摘要:非小細(xì)胞肺癌是臨床常見(jiàn)肺部惡性腫瘤疾病類型，該疾病患者惡性細(xì)胞生長(zhǎng)速度與轉(zhuǎn)移狀況均低于小細(xì)胞肺癌者。目前，切除手術(shù)與放療均為發(fā)病患者的常見(jiàn)治療方法，但由于手術(shù)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，大部分高齡或體質(zhì)偏差患者無(wú)法耐受。常規(guī)放療開(kāi)展后患者常伴隨嚴(yán)重毒副反應(yīng)狀況，不僅危害其生活質(zhì)量，甚至可中斷放療開(kāi)展而影響預(yù)后效果。立體定向放療通過(guò)提高放射劑量與放射野的精密性，對(duì)患者病情控制及臨床危險(xiǎn)均有良好改善作用。文章通過(guò)總結(jié)該方案治療非小細(xì)胞肺癌的優(yōu)勢(shì)、毒副反應(yīng)及適應(yīng)范圍，總結(jié)其臨床應(yīng)用進(jìn)展情況。

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: A

文章編號(hào): 1008－0104(2015) 05－0150－03

①　基金項(xiàng)目:內(nèi)蒙古自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào): 2010MS1145。

作者簡(jiǎn)介:孟漢恒(1972～)男，內(nèi)蒙古呼和浩特人，在讀碩士研究生。

通訊作者:郁志龍(1961～)男，內(nèi)蒙古呼和浩特人，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E－mail: richard－yu1961269@ sina.com。

(收稿日期: 2015－04－12)

非小細(xì)胞肺癌(Non－small cell lung cancer，NSCLC)是肺部惡性腫瘤疾病的常見(jiàn)類型 ［1］，主要包括腺癌、鱗癌及大細(xì)胞癌等病理分型，相比于小細(xì)胞肺癌該類患者的病變細(xì)胞生長(zhǎng)速度及腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散轉(zhuǎn)移情況均較為緩慢。放射治療是NSCLC患者的常見(jiàn)治療方式，但以往臨床治療時(shí)患者經(jīng)常會(huì)伴隨較為嚴(yán)重的放射性毒副反應(yīng)，使得連續(xù)治療開(kāi)展深受影響。立體定向放療(stereotactic body radiotherapy，SBRT)主要為放療設(shè)備與技術(shù)不斷進(jìn)步而帶來(lái)的新型治療方式，由于其良好的立體定位效果，使得患者在治療過(guò)程中所受損傷程度顯著減少，受到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可 ［2］。本文中筆者通過(guò)分別總結(jié)SBRT治療NSCLC的臨床效果及毒副反應(yīng)，進(jìn)一步分析該種治療方案的應(yīng)用進(jìn)展。

1　SBRT治療NSCLC患者的臨床應(yīng)用分析

癌癥是危害人類生命健康的首要疾病，據(jù)2012年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)表示在我國(guó)平均每6min便存在1例癌癥確診，而肺癌的發(fā)病率與病死率在所有惡性腫瘤疾病中均占據(jù)第一位，并且伴隨人們生活方式與社會(huì)空氣環(huán)境等因素的不斷變化，其發(fā)病率增長(zhǎng)幅度也在顯著提升 ［3］。臨床中約80%以上肺癌患者均為NSCLC，發(fā)病患者臨床癥狀主要包括發(fā)熱、咳嗽、氣促、胸痛等，早期患者因其癥狀缺乏典型性較易發(fā)生誤診或漏診情況。目前，該疾病患者主要采用手術(shù)切除、化療及放療等治療方式。早期發(fā)病患者經(jīng)切除手術(shù)開(kāi)展后可良好抑制病情進(jìn)展，但因手術(shù)中嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)使得部分高齡或免疫功能低下患者無(wú)法耐受。SBRT是臨床放療技術(shù)不斷發(fā)展的新型產(chǎn)物，同以往常規(guī)放療方式比較具備高劑量、高精度、高治療增益比等優(yōu)勢(shì)，并以降低分割次數(shù)并提升單次放療劑量作為最顯著優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，SBRT治療中病灶周圍正常組織所吸收放射劑量相對(duì)較低，從而緩解了鄰近組織損傷風(fēng)險(xiǎn)。該種治療方式在有效降低分割次數(shù)的同時(shí)也可顯著縮短放療時(shí)間，以往放療維持時(shí)間多為6w左右，而SBRT治療時(shí)可有效降低至2w左右，通過(guò)短期放療開(kāi)展大大降低了惡性腫瘤細(xì)胞增殖率，通過(guò)有效劑量的提升加速病灶清除速率，并獲得滿意控制效果。經(jīng)由病情控制效果及放射定位措施的實(shí)現(xiàn)，該種放療方式已成為臨床治療首選方案。

郁志龍等 ［4］對(duì)47例不接受手術(shù)及化療的Ⅲ期NSCLC患者采取立體定向伽瑪射線(體部伽瑪?shù)?放射治療來(lái)觀察近期療效，結(jié)果總有效率、局部控制率、1年生存率和3年生存率分別是78.7%、89.3%、44.7%和25.0%。任正婷等 ［5］臨床研究中針對(duì)早期NSCLC患者采用了伽馬刀立體定位放療措施，20例患者通過(guò)SBRT治療后6個(gè)月的原發(fā)病灶完全緩解率達(dá)35%，總有效率達(dá)80%，經(jīng)后期隨訪可見(jiàn)患者1年生存率為95.0%，2年生存率為80.0%，3年生存率為50.0%。龐曉琳等 ［6］針對(duì)52例NSCLC患者也開(kāi)展SBRT治療方式，經(jīng)臨床觀察可見(jiàn)常規(guī)放療患者治療近期總有效率為51.92%，而SBRT近期總有效率達(dá)80.77%，組間比較差異顯著(P＜0.05)。同時(shí)，SBRT治療患者1年、2年、3年復(fù)發(fā)率分別為21.15%、40.38%與57.69%，1年、2年、3年轉(zhuǎn)移率分別為11.54%、25.00%與40.38%，均顯著好于常規(guī)放療患者(P＜0.05)，證實(shí)SBRT治療開(kāi)展后患者預(yù)后狀況更為滿意。徐麗等 ［7］通過(guò)將SBRT治療NSCLC患者的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，對(duì)SBRT與手術(shù)治療方案進(jìn)行了全面總結(jié)。報(bào)道中共回顧分析4項(xiàng)研究，其中914例患者采用手術(shù)治療方案，而另351例患者給予SBRT治療措施，雖然結(jié)果顯示手術(shù)治療患者的預(yù)后生存率略高于SBRT治療患者，但綜合臨床并發(fā)癥與肺功能情況分析仍認(rèn)為SBRT治療更具可行性。而李桂香等 ［8］針對(duì)ⅢA期NSCLC患者分別采用了化療聯(lián)合SBRT及手術(shù)聯(lián)合化療的治療方案，兩組患者經(jīng)臨床治療后應(yīng)用SBRT治療患者的1年、2年與3年生存率依次為82.14%、51.79%及37.50%，均顯著高于常規(guī)手術(shù)治療患者;同時(shí)SBRT治療患者的中位生存期為29.5個(gè)月，與手術(shù)治療患者亦存在顯著差異。

2　SBRT治療NSCLC患者的毒副反應(yīng)分析

2.1放射性肺損傷

2.1.1肺功能損傷

放療前后患者肺功能改變情況是評(píng)估臨床治療效果的重要因素之一，在放射線不良影響下患者或可發(fā)生肺功能下降等情況，也是影響其預(yù)后生活質(zhì)量的主要指標(biāo)。既往研究中針對(duì)SBRT治療后肺功能損傷情況的報(bào)道較多，閆瑞敏等 ［9］研究中患者經(jīng)放療后肺損傷程度評(píng)估中多為0級(jí)，Ⅰ級(jí)損傷6例，Ⅱ級(jí)損傷2例，其相關(guān)肺部損傷情況往往均發(fā)生于放療后3～6個(gè)月，Ⅰ級(jí)損傷患者僅存在輕微干咳表現(xiàn)，未發(fā)生嚴(yán)重咳血與咳痰癥狀;Ⅱ級(jí)損傷患者常伴低熱、咳嗽、咳痰與胸部不適癥狀，但所有肺部反射性損傷患者均未經(jīng)處理便自行緩解。SBRT治療后肺功能臨床檢測(cè)時(shí)也可采用常規(guī)肺功能評(píng)估方式，即通過(guò)患者第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)等指標(biāo)變化情況判定肺功能損傷的發(fā)生與程度。

2.1.2放射性肺炎

放療過(guò)程中病灶周圍正常肺組織在放射線影響下所發(fā)生的炎癥表現(xiàn)便為放射性肺炎，該種并發(fā)癥在放療治療肺癌患者中極為常見(jiàn)，也是抑制治療連續(xù)性的最主要原因。相關(guān)臨床研究中對(duì)于放療后放射線肺炎的具體發(fā)生幾率尚無(wú)準(zhǔn)確定論，但其誘發(fā)原因主要同放射平均肺劑量以及特定劑量肺受照體積存在密切相關(guān)性，通常鄰近正常組織所接觸放射量越多其放射性肺炎的發(fā)病幾率越高。郁志龍 ［10，11］等的研究報(bào)道體部立體定向放射治療102例非小細(xì)胞肺癌中，其中Ⅰ級(jí)放射性肺炎16例，Ⅱ級(jí)放射性肺炎3例;放射性肺炎發(fā)生的幾率較高，其發(fā)生及其嚴(yán)重程度受多重因素影響，首先與患者的性別、年齡、是否接受化療、化療時(shí)間、腫瘤部位、是否吸煙及病人的基礎(chǔ)肺功能等自身情況有關(guān);再者從放射物理學(xué)來(lái)講，與照射總劑量、受照射肺容積、劑量分割方案等因素相關(guān);第三放射所致的炎性細(xì)胞因子表達(dá)增加和信息傳遞是放射損傷的本質(zhì)。李桂香等 ［8］研究中SBRT治療患者在為期3年的隨訪中放射性肺炎發(fā)生率為19.23%，顯著好于手術(shù)患者。馬棟輝等 ［12］通過(guò)既往11篇文獻(xiàn)報(bào)道的總結(jié)，提出SBRT治療后放射性肺炎的發(fā)生率約為18.24%，并通過(guò)報(bào)道分析指出合理控制肺平均照射劑量、限制受照射費(fèi)體積可良好緩解其高發(fā)生率。

2.2胸壁毒性反應(yīng)

2.2.1肋骨骨折

肋骨骨折在放療非小細(xì)胞肺癌患者中相對(duì)較為少見(jiàn)，但仍有部分病例放療后CT表現(xiàn)存在輕微肋骨骨折表現(xiàn)。通常SBRT治療后肋骨骨折的發(fā)生同放射劑量體積存在一定關(guān)聯(lián)，而病灶位置與肋骨間的距離也是放療后骨折發(fā)生的主導(dǎo)因素，當(dāng)腫瘤病灶距肋骨不足2cm時(shí)其臨床風(fēng)險(xiǎn)便會(huì)顯著提高。龐曉琳等 ［2］、李桂香等 ［4］及閆瑞敏 ［5］等研究中均表示SBRT治療患者均未發(fā)生肋骨骨折情況，證實(shí)該種并發(fā)癥發(fā)生率極低，在臨床治療中較為鮮見(jiàn)。但馬棟輝等 ［6］經(jīng)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)總結(jié)共篩選10篇相關(guān)報(bào)道，通過(guò)隨機(jī)效應(yīng)模型分析表示該并發(fā)癥發(fā)生率約為12.45%，并指出在肋骨照射野體積約為2cm時(shí)其并發(fā)癥發(fā)生率偏高。同時(shí)，其研究提出NSCLC患者采用SBRT治療后肋骨骨折發(fā)生率明顯高于乳腺癌方來(lái)哦患者，并列舉既往發(fā)生肋骨骨折的胸壁最大照射劑量為(240.7±38.7) Gy，而未發(fā)生并發(fā)癥患者最大照射劑量?jī)H為(146.8±74.5) Gy。

2.2.2胸壁疼痛

胸壁疼痛是SBRT治療后的最常見(jiàn)毒婦反應(yīng)，該并發(fā)癥的臨床危險(xiǎn)因素集中于惡性腫瘤大小以及胸壁與腫瘤間距離。筆者通過(guò)對(duì)既往研究報(bào)道總結(jié)，并無(wú)文獻(xiàn)表示經(jīng)SBRT治療后患者發(fā)生嚴(yán)重胸壁疼痛情況。馬棟輝等 ［6］經(jīng)國(guó)外研究分析共探索11篇文獻(xiàn)表示SBRT治療后發(fā)生胸壁疼痛并發(fā)癥，經(jīng)隨機(jī)效應(yīng)模型分析其臨床發(fā)生率約為18.67%。該研究報(bào)道中指出其疼痛情況多為周圍肋間神經(jīng)損傷所致，且其發(fā)生同胸壁照射劑量存在密切關(guān)聯(lián)，可依據(jù)V30及胸壁與腫瘤間距為并發(fā)癥預(yù)測(cè)指標(biāo)，提出V30在70cm 3、胸壁與腫瘤間距不足2cm時(shí)易促使胸壁疼痛的發(fā)生。同時(shí)，進(jìn)一步表示臨床實(shí)施SBRT時(shí)在不影響預(yù)后療效的前提下可盡量縮減胸壁受照射劑量，以緩解胸壁毒性風(fēng)險(xiǎn)。

3　SBRT治療患者篩選方式分析

即便SBRT在NSCLC患者中的治療效果已廣受認(rèn)可，但臨床應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)時(shí)仍需保證嚴(yán)密的適應(yīng)證觀察，通過(guò)篩選最為適合治療的患者來(lái)提高臨床應(yīng)用可行性。SBRT技術(shù)中通過(guò)提升分次放療劑量來(lái)改善病灶組織控制率，利用靶區(qū)與劑量遞減等方式有效緩解放療相關(guān)損傷，在采用非共面設(shè)野技術(shù)的同時(shí)還需格外避免脊椎等重要器官的照射 ［13］。經(jīng)由SBRT治療上述基本要求，為確保良好的治療效果與并發(fā)癥預(yù)防，當(dāng)前臨床醫(yī)師主要依據(jù)惡性腫瘤大小以及病灶同鄰近正常組織距離等情況來(lái)篩選治療患者。國(guó)外部分學(xué)者表示不同分型患者的篩選范圍各有差異，中央型NSCLC患者在SBRT治療后可引發(fā)的毒副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)約為周圍型NSCLC患者的11倍左右，而GTV＞10mL者臨床風(fēng)險(xiǎn)也約為GTV＜10mL患者的8倍。進(jìn)而在實(shí)際患者篩選時(shí)，應(yīng)盡量選擇惡性腫瘤大小為4～6cm，且病理分型為周圍型的NSCLC患者。中央型NSCLC患者治療時(shí)則需對(duì)分次治療照射劑量進(jìn)行嚴(yán)格限制，鄰近縱膈病變的分次劑量需＜7Gy，以免鄰近正常組織產(chǎn)生損傷。

4　SBRT治療NSCLC患者的關(guān)鍵因素分析

人體呼吸運(yùn)動(dòng)與擺位誤差是影響SBRT臨床治療的主要因素，NSCLC患者采用SBRT技術(shù)的關(guān)鍵因素也主要集中于上述兩種情況，臨床開(kāi)展SBRT治療時(shí)需確保兩種因素的良好控制，以便全面改善患者治療效果。

4.1呼吸運(yùn)動(dòng)

正常呼吸運(yùn)動(dòng)是放療實(shí)施效果的主要影響因素，進(jìn)而腹部加壓技術(shù)在SBRT治療過(guò)程中經(jīng)常應(yīng)用，除此之外其他呼吸控制方式也較為常見(jiàn)。深吸氣屏氣技術(shù)需要患者維持屏氣時(shí)間為10s，經(jīng)由CT影像輔助與不同屏氣狀態(tài)探查腫瘤靶區(qū)位置。呼吸門控技術(shù)則適用于呼吸幅度＞5mm病患中，通過(guò)顯著其呼吸周期與徑跡規(guī)律，并采用CT給予驗(yàn)證，由于呼吸周期監(jiān)測(cè)時(shí)主要以外部標(biāo)記為主，部分研究也表示其反應(yīng)內(nèi)部腫瘤位置的準(zhǔn)確程度相對(duì)較差，需謹(jǐn)慎應(yīng)用。龐曉琳等 ［6］與閆瑞敏等 ［9］研究均應(yīng)用體部定位負(fù)壓袋聯(lián)合CT影像評(píng)定病灶狀況，

4.2 SBRT體位固定技術(shù)

立體定位框架固定技術(shù)與影像學(xué)引導(dǎo)措施均在SBRT治療中起著決定性作用，通過(guò)兩項(xiàng)技術(shù)可顯著提升放射野的精確程度，預(yù)防計(jì)劃靶體積外擴(kuò)，也可良好抑制擺位誤差對(duì)治療所形成的影響。目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者逐漸在立體定位框架基礎(chǔ)上不斷融入滑軌CT、電子射野影像儀等技術(shù)，使得SBRT體位固定不斷趨于完善。

5　總結(jié)

肺癌在全球范圍內(nèi)均為發(fā)病率與死亡率最為顯著的惡性腫瘤病變，平均每年約存在160萬(wàn)人口被診斷為新發(fā)病例，而因肺癌致死患者約達(dá)138萬(wàn)人次。在肺癌患者中約80%以上均為NSCLC者，而手術(shù)切除方式仍為該疾病患者首選治療方案，但針對(duì)無(wú)法耐受或拒絕手術(shù)患者則可采用SBRT治療方法。綜合上述分析，針對(duì)NSCLC患者采用SBRT治療方案可獲得較好的疾病控制效果，其常見(jiàn)毒副反應(yīng)主要包括胸壁疼痛、放射性肺炎及肋骨骨折等。臨床開(kāi)展治療時(shí)需嚴(yán)格遵循相關(guān)禁忌證情況進(jìn)行患者篩選，并通過(guò)合理方式調(diào)節(jié)其呼吸運(yùn)動(dòng)與體位固定以確保滿意應(yīng)用效果。