林清然 陳偉菊 鄒?；?郭肖霞 王思蘊

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州510630）

跌倒定義為無意圖的摔倒在地上或一些更低的平面上，但不包括暴力、意識喪失、偏癱或癲癇發(fā)作所致的跌倒［1］。跌倒是患者住院期間主要的不安全因素之一，在我國，跌倒位于住院護理不良事件前3位［2］。本研究采用Delphi法，選取臨床護理專家、護理管理者、護理教師、臨床醫(yī)生、流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計等專家進行咨詢，構(gòu)建預(yù)防住院患者跌倒的護士培訓(xùn)課程，為臨床護士預(yù)防患者跌倒進行系統(tǒng)培訓(xùn)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組 本研究的第一步是成立課題小組，成員組成4人，包括主任護師1人，護理研究生3人。小組成員主要負責(zé)擬定研究主題，編制專家咨詢表，遴選咨詢專家，以及對咨詢結(jié)果進行整理匯總和統(tǒng)計分析。

1.2 咨詢專家的遴選 Delphi法的關(guān)鍵是專家的選擇［3］，專家選擇不當(dāng)，可能會增加評價中的偏倚［4］，也會導(dǎo)致應(yīng)答率的下降，專家選取的數(shù)量以15～50人較為合適［5］。參與本研究的24名專家來自廣東省18家三級甲等醫(yī)院、高等醫(yī)學(xué)院校及其他部門。包括臨床護理專家4名、護理管理者13名、護理學(xué)教師5名、醫(yī)生1名以及流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計專家1名。24名專家的平均工作年限為（26.5± 6.87）年，其中正高職稱的專家16人，占66.7%；副高職稱的專家8人，占33.3%。最高學(xué)歷為博士者4人，占16.7%，碩士6人，占25%，本科16人，占58.3%。

1.3 制定調(diào)查問卷 在大量文獻回顧和訪談專家的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計“預(yù)防住院患者跌倒的護士培訓(xùn)課程設(shè)置內(nèi)容”專家函詢表。主要內(nèi)容包括四部分：（1）調(diào)查說明書：說明本研究目的和意義以及Delphi法的工作原理。（2）專家的基本情況。（3）問卷正文：包括填寫要求，專家對問卷內(nèi)容的熟悉程度及評定依據(jù)自評表。（4）專家意見建議表。

1.4 調(diào)查實施 調(diào)查問卷均采用Email形式發(fā)放，問卷發(fā)放后14d內(nèi)收回。課題小組對反饋的咨詢結(jié)果進行統(tǒng)計分析，形成下一輪咨詢問卷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)的錄入和統(tǒng)計分析以Excel和SPSS 17.0軟件完成。專家積極系數(shù)用咨詢問卷的有效回收率表示；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示；專家意見集中程度用指標(biāo)重要性賦值均數(shù)和滿分比表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用專家協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）表示。

2 結(jié)果

2.1 咨詢結(jié)果的可靠性

2.1.1 專家積極系數(shù) 專家的積極系數(shù)是指專家對本項研究關(guān)心、合作的程度，以專家咨詢表的有效回收率和對每個問題的應(yīng)答率表示，問卷回收率超過70%可視作一次良好的調(diào)查進行統(tǒng)計分析［6］。本研究三輪專家咨詢問卷的有效回收率分別為92.3%、95.8%、100%，其中第一輪有41.7%，第二輪有34.8%的專家提出了意見和建議，表明了專家對本研究的高度重視和支持合作。

2.1.2 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度等于判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）的算術(shù)平均值。一般認為權(quán)威系數(shù)≥0.70視為可接受程度。本研究三輪的專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.86，0.89，0.89，說明專家判斷的科學(xué)性大，權(quán)威程度高，結(jié)果的可信度高。

2.1.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度是指全部專家對全部指標(biāo)給出的評價意見是否存在較大分歧，用變異系數(shù)（Vj）和協(xié)調(diào)系數(shù)（W）反映。變異系數(shù)越小，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，說明專家的意見越一致，一般要求各項指標(biāo)變異系數(shù)＜0.25。本研究三輪的變異系數(shù)平均值為0.11，0.13，0.12。

Delphi法協(xié)調(diào)系數(shù)用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）表示，Kendall’s W一般在0.3～0.5范圍內(nèi)波動，越大協(xié)調(diào)性越好［7］。本研究第一輪的Kendall’s W為0.282，第二輪由于加入了三級指標(biāo)48項，Kendall’s W有所下降，為0.246，第三輪專家意見逐漸趨向一致，Kendall’s W為0.307，經(jīng)檢驗后均有顯著性，P＝0.000，說明專家協(xié)調(diào)程度好，一致性高，結(jié)果可信可取。見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗

2.2 專家咨詢的結(jié)果

2.2.1 第1輪專家咨詢結(jié)果 第一輪的專家咨詢表包括一級指標(biāo)（課程板塊）3個，二級指標(biāo)（課程名稱）16個。在第一輪的調(diào)查中，共發(fā)放問卷26份，回收24份，回收率為92.3%，有10名（41.7%）提出了意見。課程板塊設(shè)置（一級指標(biāo)）重要性均數(shù)≥3.5，變異系數(shù)為0.07，權(quán)威系數(shù)為0.89，專家無異議，在第二及第三輪問卷中不再進行專家咨詢。針對第一輪專家咨詢的結(jié)果和意見，課題小組討論后對二級指標(biāo)（課程名稱）的內(nèi)容進行了如下調(diào)整：將“護士分管患者的工作模式對預(yù)防住院患者跌倒的重要性”修改為“責(zé)任制整體護理模式對預(yù)防住院患者跌倒的重要性”；將專業(yè)知識板塊中的“住院患者跌倒的風(fēng)險評估”內(nèi)容調(diào)整到專業(yè)技能板塊中。

2.2.2 第2輪專家咨詢結(jié)果 第二輪調(diào)查中共發(fā)放問卷24份，回收23份，回收率為95.8%，有8名專家（占34.8%）提出了意見。在第二輪調(diào)查項目中，除了課程名稱（二級指標(biāo)）外，增加了具體的課程內(nèi)容（三級指標(biāo)）48項。第二輪專家咨詢中課程板塊和課程內(nèi)容的專家權(quán)威系數(shù)為0.89，重要性均數(shù)≥3.5，有2個三級指標(biāo)（課程內(nèi)容）的變異系數(shù)＞0.25，分別是：（1）高危跌倒患者的心理護理（Vj＝0.28）。（2）跌倒不良事件的上報及分析流程（Vj＝0.26）。經(jīng)課題小組討論，認為上述兩個條目很重要，考慮到專家對課程內(nèi)容有不同的理解，最終將上述兩個三級指標(biāo)條目修改為：（1）高危跌倒患者的風(fēng)險教育。（2）非懲罰性住院患者跌倒不良事件的上報。

2.2.3 第3輪專家咨詢結(jié)果 第三輪專家咨詢結(jié)果中課程名稱、課程內(nèi)容的重要性均數(shù)均＞3.5，變異系數(shù)為0.16，權(quán)威系數(shù)為0.89。見表2。專家對咨詢內(nèi)容無異議，最終形成預(yù)防住院患者跌倒的護士培訓(xùn)課程設(shè)置內(nèi)容，包括一級指標(biāo)（課程板塊）3個：專業(yè)態(tài)度、專業(yè)知識和專業(yè)技能；二級指標(biāo)（課程名稱）16個；三級指標(biāo)（課程內(nèi)容）49個。

表2 第三輪專家咨詢結(jié)果

3 討論

3.1 開設(shè)預(yù)防住院患者跌倒的護士培訓(xùn)課程的必要性 護理人員識別住院患者跌倒的風(fēng)險因素并有效實施干預(yù)措施，對預(yù)防患者跌倒起著至關(guān)重要的作用。而目前臨床護士預(yù)防患者跌倒的培訓(xùn)課程設(shè)置不完善，護士缺乏預(yù)防患者跌倒的專業(yè)態(tài)度、知識和技能，因此，對臨床護士進行系統(tǒng)的預(yù)防患者跌倒培訓(xùn)十分必要。以往對臨床護士預(yù)防跌倒的培訓(xùn)，注重的是護士的知識和技能，對專業(yè)態(tài)度的內(nèi)容涉及較少，本研究在預(yù)防住院患者跌倒的護士培訓(xùn)課程內(nèi)容設(shè)置中，從專業(yè)態(tài)度、專業(yè)知識和專業(yè)技能三個課程板塊進行考慮，使本課程設(shè)置更加全面，具有實用性和可操作性。

3.2 預(yù)防住院患者跌倒護士培訓(xùn)課程內(nèi)容的側(cè)重點 本課程滿分比≥80%的指標(biāo)共有14項，包括二級指標(biāo)5項、三級指標(biāo)9項。滿分比越大，說明該指標(biāo)越重要。因此，在對臨床護士進行培訓(xùn)時，上述14項指標(biāo)應(yīng)作為重點培訓(xùn)內(nèi)容。滿分比≤30%的指標(biāo)有7項，包括二級指標(biāo)2項，三級指標(biāo)6項，在培訓(xùn)中可作為非重點培訓(xùn)內(nèi)容，讓護士了解即可。

3.3 預(yù)防住院患者跌倒護士培訓(xùn)課程內(nèi)容的設(shè)置

3.3.1 采取積極正確的專業(yè)態(tài)度促進護士預(yù)防患者跌倒行為的落實 護士的專業(yè)態(tài)度與預(yù)防患者跌倒的行為息息相關(guān)。在知－信－行理論中，一定程度知識的掌握，會使態(tài)度轉(zhuǎn)變并使采取合理行為成為可能。護士對跌倒預(yù)防知識了解越多，越有積極、正向的跌倒預(yù)防態(tài)度。對跌倒預(yù)防的態(tài)度越正向，越有積極、恰當(dāng)?shù)牡诡A(yù)防行為。高年資、高職稱、高學(xué)歷且接受過預(yù)防跌倒培訓(xùn)的護士，由于積累更多的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，更加關(guān)注患者跌倒的預(yù)防。低年資護士由于缺乏跌倒預(yù)防的相關(guān)知識且臨床經(jīng)驗不足，往往不夠重視患者的安全管理。因此，應(yīng)加強對年輕護士預(yù)防患者跌倒專業(yè)知識的培訓(xùn)，以提高其對跌倒的認知，端正工作態(tài)度，促使其形成良好的預(yù)防患者跌倒行為。

3.3.2 專業(yè)知識的提升是護士積極參與預(yù)防患者跌倒工作的前提和基礎(chǔ) 護士學(xué)習(xí)和掌握預(yù)防患者跌倒的專業(yè)知識是轉(zhuǎn)變其工作態(tài)度的前提和基礎(chǔ)，這符合知－信－行理論。只有讓護士通過培訓(xùn)，掌握預(yù)防患者跌倒的相關(guān)知識，才能促進其轉(zhuǎn)變工作態(tài)度，重視并積極參與預(yù)防患者跌倒工作，并將實際行動付諸于臨床實踐中。大部分臨床護士由于沒有接受過系統(tǒng)的預(yù)防患者跌倒培訓(xùn)而導(dǎo)致知識缺乏，高年資護士的預(yù)防跌倒知識主要來源于經(jīng)驗積累，因此，對護士進行系統(tǒng)的預(yù)防患者跌倒培訓(xùn)勢在必行。

3.3.3 護士的專業(yè)技能是預(yù)防患者跌倒措施實施的關(guān)鍵 增強護士對跌倒預(yù)防的認知和行為，在工作中時刻保持預(yù)防患者跌倒的意識，自主地養(yǎng)成良好的預(yù)防患者跌倒行是減少住院患者跌倒的重要保證。預(yù)防患者跌倒行為的具體實施，應(yīng)遵循護理程序的原則和步驟。在臨床工作中，應(yīng)培訓(xùn)護士做好高?；颊叩脑u估，及時采取前瞻性的防范措施，避免不良事件的發(fā)生。評估發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險患者是首要的，護士應(yīng)該何時評估、采用何種評估工具、如何進行評估并識別高風(fēng)險跌倒患者是培訓(xùn)的重點內(nèi)容。其次是針對跌倒高風(fēng)險患者采取的干預(yù)措施，包括提供并指導(dǎo)患者正確使用各種輔助用具、患者的安全轉(zhuǎn)運、移動和約束等，以降低患者跌倒的風(fēng)險。

3.4 建議 本研究形成的預(yù)防住院患者跌倒的護士培訓(xùn)課程內(nèi)容設(shè)置較全面、具體、可操作性強，可作為新入職護士和臨床護士規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容之一。在高等醫(yī)學(xué)院校以及職業(yè)技術(shù)學(xué)院護理專業(yè)課程設(shè)置中，也可將本課程作為選修課內(nèi)容，以擴充護理學(xué)生的專業(yè)知識。本課程也可作為一二級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)在職護士培訓(xùn)或繼續(xù)教育培訓(xùn)的內(nèi)容之一，以提升基層醫(yī)院護士預(yù)防患者跌倒的水平。在老年?？谱o士的培訓(xùn)中，本研究課程應(yīng)作為重點培訓(xùn)內(nèi)容。

預(yù)防患者跌倒是一項系統(tǒng)工程，也是醫(yī)院的每一個員工應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)，隨著護理學(xué)科的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及人們對護理服務(wù)需求的提高，對護士的理論知識、操作技能和專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求。作為護理管理者，我們應(yīng)注重護士畢業(yè)后的繼續(xù)教育和培訓(xùn)，提高護士的專業(yè)素質(zhì)和能力，以適應(yīng)護理專業(yè)不斷發(fā)展的需求。

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