席明霞 唐朝 卿利敏 覃琴 駱永梅

（1.湖南省長沙市中心醫(yī)院護(hù)理部，湖南長沙410004；2.衡陽南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南衡陽421000；3.湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南長沙410013）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為我國一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題［1］。肺康復(fù)有利于改善COPD穩(wěn)定期患者的呼吸功能，緩解呼吸困難癥狀，延緩肺功能損害的進(jìn)展，提高生活質(zhì)量［2］。而由于我國缺乏成熟的后續(xù)衛(wèi)生服務(wù)，大型醫(yī)院的綜合護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、家庭護(hù)理三者聯(lián)系較少，容易導(dǎo)致院外康復(fù)工作的脫節(jié)與中斷［3］。三位一體化護(hù)理模式是利用醫(yī)院－社區(qū)－家庭作為出院患者的延續(xù)性護(hù)理，由住院護(hù)理延伸到社區(qū)和家庭，根據(jù)患者需求，利用各自衛(wèi)生資源優(yōu)勢(shì)為患者提供服務(wù)，使患者得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，從而促進(jìn)患者康復(fù)［4］。本研究將醫(yī)院－社區(qū)－家庭護(hù)理模式用于COPD患者出院后的肺康復(fù)，醫(yī)院、社區(qū)與家庭共同管理，為患者提供綜合的康復(fù)計(jì)劃，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對(duì)象為長沙市某醫(yī)院呼吸內(nèi)科2012年10月－2013年6月經(jīng)治療后進(jìn)入穩(wěn)定期的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)者［5］。（2）居住在長沙市區(qū)者。（3）自愿參與本研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及既往精神病史不能配合者。（2）合并其他嚴(yán)重軀體疾病者。（3）不能提供聯(lián)系方式者。

將在規(guī)定時(shí)間內(nèi)選取的90例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的COPD病人作為研究對(duì)象，年齡37～82歲，平均（62.3±2.8）歲。根據(jù)入院時(shí)間順序進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各45例。研究過程中，要求退出研究而撤回知情同意書者3例，因突發(fā)事件終止研究者4例，因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡3例，最終干預(yù)組40例，對(duì)照組40例。兩組年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、住院時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組患者均接受常規(guī)護(hù)理，住院期間由科室每周舉辦肺康復(fù)知識(shí)講座，詳細(xì)介紹康復(fù)的益處和必要性，并發(fā)放科室編寫的《COPD患者康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)》。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)院－社區(qū)－家庭康復(fù)計(jì)劃，內(nèi)容包括：院內(nèi)評(píng)估與指導(dǎo)、社區(qū)護(hù)理服務(wù)、家庭肺康復(fù)。

1.2.1.1 干預(yù)前準(zhǔn)備 成立三位一體化（醫(yī)院－社區(qū)－家庭）護(hù)理服務(wù)小組，包括呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)生、護(hù)士各2名，康復(fù)治療師1名，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)護(hù)人員8名。對(duì)小組人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，學(xué)習(xí)肺康復(fù)方法及相關(guān)知識(shí)。

1.2.1.2 院內(nèi)評(píng)估與指導(dǎo) 出院前一周，由康復(fù)?？谱o(hù)士建立患者個(gè)人信息與院外護(hù)理服務(wù)電子檔案，根據(jù)患者情況選擇合適的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)單位，告知患者在社區(qū)定期體檢的重要性，并發(fā)放健康手冊(cè)，指導(dǎo)患者堅(jiān)持正確的生活方式，掌握藥物相關(guān)知識(shí)。干預(yù)前及干預(yù)后1年在醫(yī)院評(píng)估患者肺功能，并完成呼吸道疾病問卷調(diào)查，結(jié)果記錄于個(gè)人信息檔案內(nèi)。

1.2.1.3 社區(qū)護(hù)理服務(wù) 出院后由?？谱o(hù)士將患者信息通過轉(zhuǎn)診交給社區(qū)護(hù)士，患者轉(zhuǎn)入社區(qū)后，社區(qū)護(hù)士利用社區(qū)門診隨訪、電話隨訪、家庭訪視等方式對(duì)患者進(jìn)行定期的評(píng)估并給予康復(fù)指導(dǎo)。主要內(nèi)容包括：（1）每月由醫(yī)院委派?？漆t(yī)生與護(hù)士在社區(qū)門診開展COPD康復(fù)知識(shí)交流會(huì)，鼓勵(lì)在場(chǎng)患者相互交流經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)患者的康復(fù)現(xiàn)狀和滿意度進(jìn)行調(diào)查，認(rèn)真記錄患者的意見與問題，會(huì)后與社區(qū)服務(wù)人員共同匯總分析并改進(jìn)。（2）?？谱o(hù)士于社區(qū)門診給予一對(duì)一的康復(fù)教育，每3個(gè)月1次，每次60min，對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的呼吸鍛煉、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、癥狀管理指導(dǎo)，并當(dāng)場(chǎng)檢驗(yàn)患者的掌握情況。（3）社區(qū)護(hù)士對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行電話隨訪，每2周1次，每次15min左右，詢問患者近期的情況，解答患者提出的疑問。

1.2.1.4 家庭肺康復(fù) 社區(qū)專科護(hù)士與患者照顧者組成家庭康復(fù)小組，每8周進(jìn)行家庭訪視，指導(dǎo)患者與家屬共同學(xué)習(xí)患者疾病相關(guān)知識(shí)和康復(fù)技能，引導(dǎo)家屬參與康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。主要內(nèi)容包括：（1）對(duì)患者身體、心理、生活環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)患者呼吸訓(xùn)練、康復(fù)運(yùn)動(dòng)執(zhí)行情況，由?？漆t(yī)生根據(jù)評(píng)估結(jié)果適當(dāng)調(diào)整對(duì)患者的干預(yù)。（2）康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者家居周邊環(huán)境增加合適的戶外運(yùn)動(dòng)，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如太極拳、散步、爬樓梯等，以不引起身體不適為宜，運(yùn)動(dòng)間歇可選擇腹式呼吸、縮唇呼吸、呼吸操等放松身體。（3）飲食指導(dǎo)：現(xiàn)場(chǎng)觀察患者的飲食構(gòu)成與烹調(diào)習(xí)慣，面對(duì)面地對(duì)食物種類、熱量及烹調(diào)方式進(jìn)行示范改正，以改變家庭不健康的飲食習(xí)慣。（4）環(huán)境控制：評(píng)估并改善家居危險(xiǎn)因素，注意開窗通風(fēng)，保持居住環(huán)境的整潔，避免患者接觸過敏物質(zhì)和污染環(huán)境，指導(dǎo)患者戒煙的同時(shí)避免患者被動(dòng)吸煙。（5）心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，對(duì)于患者關(guān)心的問題，詳細(xì)為患者提供解答，在溝通過程中注意觀察患者情緒，鼓勵(lì)家屬給予患者情感上的安慰，教導(dǎo)患者聽輕音樂，自我放松，以減少患者的不良情緒。?？谱o(hù)士與家屬共同對(duì)患者的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行全程監(jiān)控，及時(shí)溝通與發(fā)現(xiàn)問題，為患者提供最大限度的社會(huì)支持和幫助。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 （1）采用肺功能檢測(cè)儀測(cè)量干預(yù)前后肺活量（VC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、第1秒用力呼氣量比用力肺活量（FEV1／FVC）、呼氣峰流速（PEF）作為觀察指標(biāo)，同時(shí)比較脈指氧飽和度及心率。（2）呼吸道疾病問卷修訂版（AQ20－R）：共有20個(gè)條目，每個(gè)條目回答“否”和“不適合”計(jì)0分，回答“是”或“不能”計(jì)1分，總分為20分，得分越高表明患者生存質(zhì)量越差［6］。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者肺功能指標(biāo)及生活質(zhì)量得分比較。見表1。

表1 兩組患者肺功能指標(biāo)及生活質(zhì)量得分比較 分

3 討論

3.1 三位一體化護(hù)理模式能改善患者肺功能 肺康復(fù)是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通過準(zhǔn)確的診斷，根據(jù)患者的具體情況所制定的綜合方案，用以穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)患者病理生理改變，爭取患者能發(fā)揮最大的呼吸功能潛力［7］。研究表明，規(guī)律、有效的肺康復(fù)，可緩解和控制穩(wěn)定期患者癥狀，提高患者肺功能［8－9］。所以，給予COPD患者出院后連續(xù)、全程地康復(fù)護(hù)理，避免院外護(hù)理工作的中斷，提高出院后患者肺康復(fù)依從性尤為重要。本研究開展以三位一體化護(hù)理為基礎(chǔ)的肺康復(fù)計(jì)劃，給予患者回歸社區(qū)或家庭后的持續(xù)隨訪和指導(dǎo)，醫(yī)院為社區(qū)工作人員及家屬提供針對(duì)性的培訓(xùn)，在醫(yī)院、社區(qū)及家庭間建立有目的的良性互動(dòng)。表1結(jié)果顯示，干預(yù)組心率低于對(duì)照組（P＜0.05），VC、FVC、FEV1／FVC、PEF、脈指氧飽和度均高于對(duì)照組（P＜0.05），說明以醫(yī)院－社區(qū)－家庭一體化護(hù)理為基礎(chǔ)開展出院后的肺康復(fù)，可有效提高患者的脈指氧飽和度，降低心率，改善患者肺功能。

3.2 三位一體化護(hù)理模式可提高患者生活質(zhì)量COPD患者由于氣流不完全受限，常常引起呼吸困難、咳嗽、活動(dòng)耐力下降等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活與工作，使患者產(chǎn)生社會(huì)功能損害及心理障礙，從而導(dǎo)致其生活質(zhì)量的降低［10］。而COPD患者出院后治療和護(hù)理能否順利延續(xù)，也直接影響到患者的生活質(zhì)量［11］。三位一體化護(hù)理模式針對(duì)出院后患者大多數(shù)康復(fù)時(shí)間在社區(qū)與家庭渡過的特點(diǎn)，將患者順利轉(zhuǎn)運(yùn)至社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、家屬及患者共同參與康復(fù)管理，充分體現(xiàn)了護(hù)理的連續(xù)性與有效性，提高了護(hù)理質(zhì)量［11］。為家屬和患者提供的知識(shí)指導(dǎo)與康復(fù)培訓(xùn)，不僅使患者與家屬了解了相關(guān)康復(fù)知識(shí)，掌握了康復(fù)操作相關(guān)技巧，同時(shí)研究過程中的家庭支持和心理護(hù)理，有利于提高患者康復(fù)積極性，使醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬更好的互相配合，從而滿足患者的生理、心理、社會(huì)需求。經(jīng)過1年的干預(yù)，干預(yù)組生活質(zhì)量得到顯著提高，與對(duì)照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

三位一體化護(hù)理模式構(gòu)建了一個(gè)多維的延續(xù)護(hù)理模式，將護(hù)理重心轉(zhuǎn)移到社區(qū)與家庭，使患者能得到連續(xù)的治療與康復(fù)指導(dǎo)，有效地提高了患者肺功能和生活質(zhì)量。同時(shí)，在醫(yī)院與社區(qū)間形成的良性互動(dòng)，一方面，由醫(yī)院向社區(qū)提供技術(shù)支持，提高了社區(qū)護(hù)理質(zhì)量；另一方面，也彌補(bǔ)了我國醫(yī)療資源分配不均的現(xiàn)狀。但是本研究未能建立與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)共享的信息系統(tǒng)，其中很多信息采集及宣教內(nèi)容等有所重復(fù)，且干預(yù)人群僅限于有條件的社區(qū)周邊患者，今后將建立與社區(qū)衛(wèi)生部門共享的信息網(wǎng)絡(luò)，解決偏遠(yuǎn)地區(qū)患者的康復(fù)需求，進(jìn)一步完善醫(yī)院－社區(qū)－家庭護(hù)理模式。

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