王吉安

指導(dǎo) 宋欣偉

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以慢性、對稱性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的一種自身免疫性疾病，臨床上以關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛、屈伸不利甚或關(guān)節(jié)腫大畸形為主要癥狀。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)中被稱為“尪痹”，屬于“痹證”范疇。中醫(yī)學(xué)對于痹證有著豐富的理論基礎(chǔ)及治療經(jīng)驗(yàn)。《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄吨胁亟?jīng)》提到：“痹者閉也。五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹?！北宰C者關(guān)節(jié)疼痛腫脹甚至功能障礙，不外乎外邪侵襲，風(fēng)、寒、濕、痰阻遏陽氣的通行，甚或外邪內(nèi)侵脈絡(luò)致瘀阻成痹，經(jīng)絡(luò)無法得到陽氣溫煦，則不通則痛。通陽法，顧名思義暢通陽氣，即宣通被外邪所遏阻的陽氣。在痹證的治療中，以通陽之法使經(jīng)脈氣血流通至關(guān)重要。

宋欣偉教授是博士研究生導(dǎo)師、主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在診治風(fēng)濕病，特別是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方面甚有造詣。宋師在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診療中，經(jīng)過多年臨床研究，認(rèn)識到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其發(fā)病以內(nèi)傷為本，外邪為因，由外因與內(nèi)因（氣虛、痰、濕、瘀血等）相兼而致，其基本病機(jī)則為經(jīng)脈不通，痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)。因此宋師在臨床診療本病時極重視宣通陽氣，即以通陽法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，并在不斷的治療中總結(jié)出祛風(fēng)（濕）通陽、辛溫通陽、活血通陽、利濕通陽諸法。

1 祛風(fēng)（濕）通陽

宋師常言“吾吳濕邪害人最廣?！憋L(fēng)邪為百病之長，寒、濕諸邪多依附于風(fēng)邪侵犯人體。而江南多濕，濕邪易隨風(fēng)邪侵入人體，痹阻關(guān)節(jié)。風(fēng)藥善于通陽化氣、通絡(luò)行經(jīng)，且風(fēng)能勝濕，風(fēng)動則地干。臨床用藥吾師喜用青風(fēng)藤、海風(fēng)藤等藥物祛風(fēng)除濕通絡(luò)以通陽?！侗静輩R言》有言“清風(fēng)藤，散風(fēng)寒濕痹之藥也，能舒筋活血，正骨利髓”［1］，青風(fēng)藤為痹證祛風(fēng)濕之要藥；海風(fēng)藤，辛，微溫，善搜經(jīng)絡(luò)風(fēng)邪，對游走性疼痛療效最佳，人稱“截風(fēng)要藥”。二者均有良好的祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之效，皆能通利關(guān)節(jié)，聯(lián)用大大加強(qiáng)了祛風(fēng)濕的效果。同時，宋師認(rèn)為祛風(fēng)濕藥仍崇雷公藤，但雷公藤有大毒，臨床上被限制用量，而小劑量的雷公藤又往往達(dá)不到需要治療的效果，如若加大每天給藥劑量，或因炮制問題或患者煎服藥物時間過短可能發(fā)生不良反應(yīng)，故宋師多代之以雷公藤多苷片，一般劑量為每次20 mg，2次/天，藥物劑量精確在規(guī)定劑量內(nèi)，且能起到理想效果。而對于尋常植物藥物祛風(fēng)通絡(luò)無法取得滿意效果的經(jīng)脈痹阻塞滯者，宋師喜用全蝎、蜈蚣這類搜風(fēng)剔絡(luò)的蟲類藥以加強(qiáng)祛風(fēng)、通利關(guān)節(jié)之效。

2 辛溫通陽

大凡痹證發(fā)病，多有臟腑陽氣不盛推動無力，外濕及體內(nèi)津液停蓄成痰，陽氣失其溫煦，痰濕更阻經(jīng)絡(luò)而為痹，且濕邪貫穿整個病程。葉天士曾云“通陽必以辛熱”，宋師臨床也常以半夏、制南星、關(guān)白附子三者聯(lián)用溫化痰飲通陽宣痹。關(guān)白附子辛溫散寒祛風(fēng)痰，半夏、制南星燥濕化痰。關(guān)白附子、半夏聯(lián)用，溫運(yùn)脾陽增強(qiáng)陽氣之推動力并化痰通痹，能散臟腑經(jīng)絡(luò)肌表上下的痰飲停滯。半夏、制南星均性味辛燥而烈，皆為燥濕化痰之要藥，然半夏偏濕痰，燥濕健脾，杜生痰之源；制南星主風(fēng)痰，開泄化痰，以搜經(jīng)絡(luò)中之風(fēng)痰。兩藥相伍，則可散周身痰結(jié)。此三者生用皆有毒性，然經(jīng)炮制后毒性已大大降低，宋師更囑患者藥須久煎，服藥便無毒副之虞。

3 活血通陽

近代醫(yī)家丁甘仁提到：“陽氣不到之處，即濁陰凝聚之所?！保?］陽氣不行氣不運(yùn)血則瘀血痹阻。痰濕內(nèi)聚氣血不行，往往也伴著瘀血內(nèi)生血瘀成痹。宋師見有血瘀癥狀者常用大量活血化瘀藥對投之。臨床上習(xí)用桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎、三棱、莪術(shù)等。病程長久者加用黃芪，取補(bǔ)陽還五湯之意，且劑量必須大量，宋師常用60 g，有時用至120 g。宋師云治痹非用大劑無以為功，有“重劑起沉疴”之理。

4 利濕通陽

葉天士在濕溫病治療中言“通陽不在溫，而在利小便”。宋師在長期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨證中總結(jié)出“利小便”也適用于該病的治療，并指出“通陽在溫，也在利小便”。凡尪痹者關(guān)節(jié)腫脹煩痛者，皆水濕在內(nèi)，瘀阻其中。其在關(guān)節(jié)之有形之水，大可以利水之法使陽氣暢通，濕從小便而去以達(dá)宣痹之效果。臨床常大劑量運(yùn)用瞿麥、石韋、澤瀉、車前子、茯苓皮、地骷髏等利濕通淋之藥物以除水患、消除關(guān)節(jié)腫脹。對于關(guān)節(jié)腫脹、積液明顯的患者，宋師在治療上甚喜用麻黃，且劑量也常在15～20 g，并配石膏，石膏劑量一般在30~60 g，在加強(qiáng)宣肺行水消腫的同時不至發(fā)汗過多以傷陰津。

5 病案舉例

患者，女，39歲，2014年1月28日初診?；颊咭颉胺磸?fù)多關(guān)節(jié)腫痛3年余”來就診，曾有雙手近端多指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫痛，雙腕關(guān)節(jié)壓痛，既往服用中藥及甲氨蝶呤、來氟米特等藥物，治療效果不佳。近月來患者關(guān)節(jié)腫痛加重，每日需服75 mg扶他林緩釋片2片來控制疼痛，晨僵2 h方緩解，雙手手心多汗，舌黯有瘀點(diǎn)，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：類風(fēng)濕因子 150 IU/ml、ESR 56 mm/h、CRP 48 mg/L。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹證（風(fēng)濕熱痹型）。治療擬祛風(fēng)清熱除濕、活血化瘀通絡(luò)為法。藥用：青風(fēng)藤20 g，海風(fēng)藤40 g，千年健20 g，制半夏 20 g，制南星 20 g，麻黃 15 g，石膏 40 g，知母20 g，瞿麥 30 g，石韋 30 g，茯苓皮 30 g，地骷髏 30 g，桃仁 10 g，紅花10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g。每日1劑，水煎2次共煎750 ml分3次服用，并服雷公藤多苷片，每次20 mg，2次/天。服14劑后關(guān)節(jié)腫脹明顯消退，仍稍有疼痛不適，繼服14劑，關(guān)節(jié)腫脹基本消退。改方去茯苓皮、地骷髏，加當(dāng)歸、赤芍、乳香、沒藥，服用2個月，關(guān)節(jié)癥狀基本消失，復(fù)查ESR 8 mm/L，CRP<1 mg/L，病情基本控制穩(wěn)定，后繼續(xù)服用中藥鞏固療效。

按：患者雙手多指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫痛，手心多汗，舌黯有瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈滑數(shù)，一派風(fēng)濕熱盛、血脈瘀阻之象?；颊卟∈啡暧?，風(fēng)濕之邪侵襲已久，濕客關(guān)節(jié)，聚而成痰，痹阻陽氣，血脈不通，見關(guān)節(jié)腫痛，病邪久郁而發(fā)熱，則見舌苔黃膩脈滑。治療當(dāng)以祛風(fēng)清熱除濕、活血化瘀以通陽氣。以青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、千年健祛風(fēng)除濕，制半夏、制南星燥濕化痰，桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)活血化瘀，除疾病之因，更以石膏、知母清體內(nèi)之郁熱，兼可削減半夏、制南星之燥熱，知母兼有潤燥之作用?；颊哧P(guān)節(jié)腫脹，用麻黃宣肺利水，配合瞿麥、石韋、地骷髏、茯苓皮加強(qiáng)利水滲濕，使體內(nèi)之濕邪去之有路。全方以祛邪通陽為法，邪去氣血脈絡(luò)得通，關(guān)節(jié)舒利，病痛自除。二診時患者腫脹基本消除，疼痛癥狀時有發(fā)生，故予去茯苓皮、地骷髏，加當(dāng)歸、赤芍、乳香、沒藥加強(qiáng)活血化瘀之力。

6 小 結(jié)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以對稱性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的一種慢性的自身免疫性疾病，其臨床表現(xiàn)的關(guān)節(jié)腫脹疼痛多為邪客于內(nèi)、痹阻氣血所致，宋教授在治療中重視對陽氣的宣通，通過祛風(fēng)濕、溫陽、活血化瘀、滲濕利尿等方法祛邪外出，以通陽氣，在臨床上獲得了較滿意的效果。

［1］倪朱謨.本草匯言［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：297.

［2］丁甘仁.丁甘仁醫(yī)案［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2001：199.