姚鳳斌，楊新照

隨著交通和工業(yè)事故的增多，腎損傷的發(fā)生率明顯上升，而且常合并肝、脾等器官損傷。因此，及時正確的診斷和治療甚為重要。我院于2007年12月－2014年9月共收治外傷性腎損傷患者36 例，均經(jīng)B 超、CT 等檢查確診，手術(shù)治療6 例，保守治療30 例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36 例為我院共收治外傷性腎損傷患者，其中，男28 例，女8 例;年齡10～71 歲，平均年齡32.7 歲。左腎損傷17 例，右腎損傷18 例，雙腎損傷1 例。外傷后到入院時間30 min～2 d，平均5 h。致傷原因:車禍傷17 例，跌撞傷13 例，斗毆致傷2 例，墜落傷2 例，刀刺傷2 例。合并其他器官損傷16 例，其中肋骨骨折5 例，脾臟損傷3 例，肺挫傷3例，肝破裂2 例，胰腺損傷2 例，腰椎骨折2 李，四肢骨折、骨盆骨折、鎖骨骨折、腸破裂各1 例。除刀刺傷2 例外，其余34例均為閉合性腎臟損傷。臨床表現(xiàn):本組肉眼血尿29 例，鏡下血尿6 例，無血尿1 例。合并休克6 例，有腹膜刺激征6例，患側(cè)明顯傷側(cè)腰痛及叩擊痛，休克患者多伴煩躁，腰、腹部腫塊。診斷:多數(shù)病例依據(jù)患者外傷史，受傷部位，臨床癥狀和體征，并通過B 超或彩超、CT 掃描等影像學(xué)檢查，可確診并進一步了解腎臟損傷的程度和類型。

1.2 治療方法 本組36 例外傷性腎損傷患者，30 例實施保守治療:患者絕對臥床休息2～4 周，及時給予止血藥物，廣譜抗生素預(yù)防感染，早期快速靜脈補充血容量，留置導(dǎo)尿;同時密切觀察患者的血壓、脈搏等生命體征及尿量、尿色、腹部體征;必要時復(fù)查CT，了解腎臟損傷變化。6 例行手術(shù)治療，其中行腎切除術(shù)3 例，腎修補術(shù)3 例。合并其他損傷的患者依相應(yīng)情況及時作出具體的處理。

2 結(jié)果

非手術(shù)治療30 例患者，肉眼血尿或鏡下血尿均在2～14 d 內(nèi)消失，其他癥狀也在2 周左右消失。開放手術(shù)治療6 例患者，1 例開放性腎損傷者傷口感染，經(jīng)換藥傷口延期愈合，其余患者均痊愈。本組無死亡病例，得到隨訪的患者無腎損傷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 體會

腎臟位于脊柱兩側(cè)，腹膜后間隙內(nèi)，為腹膜外位器官，受到肋骨、腰肌、脊柱、腹腔臟器、膈肌和腎臟周圍脂肪的保護。正常腎臟有一定的活動度，一般不易損傷。但腎臟質(zhì)地脆，包膜薄，周圍有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，一旦受到暴力打擊也可致腎損傷。本組閉合性腎損傷原因多為車禍傷，跌撞傷，墜落傷等暴力損傷，其中交通事故所致腎損傷17 例，占47.2%，為最多的致傷原因。本組男28 例，占77.8%，系因為青壯年男性在體力勞動或暴力事件中均為主要參與者，以至于損傷腎臟的機會明顯多于女性。本組2 例開放性腎損傷原因均為刀刺傷，刀刺引起的腎損傷常為穿透傷，其損傷程度與刀具的長短、粗細、刺入部位和深度密切相關(guān)，該2 例患者因刺入較深，均伴胸腹腔臟器損傷。

在腎損傷的診斷中最主要的一項內(nèi)容是創(chuàng)傷或外傷史的詳細了解，同時配合全身體格檢查和各種輔助檢查，對患者進行全面的傷情評估而獲得明確診斷。根據(jù)體表解剖特點，如受傷部位是后背部、側(cè)腰部、上腹部或下胸部，均要考慮到腎損傷可能。對于胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，同時要考慮到是否合并肝、脾、胰腺、胃腸道等的損傷。李柏均［1］報道95 例腎損傷合并顱腦、骨折、胸腹部臟器損傷36 例，其中合并肝、脾、胰腺、胃腸道等的損傷11 例，占11.6%。

影像學(xué)檢查是腎損傷確診的重要依據(jù)。由于B 超檢查的普及和快捷，對于懷疑有腎損傷，尤其是閉合性損傷的患者宜盡早行B 超檢查，必要時可反復(fù)進行動態(tài)對比。B 超檢查可判斷腎體積的大小變化，有無腎臟實質(zhì)損傷的存在，腎臟血流是否正常，對不能接受X 線檢查或造影劑過敏的患者尤其重要。鑒于方便可靠的特點，B 超檢查可作為腎損傷的首選檢查手段。在急性腹部外傷中，CT 掃描能顯示腹腔內(nèi)全面的臟器結(jié)構(gòu)，能清楚判斷有無受損及受損程度［2］。采用增強掃描可觀察腎臟實質(zhì)缺損部位和程度，為重度腎損傷患者是否可以采取非手術(shù)治療提供更多信息，減少腎切除的分險。

腎損傷的分級在腎損傷的診治中意義重大，對腎損傷嚴(yán)重程度的正確評估是制定合理的處理措施的基礎(chǔ)。根據(jù)損傷分級選擇治療手段，最大限度地達到救治患者，保護傷腎的目的。腎臟損傷有多種分類方法，其中美國外科創(chuàng)傷協(xié)會提出的五級分類比較詳細。為臨床診治方便，將腎損傷中腎挫傷、被膜下少量血腫、腎淺表裂傷分為輕度，腎深層實質(zhì)裂傷、裂傷深度達髓質(zhì)及集合系統(tǒng)、腎蒂損傷、腎破碎傷分為重度，這種兩型分級法簡捷實用。當(dāng)然，對于腎損傷的分級分類評估必須建立在對患者全身狀況正確評估的基礎(chǔ)之上。輕度腎損傷和多數(shù)重度腎臟挫裂傷可通過保守治療治愈，對于閉合性腎損傷患者非手術(shù)治療期間，患者要絕對臥床休息2～4 周，病情穩(wěn)定，血尿消失后才可離床活動。同時密切觀察各項生命體征，采取輸液，必要時輸血補充血容量，維持水電解質(zhì)平衡等支持治療，并給予預(yù)防感染用藥。對于開放性腎損傷患者應(yīng)緊急手術(shù)探查，本組2 例開放性腎損傷軍急診經(jīng)腹腔探查，行腎破裂修補術(shù)，同時處理了合并的肝、脾、胰腺等臟器損傷。閉合性腎損傷患者，通過檢查和觀察發(fā)現(xiàn)腎損傷導(dǎo)致的持續(xù)性大出血，或全身支持治療不能糾正休克狀態(tài)，或判定為大量尿外滲，或伴腹腔內(nèi)臟器損傷應(yīng)急診手術(shù)探查。對于閉合性腎損傷患者保守治療期間，如發(fā)生以下情況，也應(yīng)手術(shù)治療:(1)經(jīng)積極抗休克后生命體征仍未見改善。(2)血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細胞比容繼續(xù)降低。(3)腰、腹部腫塊明顯增大。本組34 例閉合性腎損傷中，4 例進行了手術(shù)治療。

本組6 例手術(shù)探查的患者中，3 例因腎臟碎裂嚴(yán)重而行腎臟切除術(shù)，另外3 例選擇了腎臟修補術(shù)。術(shù)中在控制腎血管及充分暴露腎臟之后，盡可能保留腎包膜，銳性清除失活組織，以止血紗布或附近的腎周脂肪組織填墊于腎裂傷處，適度張力縫合傷口，盡量避免過多縫合腎臟實質(zhì)導(dǎo)致局部壓迫性壞死。本組無延遲性出血、尿性囊腫、膿腫形成等并發(fā)癥。

隨著血管外科介入治療的發(fā)展，當(dāng)腎損傷合并出血且血流動力學(xué)平穩(wěn)，由于其他損傷不適宜開腹探查或延遲性出血，在DSA 下超選擇性腎動脈造影明確損傷部位、范圍后，超選擇性腎動脈栓塞治療腎臟破裂出血，療效確切，創(chuàng)傷小，安全性高，可最大限度保護腎功能［3］。腹腔鏡腎切除術(shù)的開展和手術(shù)技術(shù)的提高，對于急性閉合性腎損傷而且血腫局限于腎周筋膜內(nèi)的患者，采用經(jīng)后腹腔途經(jīng)腹腔鏡腎切除術(shù)，也是可行的［4］。介入和微創(chuàng)手術(shù)是臨床外科的發(fā)展方向，對于腎損傷的治療，具有一定風(fēng)險性，在基層醫(yī)院可以在保證手術(shù)安全的前提下逐步開展。

［1］李柏均.95 例外傷性腎挫裂傷的診治體會［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，33(2):184-185.

［2］方 兵.CT 診斷急性閉合性腹部外傷的價值探討［J］.北方藥學(xué)，2014，11(4):121-122.

［3］王 凱，孫業(yè)余，張新炎，等.超選擇性腎動脈栓塞治療腎臟破裂出血的臨床應(yīng)用［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2011，34(35):44-46.

［4］張新道，王文營，呂文成，等.急性閉合性腎損傷腹腔鏡腎切除術(shù)［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26(6):417-421.