吳 姍，呂軍影，黃李平

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。卒中后肺炎的發(fā)生率為7%～22%，是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之一，并導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的極劇增加［1-3］。2003年Hilker等［4］首先提出了SAP的概念。為提高SAP的診療水平，我國于2010年發(fā)布了《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》［1］。盡管目前西醫(yī)診治SAP已有規(guī)范的指南，但該病的控制在臨床上仍有極大的困難，究其原因，主要與患者本身機(jī)體功能障礙、混合感染、耐藥菌產(chǎn)生、不合理應(yīng)用抗生素等有很大關(guān)系，這也為中醫(yī)藥在該病的治療上發(fā)揮優(yōu)勢提供了契機(jī)?，F(xiàn)就SAP的中醫(yī)藥治療做如下綜述。

1 清熱化痰法

腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”的范疇，《丹溪心法附余·中風(fēng)》：“火載痰上，所以舌強(qiáng)不語，口眼斜，痰涎壅盛也”，說明痰為中風(fēng)的重要病理因素?！夺t(yī)宗金鑒》載：“肥人多中風(fēng)者，以其氣盛于外，而歉于內(nèi)也，肺為氣出入之道。人肥則氣急，急則肺邪盛……故痰涎壅盛?！闭f明痰為導(dǎo)致中風(fēng)后“氣急”、“肺邪盛”的重要因素。趙成梅［5］也認(rèn)為先病的中風(fēng)為本，后病的咳嗽為標(biāo)。中風(fēng)后期痰熱壅肺，兼有瘀血內(nèi)阻，痰瘀互結(jié)，壅阻于肺，互為因果。因此，針對此類患者，治宜清熱化痰、解毒通絡(luò)。

趙成梅［5］將96例痰熱壅肺型SAP患者隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組采用西醫(yī)綜合治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用清熱化痰通絡(luò)方（黃芩、瓜蔞、地龍、陳皮、羚羊角粉、知母等）每日1劑，水煎液分2次早晚溫服，療程為14天；結(jié)果治療組在總有效率、治愈時(shí)間及神經(jīng)功能缺損程度評分上均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。楊軍英［6］將50例SAP患者分為研究組和對照組，研究組使用痰熱清注射液靜滴，療程為10天，結(jié)果研究組患者體溫恢復(fù)、肺部啰音、咳嗽停止時(shí)間等均早于對照組；治療總有效率為92%，而對照組為64%，說明清熱化痰法對痰熱壅肺型SAP患者的治療效果確切。由于此類患者痰多壅盛，采用中藥霧化吸入，藥液可直接作用于患病部位，促進(jìn)呼吸道黏液分泌而稀釋黏痰，使痰液容易咯出。伍詩惠等［7］將72例SAP痰熱證患者隨機(jī)分為兩組，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，觀察組采用膽南星、天竺黃、黃芩、竹茹、瓜蔞皮等中藥煎劑霧化吸入，對照組采用沐舒坦霧化吸入，療程為14天，結(jié)果觀察組有效率為91.67%，對照組有效率為72.22%，兩組比較有顯著性差異（P<0.05）。

2 益氣化痰法

中風(fēng)后神志失守，不省人事，或氣血損傷，血脈閉阻，半身不遂，久臥傷氣，導(dǎo)致肺脾氣虛，肺氣虛不能通調(diào)水道，脾氣虛不能運(yùn)化水谷精微，則津聚為痰，痰阻于肺，致肺氣壅塞，氣機(jī)不利，而成氣滯。吳江瑩等［8］認(rèn)為SAP與肺脾有密切關(guān)系，肺脾俱病產(chǎn)生的虛、痰、熱貫穿SAP的病程始終，為SAP的根本病機(jī)，故治療SAP當(dāng)從肺脾入手。本證治宜培土生金，扶正固本，以健脾益氣、理氣化痰為法。

蘇巧珍等［9］治療中風(fēng)后長期臥床老年墜積性肺炎患者26例，予基礎(chǔ)治療并服用補(bǔ)中益氣湯加半夏厚樸湯（黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、黨參等），每天1劑，水煎液分早晚2次口服或鼻飼，治療7天后，治愈12例（46.15%），好轉(zhuǎn)11例（42.31%），無效3例（11.54%）；延長治療時(shí)間5天后，治愈23例（88.46%）。此結(jié)果顯示補(bǔ)中益氣湯加半夏厚樸湯治療中風(fēng)后長期臥床而發(fā)生墜積性肺炎的患者療效確切。黃永軍等［10］將56例腦卒中患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各28例，對照組按腦卒中常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，使用培土生金法早期干預(yù)治療（黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、瓜蔞皮、杏仁等，水煎，分早晚兩次溫服或鼻飼），7天后觀察組SAP發(fā)生率為17.9%，顯著低于對照組46.4%的SAP發(fā)生率。

3 通腑化痰法

“肺與大腸相表里”，肺與大腸在生理上相互聯(lián)系，病理上互相影響。中風(fēng)病變后，腦髓受損，腦主神明失職，引起大便失禁或傳化不能而便秘。一方面，大便傳導(dǎo)失職，使體內(nèi)的糟粕不能及時(shí)排出體外，致濁氣不能下降，上承于肺；另一方面，肺失肅降，肺氣壅塞不降，則影響大腸傳導(dǎo)之功，加重腸腑不通?！端貑枴の宄Ｕ笳摗份d：氣反者，病在上，取之下，指出了上病下治的原則。

王新志等［11］將90例急性腦卒中患者隨機(jī)分為通腑預(yù)防組和對照組，兩組均給予常規(guī)西醫(yī)治療，通腑預(yù)防組加用通腑療法（辨證+中風(fēng)星蔞通腑膠囊口服治療），觀察兩組SAP發(fā)生率，結(jié)果入組第21天對照組為37.8%，通腑預(yù)防組為3.3%，兩組比較有顯著性差異；且通腑預(yù)防組治療后hs－CRP水平亦明顯低于對照組。由于腦病患者大多臥床、意識障礙，常伴嘔吐、易反流、誤吸等，口服/鼻飼中藥存在較高的風(fēng)險(xiǎn)，而中藥直腸給藥可較好地規(guī)避這一風(fēng)險(xiǎn)。有研究證實(shí)［12］，與口服法比較，中藥直腸給藥能更好地提高藥物的生物利用度，副作用小，不受藥物及劑型限制。王文娜等［13］觀察SAP患者120例，所有患者在痰培養(yǎng)加藥敏基礎(chǔ)上選用抗菌藥物治療，患者隨機(jī)分組后，中藥組加用利肺湯（姜半夏，陳皮，茯苓，黃芩，膽南星，魚腥草等）直腸滴注治療，治療10天后，與單用抗菌藥物的西藥組比較，WBC恢復(fù)正常例數(shù)、體溫恢復(fù)正常例數(shù)及肺部啰音消失例數(shù)均明顯增多；1個(gè)月后，中藥組病死率較西藥組明顯降低，提示直腸滴注利肺湯聯(lián)合西藥治療SAP可以顯著改善患者的預(yù)后。

4 扶正固表法

《靈樞·刺節(jié)真邪》認(rèn)為：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！闭f明了中風(fēng)的發(fā)病先正氣虛，然后風(fēng)邪偏中于半身，以致營衛(wèi)氣血運(yùn)行受阻，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)而發(fā)半身不遂之偏枯。趙海濱等［14］認(rèn)為肺主氣失司致氣虛是中風(fēng)病的病理基礎(chǔ)，由于氣虛無力推動血之運(yùn)行，血行不暢，則勢必影響津液的運(yùn)行，使津液外滲而化為痰濕。中醫(yī)先賢很早就提出了“上工治未病”的理念，《素問·刺法篇》說：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，針對“內(nèi)虛”的病因，可以益氣扶正，鼓動患者正氣，增強(qiáng)衛(wèi)外機(jī)能，達(dá)到預(yù)防SAP的目的。

嚴(yán)理等［15］將60例肺氣虛證SAP患者隨機(jī)分為對照組32例，預(yù)防組28例，兩組均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采取嚴(yán)格的預(yù)防措施，防止交叉感染，預(yù)防組加用玉屏風(fēng)散（黃芪、白術(shù)、防風(fēng)）水煎分早晚兩次口服/鼻飼，療程為10天，兩組治療后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、IgM、IgG和IL-6水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；預(yù)防組肺炎的未發(fā)生率為82.14%，對照組為56.25%，差異顯著。結(jié)果提示玉屏風(fēng)散對預(yù)防SAP有較好的療效，能改善免疫功能、緩解肺氣虛癥狀。羅家祺等［16］將277例急性腦梗死患者隨機(jī)分為預(yù)防組和對照組，對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療方法，預(yù)防組在此基礎(chǔ)上使用生脈注射液治療。20天后發(fā)現(xiàn)對照組SAP發(fā)生率為26.32%，預(yù)防組為14.16%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且對照組CD4水平明顯低于預(yù)防組。

5 活血化瘀法

中風(fēng)的昏厥，是血之與氣，并走于上，瘀熱上沖巔頂，神明失用所致。中風(fēng)發(fā)生后隨著病程的延長，風(fēng)證逐漸消退，痰、熱、瘀逐漸成為病機(jī)的核心，此時(shí)痰熱壅肺，兼有瘀血內(nèi)阻，瘀阻肺絡(luò)，肺氣更加閉郁，痰瘀互結(jié)，留而不去，纏綿難愈。何淼等［17］認(rèn)為中老年患者陰精不足，致脈絡(luò)涸澀、血行澀滯，亦可導(dǎo)致血瘀；肺脾氣虛，運(yùn)化失司，易致痰液壅滯；痰瘀交阻，肺氣壅滯，從而產(chǎn)生咳嗽、喘息等并發(fā)癥狀。故對于此證患者，治宜活血化瘀，兼以化痰清熱。正如唐容川《血證論》載：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自清。”

吳江瑩等［18］觀察血必凈注射液（紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸組成）治療SAP的臨床療效，將42例SAP患者隨機(jī)均分為治療組和對照組，兩組均給予常規(guī)治療，治療組加用血必凈注射液50 ml靜脈滴注，每天2次，療程為7 d。結(jié)果治療組在改善體溫、呼吸、心率、WBC、CRP等癥狀體征方面較對照組顯著，退熱及咳嗽緩解時(shí)間明顯優(yōu)于對照組，治療組總有效率為90.5%，明顯高于對照組的66.7%。何淼［17］等將100例風(fēng)痰瘀阻型急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組采用扶正祛瘀化痰中藥（黃芪，茯苓，地龍，紅花，丹參，三七粉等）結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療，療程為14 d。結(jié)果治療組和對照組的總有效率分別為86.0%和58.0%，SAP發(fā)生率分別為10.0%和30.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 化痰開竅法

中風(fēng)閉證是以邪實(shí)壅盛為主，風(fēng)陽暴張，氣血上逆，挾痰蒙閉清竅，發(fā)為中風(fēng)；痰邪內(nèi)擾，氣道受阻，肺氣不暢，氣機(jī)不利。易松等［19］認(rèn)為腦卒中急性期并發(fā)肺部感染病機(jī)關(guān)鍵在“痰”、“氣”?！疤怠奔刺禎嵊舴危憩F(xiàn)為咳嗽、咯痰；“氣”有氣閉和氣逆，表現(xiàn)為悶喘。因此，對于SAP痰濕蒙竅者，可選用化痰開竅之法。祛痰開竅，則神機(jī)得復(fù)，氣機(jī)通利，肺濁可除。

史雁［20］將82例SAP患者隨機(jī)分為2組，對照組按病情給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用醒腦靜注射液，10天為1個(gè)療程，結(jié)果治療組的退熱時(shí)間及咳嗽緩解時(shí)間較對照組明顯縮短；治療組總有效率為88.1%，對照組為72.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。岳婷等［21］將83例腦梗死合并肺炎患者隨機(jī)分為2組，對照組41例常規(guī)使用抗生素及支持對癥治療，治療組42例在對照組基礎(chǔ)上予清開靈注射液20 ml，靜脈滴注，每日1次；療程均為10 d。結(jié)果治療組臨床總有效率為90.5%，對照組為69.3%，差異有顯著性（P<0.05）。

7 小 結(jié)

綜上所述，SAP是卒中最常見的并發(fā)癥之一，也是卒中患者死亡及預(yù)后不佳的主要原因。目前報(bào)道臨床研究居多，實(shí)驗(yàn)研究較少。中醫(yī)藥通過辨證論治在防治SAP上已獲得了較多的臨床經(jīng)驗(yàn)和較為滿意的療效。①在治療方法方面，中藥湯劑因可隨證化裁加減，在臨床上依然占據(jù)著重要地位。而隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，中醫(yī)藥現(xiàn)代化使中藥注射制劑（如痰熱清注射液、血必凈注射液等）得到了研發(fā)及廣泛使用，并在SAP的臨床實(shí)驗(yàn)中取得了較好的效果。同時(shí)，因腦卒中患者易出現(xiàn)昏迷、吞咽障礙、呃逆等，有加重反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，故通過直腸給藥方式也逐漸興起，并在臨床上取得了較好的療效。而針對吞咽障礙，中醫(yī)藥治療上亦顯示出了一定的優(yōu)勢，如針灸、咽喉部冷熱刺激療法等。此外，還有中藥霧化、經(jīng)皮給藥等治療方式。盡管如此，在復(fù)雜的疾病面前，中醫(yī)藥治療SAP的手段仍顯得較為單薄，中醫(yī)藥治療手段的開發(fā)仍需要進(jìn)一步探索。②在療效評價(jià)方面，多以主觀性指標(biāo)（如臨床癥狀、體征的變化）為主，缺乏現(xiàn)代的診療技術(shù)（如實(shí)驗(yàn)室檢查，放射學(xué)檢查，腔鏡檢查等）客觀性指標(biāo)的引入與應(yīng)用，使中醫(yī)藥治療SAP的療效說服力欠缺，機(jī)制不清，作用環(huán)節(jié)未明，難以形成統(tǒng)一的評判標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而制約了中醫(yī)藥治療SAP手段的療效觀察與推廣應(yīng)用。因此，加強(qiáng)療效指標(biāo)的研究與探索，可進(jìn)一步加深中醫(yī)藥在治療SAP的認(rèn)識，提高療效，改善患者的預(yù)后。

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