VSD技術(shù)在骨科皮膚缺損創(chuàng)面中應(yīng)用的護(hù)理干預(yù)

張 萍，邵 艷，馬 杰，楊克俠

負(fù)壓封閉引流;創(chuàng)面修復(fù);骨科;護(hù)理

負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)是指通過利用耐腐蝕、無毒、無免疫活性的醫(yī)用泡沫材料包裹多側(cè)孔硅塑引流管覆蓋皮膚缺損創(chuàng)面，再用透氧、防水及防細(xì)菌入侵的生物半透膜進(jìn)行封閉，使皮膚缺損創(chuàng)面與外界隔絕，最后將引流管連接負(fù)壓引流裝置對創(chuàng)面進(jìn)行負(fù)壓吸引的一項(xiàng)技術(shù)，通過負(fù)壓引流以期清除壞死組織、刺激肉芽軟組織生長并促進(jìn)局部血液循環(huán)[1]。VSD技術(shù)目前是一種適用于淺表創(chuàng)面和深部組織引流的全新方法，既能清除淺表創(chuàng)面的分泌物及壞死組織，又能去除深部腔隙的污染物，是普通外科和骨科引流技術(shù)的革新[2]。由于VSD技術(shù)具有引流效果好，引流不易堵塞，縮短治療周期，減少換藥痛苦，創(chuàng)面愈合快等優(yōu)點(diǎn)，目前已在外科損傷的治療中得到廣泛的應(yīng)用[3]。皮膚缺損創(chuàng)面治療的理想療效除了與徹底的清創(chuàng)和VSD技術(shù)的應(yīng)用有關(guān)外，有效的護(hù)理干預(yù)已成為促進(jìn)患者康復(fù)的至關(guān)重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將骨科皮膚缺損創(chuàng)面中應(yīng)用VSD技術(shù)的護(hù)理干預(yù)綜述如下。

1 VSD 技術(shù)的國內(nèi)應(yīng)用史

VSD技術(shù)于1992年由德國Fleischmann醫(yī)學(xué)博士首創(chuàng)，1994年由廣州中醫(yī)藥大學(xué)裘華德教授將該技術(shù)引進(jìn)國內(nèi)首次應(yīng)用于普外科，并總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)于2002年編著《負(fù)壓封閉引流技術(shù)》一書供國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員參閱。2004年，武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司聯(lián)合多家高校和研究所研制出VSD技術(shù)專用的維斯第材料，并在臨床使用中取得優(yōu)良效果[4]。目前國內(nèi)VSD技術(shù)已廣泛應(yīng)用于外科損傷治療中。

2 VSD較傳統(tǒng)換藥及引流的優(yōu)勢

與VSD技術(shù)比較，傳統(tǒng)換敷治療所需時(shí)間較長，紗布易被創(chuàng)面滲出物浸透，導(dǎo)致紗布污染，使創(chuàng)面再感染機(jī)率增加，需要頻繁更換敷料且療效相對較差。對于深部創(chuàng)面和腔隙的引流，傳統(tǒng)的方法多借助具有有限側(cè)孔的引流管引流。這種點(diǎn)狀或多點(diǎn)狀的引流使引流管與引流腔得不到充分接觸，而且引流管在引流腔也內(nèi)容易堵塞且不易處理，引流效果欠佳。若為開放式引流更易增加感染的機(jī)率。VSD技術(shù)以多功能醫(yī)用泡沫材料為引流管和與創(chuàng)面媒介，既可達(dá)到全缺損創(chuàng)面的引流，又可使引流物經(jīng)媒介材料分割、塑形后引流，大大降低引流管堵塞的危險(xiǎn)性[5]。

3 骨科皮膚缺損對機(jī)體的影響

皮膚缺損不僅使患者疼痛難忍、性情煩躁、食欲減退，還五倍子石油醚提取物有明顯降血糖作用，其有效組分為其脂肪油。

8 其他作用

除了上述作用外，五倍子還具有抗癌活性[10]、抗生育[11]等作用。

綜上所述，我國五倍子產(chǎn)量較大，分布很廣，便于大規(guī)模開發(fā)生產(chǎn)，同時(shí)五倍子作為傳統(tǒng)中藥積累了大量的藥物配方，給現(xiàn)代醫(yī)藥工作者提供了借鑒。隨著五倍子各種活性的不斷發(fā)現(xiàn)和作用機(jī)理的明晰，作為中國特產(chǎn)的五倍子的應(yīng)用前景將會越來越廣闊，必將會創(chuàng)造出更加巨大的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

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4 骨科皮膚缺損創(chuàng)面應(yīng)用VSD技術(shù)的護(hù)理

4．1術(shù)前護(hù)理

4．1．1術(shù)前整體評估 術(shù)前全方位評估患者身心狀況和手術(shù)適應(yīng)能力，應(yīng)做好病人一般情況的評估，創(chuàng)面皮膚缺損程度和營養(yǎng)狀況的評估。完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，包括血、尿常規(guī)、肝腎功能及皮膚缺損創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)等。根據(jù)檢查結(jié)果合理用藥防治感染，并加強(qiáng)患者營養(yǎng)、提高患者自身免疫力，為手術(shù)順利進(jìn)行創(chuàng)造良好條件[6]。

4．1．2心理護(hù)理 術(shù)前做好心理護(hù)理是取得理想療效的前提。宋愛偉等[7]認(rèn)為責(zé)任護(hù)士應(yīng)與患者建立信賴的護(hù)患關(guān)系，護(hù)士要及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，要用熱情的態(tài)度、無微不至的照顧來緩解創(chuàng)傷給患者造成的軀體上的痛苦和精神上的壓力。根據(jù)患者具有治療方案的知情權(quán)，向患者介紹治療方案中VSD技術(shù)的應(yīng)用，詳細(xì)介紹VSD技術(shù)應(yīng)用的過程及注意事項(xiàng)，并向患者介紹以往應(yīng)用VSD技術(shù)供成功的案例，減輕甚至消除患者對應(yīng)用該技術(shù)的消極思想，以良好的心態(tài)積極配合治療與手術(shù)。

4．1．3皮膚準(zhǔn)備 擬手術(shù)未皮膚缺損的部位按要求清潔皮膚，保持皮膚表面光滑干凈，皮膚缺損的部位應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)處理。林東秀等[8]認(rèn)為，皮膚缺損周邊部位需備皮，以利于術(shù)后無菌性生物半透膜的與缺損部位及周邊的緊密粘貼，防止因皮膚毛孔內(nèi)的細(xì)菌繁殖而導(dǎo)致的局部皮膚缺損組織感染。

4．2術(shù)后護(hù)理

4．2．1一般情況觀察 術(shù)后常規(guī)吸氧，監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，關(guān)注患者術(shù)中失血量及補(bǔ)血量是否平衡、切口引流量及性狀。密切巡視，觀察患者神志、瞳孔、尿量的變化，注意保持循環(huán)穩(wěn)定，及時(shí)糾正低血壓、低氧血癥及貧血、電解質(zhì)紊亂等。

4．2．2體位護(hù)理 根據(jù)病情取舒適體位。對于肢體損傷皮膚缺損的患者，黃焱[9]認(rèn)為手術(shù)后患肢抬高20°～30°，患肢高于心臟水平由于重力作用有利于患肢血液和淋巴液回流，減輕患肢水腫程度，改善患者血液循環(huán)，同時(shí)應(yīng)確保引流管出口位置處于低位。盧芳連等[10]研究認(rèn)為，如果皮膚缺損部位為患肢的背面，應(yīng)利用氣圈、被子、墊枕等填充物填充無損傷部位使創(chuàng)面處于懸空狀態(tài)，使VSD敷料和引流管不被擠壓。如缺損創(chuàng)面在患肢正面，可用拱形鐵架罩住患肢，防止VSD敷料物品壓迫或外力碰撞，避免VSD裝置受壓，并加強(qiáng)患肢肢端血液循環(huán)、感覺的觀察。同時(shí)給患者定時(shí)翻身、拍背，保持患者床鋪平整、清潔、干燥，鼓勵(lì)患者深呼吸、多飲水，防止患者發(fā)生褥瘡、呼吸及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。

4．2．3疼痛護(hù)理 在VSD技術(shù)應(yīng)用中，患者患處疼痛是最常見的一種癥狀，負(fù)壓抽吸與該部位疼痛具有一定因果關(guān)系，負(fù)壓吸引時(shí)負(fù)壓過大與吸引時(shí)間過長是造成疼痛的首要原因。宋愛偉等[7]主張，護(hù)理人員首先要了解患者疼痛的原因、性質(zhì)和程度并加以正確判斷，然后選擇合理的方法來減輕患者的疼痛癥狀。疼痛輕者可采取分散患者注意力、使患者情緒放松等療法進(jìn)行治療。疼痛重者可讓患者口服鎮(zhèn)痛藥物或經(jīng)引流管給予局麻藥達(dá)到緩解患者病痛作用。羅惠等[11]認(rèn)為早期患者多有疼痛，多數(shù)患者可耐受疼痛，個(gè)別患者如疼痛難以耐受，可通過調(diào)節(jié)負(fù)壓引流裝置的設(shè)定值，使其降至患者耐受范圍后再逐漸增加，直到維持在正常恒定范圍內(nèi)。偶有疼痛劇烈者，可應(yīng)用止痛泵輔助治療。

4．2．4 VSD的護(hù)理 臨床患者應(yīng)用VSD技術(shù)治療成敗的關(guān)鍵是保持有效負(fù)壓。這是VSD護(hù)理工作的核心，所有護(hù)理工作均圍繞這一中心展開。針對采用VSD技術(shù)治療皮膚缺損創(chuàng)面的患者，護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察負(fù)壓源壓力的范圍及穩(wěn)定性能;觀察VSD材料是否有塌陷;注意貼膜與皮膚粘貼的密閉性;觀察引流管是否通暢。通過這些細(xì)節(jié)處理以確保負(fù)壓引流達(dá)到預(yù)期療效。

4．2．4．1 VSD裝置密閉性的檢測 負(fù)壓吸引裝置的密閉性是VSD治療的前提。劉瑩[12]提出，如果VSD材料塌陷轉(zhuǎn)為隆起，局部有液體滲出，聞到臭味或聽到“吱吱”漏氣聲，提示漏氣。處理方法可將無菌性生物半透膜在漏氣處重新加覆并避免引流管扭曲或受壓。

4．2．4．2 VSD負(fù)壓波動范圍的選擇 VSD負(fù)壓源壓力范圍的選擇可根據(jù)皮損創(chuàng)面大小和深度等具體情況而定。秦素霞等[13]認(rèn)為，一般情況下，VSD負(fù)壓值波動范圍在－125～－450 mm Hg，負(fù)壓值過大易加重患者痛苦且影響組織血供，負(fù)壓過小達(dá)不到吸引效果，兩者均不利于皮膚缺損創(chuàng)面的愈合。

4．2．4．3 VSD效果的觀察 有效負(fù)壓吸引的標(biāo)志是持續(xù)負(fù)壓吸引后創(chuàng)面敷料塌陷，敷料外引流管管形清晰可見。如果創(chuàng)面敷料隆起，提示引流管管道脫落或生物半透膜松脫。如果創(chuàng)面敷料維持原狀，提示生物半透膜下可能有積液或各種原因?qū)е碌膲毫Σ蛔悖鞴馨l(fā)生折疊或被壓亦可引起持續(xù)負(fù)壓中斷而出現(xiàn)敷料保持原狀。如果因負(fù)壓過大使敷料明顯塌陷，會造成患者疼痛加劇并影響創(chuàng)面血供。

4．2．4．4負(fù)壓失效處理 護(hù)理人員要隨時(shí)巡視病房，密切觀察負(fù)壓吸引裝置的負(fù)壓狀況，如若發(fā)現(xiàn)負(fù)壓失效應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并查找原因。劉麗娟等[14]認(rèn)為，如因生物半透膜粘附不佳而造成漏氣，可在漏氣處重新加覆生物半透膜;如因引流管道扭曲或受壓導(dǎo)致負(fù)壓失效，則可解除管道壓迫物并保持引流管道順暢;如因異物堵塞引流管造成，可關(guān)閉負(fù)壓源，向管道內(nèi)逆行注入生理鹽水，待堵塞物浸泡變軟后，再接通負(fù)壓源;如因吸引器故障，立即更換吸引器。另外，程惠仙等認(rèn)為，更換負(fù)壓瓶引流液時(shí)，應(yīng)用雙血管鉗左右交叉夾住引流管，再連接負(fù)壓瓶，調(diào)好負(fù)壓后方可松開血管，防止漏氣[15]。

4．2．4．5負(fù)壓引流時(shí)間 一次性負(fù)壓密封引流可維持有效引流5～7 d拔除。對污染嚴(yán)重的創(chuàng)面，如碾挫傷，一般行VSD術(shù)2～3次，時(shí)間為15～20 d[16]。

4．2．4．6引流管的護(hù)理 翁紅妹等[17]認(rèn)為，術(shù)中操作固定引流管時(shí)，應(yīng)防止引流管張力過大而脫落，同時(shí)要防止引流管過長導(dǎo)致扭曲變形而不暢，并避免引流管受壓及過度牽拉;日常護(hù)理中，應(yīng)及時(shí)記錄每天引流量及引流液性質(zhì);更換裝有引流液的吸引瓶時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作。操作時(shí)應(yīng)用血管鉗夾住引流管，從而防止漏氣以保持創(chuàng)面負(fù)壓，同時(shí)也可防止創(chuàng)面分泌物逆流。平時(shí)護(hù)理應(yīng)經(jīng)常用手?jǐn)D壓引流管，保持引流管 通暢，預(yù)防分泌物堵塞引流管。

4．2．4．7創(chuàng)面及敷料的護(hù)理 陳娟娟等[18]在VSD術(shù)后創(chuàng)面的護(hù)理中指出:由于創(chuàng)面處于負(fù)壓吸引、相對隔離空氣狀態(tài)，不應(yīng)忽視厭氧菌感染的可能性。故需定期消毒皮膚，更換無菌性生物半透膜。冀春燕等[19]在此類患者的護(hù)理中也有自己的體會:首先保持半透膜完好無損、無漏氣現(xiàn)象;其次保持觀察創(chuàng)面材料處于最佳干濕度，即稍用力按壓VSD醫(yī)用泡沫材料無滲出;再次觀察VSD敷料上是否出現(xiàn)不同顏色的污穢物，如有應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并用雙氧水沖洗創(chuàng)面;最后觀察VSD敷料是否干結(jié)變硬，如有此情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。

4．2．4．8引流液的觀察 肖華等[20]認(rèn)為對此類患者護(hù)理時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液，包括氣味、顏色、量、性質(zhì)等并及時(shí)認(rèn)真做好記錄。一般皮膚缺損患者VSD術(shù)后前3天每日引流量通常為100～300 ml，色澤暗紅、性質(zhì)陳舊。如果發(fā)現(xiàn)引流出大量新鮮血液，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并配合醫(yī)生檢查皮膚缺損創(chuàng)面內(nèi)是否有活動性出血并加以處理。術(shù)后第4天引流量開始減少，性質(zhì)為混濁的滲出液，同時(shí)腫脹的患肢逐漸好轉(zhuǎn)，水腫逐漸消退。

4．2．5術(shù)后健康宣教 突發(fā)的創(chuàng)傷和手術(shù)可能對患者的心理造成很大的影響，包括對治療過程和術(shù)后注意事項(xiàng)不了解，因此，術(shù)后健康宣教環(huán)節(jié)必不可少。郭英等[21]認(rèn)為:在對患者實(shí)施VSD術(shù)后，護(hù)理人員應(yīng)耐心告知患者及家屬要保持整個(gè)引流裝置的通暢、有效，必須要注意一下事項(xiàng):不隨意調(diào)整整個(gè)引流裝置的各項(xiàng)參數(shù)，不用力牽拉管道，要避免尖銳物體剌破封閉膜，要避免引流管扭曲、受壓。在接受負(fù)壓吸引術(shù)后如有任何不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

4．2．6飲食護(hù)理 由于患者創(chuàng)面因引流導(dǎo)致大量水、電解質(zhì)丟失，創(chuàng)傷使患者糖、脂肪代謝增強(qiáng)，蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，機(jī)體負(fù)氮平衡，加之患者因軀體和精神因素導(dǎo)致食欲不振，在醫(yī)源性補(bǔ)液的同時(shí)還應(yīng)鼓勵(lì)患者合理膳食，加強(qiáng)營養(yǎng)攝取。李小紅等[22]認(rèn)為，患者VSD術(shù)后，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)其高蛋白、高熱量、高維生素食物進(jìn)食，患者還應(yīng)少食多餐并增加飲水量，以促進(jìn)皮膚缺損處代謝廢物排泄。

4．2．7肢體功能鍛煉指導(dǎo) 恢復(fù)肢體正常功能是治療的最終目的。患者肢體皮膚缺損處采取VSD技術(shù)治療是縮短療、加快創(chuàng)面愈合、恢復(fù)肢體功能的較好途徑。術(shù)后患肢功能鍛煉的正確指導(dǎo)是尤為重要的一環(huán)。根據(jù)醫(yī)生制定的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，護(hù)理人員正確指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練的方法步驟，既不影響VSD療效，又不耽誤患肢功能鍛煉，能大大縮短療程、提高療效并提高患者滿意度。

綜上所述，VSD作為一種有效治療骨科皮膚缺損的新技術(shù)，替換了傳統(tǒng)皮膚缺損創(chuàng)面的治療方式，有效地減少了換藥的痛苦，降低了并發(fā)癥，促進(jìn)了創(chuàng)面的快速愈合，縮短了治療周期。正確的護(hù)理干預(yù)和規(guī)范的護(hù)理操作是VSD技術(shù)優(yōu)勢體現(xiàn)的前提，更是患者早日康復(fù)的保障。

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R473．6

A

1008-7044(2015)04-0416-03

10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．03．060

蚌埠醫(yī)學(xué)院科技發(fā)展基金項(xiàng)目(BYKY14122SK)

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，安徽蚌埠233004

張 萍(1983－)，女，安徽亳州市人，護(hù)士，大學(xué)。

馬 杰，女，主管護(hù)師。E－mail:456mj@163．com

2014-09-23)

2015-01-07)