他丁鈉抗炎、對癥、營養(yǎng)支持治療，術(shù)后第8天膿汁培養(yǎng)提示:草綠色鏈球菌，環(huán)丙沙星耐藥，氨芐西林鈉敏感，遂行聯(lián)合哌拉西林鈉他唑巴坦鈉治療，術(shù)后第十天彩超檢查提示盆腔內(nèi)異?；芈暎馀枨环e膿，行后穹窿穿刺置管引流術(shù)，引流術(shù)后第1天，體溫: 36.5℃，下腹輕壓痛，引流管引出約100mL膿性液體，引流術(shù)后第5天患者無發(fā)熱，血常規(guī)提示:白細(xì)胞8.07×10 9/L，引流量漸減少，停用抗生素后5d，引流管內(nèi)引流液清亮，拔管，患者出院。

討論:草綠色鏈球菌是人體正常菌群的組成部分，近期采用基因相關(guān)的分類法將該菌分為10余個種，其中輕型鏈球菌(Str.mitis)、血鏈球菌(Str.sanguis)、米勒鏈球菌(Str.milleri)、唾液鏈球菌(Str.salivarius)和變異鏈球菌(Str.mutans)等?？蓪?dǎo)致各種感染的發(fā)生。該菌主要存在于口腔、上呼吸道、胃腸道等部位，多數(shù)情況下并不引起任何癥狀和/或疾病，感染后也可迅速被人體清除，如拔牙術(shù)、扁桃體摘除、嚴(yán)重牙齦感染動搖一下牙齒，甚至有時僅刷牙就會使細(xì)菌進入血流產(chǎn)生一過性菌血癥，細(xì)菌很快被機體吞噬細(xì)胞清除，但若原有基礎(chǔ)性疾病或正服用免疫抑制劑及化療等其它致免疫力低下情況下，機體不能將細(xì)菌迅速、有效的清除則可出現(xiàn)機會性感染，可以引起牙齦炎、上呼吸道感染、生殖道、心內(nèi)膜炎及手術(shù)后的軟組織感染等，該菌偶可致腦膜炎，以唾液鏈球菌為多見 ［1］。近年來草綠色鏈球菌的分離陽性率逐年增高，感染部位由原有的心內(nèi)膜感染常見，現(xiàn)已擴展為多個部位 ［2］，尚可致肺炎、心包炎、腹膜炎、唾腺炎、口面部感染、中耳炎、鼻竇炎等。同其它細(xì)菌感染一樣，該菌感染的治療亦應(yīng)同時注重一般支持和局部病灶的對癥、有效、恰當(dāng)處理。以往草綠色鏈球菌對多種藥物均敏感，如:β－內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類及四環(huán)素類等抗菌藥物 ［3］，但近年來的國內(nèi)外研究資料顯示此菌對多種抗菌藥物耐藥率有明顯增高趨勢，提示對該菌感染應(yīng)引起足夠重視，結(jié)合分離菌株的感染部位的變化，同時提醒臨床醫(yī)生對于該菌引起感染的治療需根據(jù)藥敏試驗選擇有效的抗菌藥物。即使有部分因情況緊急或臨床暫時藥敏結(jié)果未報告之前，需要憑經(jīng)驗選擇有效抗菌藥物也應(yīng)當(dāng)參考該醫(yī)院或該地區(qū)已經(jīng)報道的藥敏試驗結(jié)果，使得能盡可能采用有效的、恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗菌藥物，待藥敏結(jié)果回報后立即選用有效藥物，對于疾病的治療及病情的緩解起到至關(guān)重要的作用。

盆腔術(shù)后盆腔積膿多種原因:手術(shù)物品消毒不嚴(yán)格、術(shù)中污染、腹壁及盆腔原有感染灶、陰道炎逆行感染，原有潛在性感染、手術(shù)等應(yīng)激創(chuàng)傷致潛在性感染活動等等;感染細(xì)菌多種多樣，葡萄球菌屬常見細(xì)菌，草綠色鏈球菌感染國內(nèi)外臨床罕有報道，盆腔積膿往往有下腹痛、高熱、盆腔腫塊、子宮切除術(shù)后陰道流膿性液、伴消化道等不適癥狀，血象增高，超聲可見盆腔異?；芈?［4］。本例患者發(fā)生在術(shù)后第4天出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹部壓痛及肌緊張，第5天出現(xiàn)超聲見盆腔異?；芈?，進一步提示盆腔積膿。盆腔積膿可行保守治療(抗炎、半臥位、支持對癥治療)及手術(shù)治療(開腹或腹腔鏡積膿清除或后穹窿穿刺引流)，本例患者行保守治療效果欠佳，故選擇行手術(shù)治療，可選腹部手術(shù)(開腹或腹腔鏡手術(shù))清除積膿或后穹窿置管引流術(shù)，經(jīng)腹部手術(shù)創(chuàng)傷大，費用較高，術(shù)后恢復(fù)時間長，且可致感染擴散(切口感染致切口延期愈合或不愈合，或盆腔操作致感染擴散)，

后穹窿穿刺置管創(chuàng)傷小，費用低，操作容易，引流直接、徹底，對于女性患者尤為適用。本例患者采用后穹窿穿刺引流+亞安培南西司他丁鈉聯(lián)合哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗炎對癥治療，效果較好。目前病菌對抗菌藥物的耐藥問題日益嚴(yán)重，臨床感染常見的病朱菌耐藥性逐漸增加 ［5］，該患因痛經(jīng)多年，曾反復(fù)多次應(yīng)用帕珠沙星靜點，每次療程5～7d，致細(xì)菌耐藥，且可能致隱性菌群失調(diào);患者曾行宮外孕手術(shù)及剖宮產(chǎn)，盆腔黏連較重，手術(shù)時間長，手術(shù)創(chuàng)傷大，且草綠色鏈球菌感染臨床并不常見，癥狀并不典型致術(shù)后未能及時發(fā)現(xiàn);患者主訴頭孢類、青霉素、磷霉素、磺胺、氨基比林等多種藥物過敏史，致術(shù)后可應(yīng)用藥物受限，盡管術(shù)后試敏提示青霉素類藥物(－)，但患者仍拒絕靜點該類藥物，致術(shù)后未能及時應(yīng)用有效抗生素是造成術(shù)后盆腔積膿的主要原因，且藥敏培養(yǎng)結(jié)果時間長致術(shù)后未能及時應(yīng)用有效抗生素抗感染治療，是導(dǎo)致術(shù)后盆腔膿腫的發(fā)生重要原因。因此臨床醫(yī)師應(yīng)與臨床微生物實驗室加強協(xié)作，提高藥敏培養(yǎng)結(jié)果及速度，加強耐藥性的監(jiān)測，提高臨床有效的預(yù)防和控制感染 ［6］。