毛桂春

（靈川縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 靈川 541200）

慢性心力衰竭（CHF，chronic heart failure）也稱(chēng)為慢性充血性心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“慢性心衰”），是各種心血管疾病由于長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重、心肌損害及收縮力減弱所致的心功能不全的一種綜合征，是多種心血管疾病不斷發(fā)展惡化的終末階段，死亡率極高。隨著我國(guó)人口老齡化日趨明顯，慢性心衰的發(fā)病率逐年上升，并嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。西醫(yī)利用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物降低心臟前后負(fù)荷，提高心肌收縮力，以達(dá)到改善血流動(dòng)力學(xué)、糾正心衰的目的，但有些患者療效不佳，同時(shí)各類(lèi)心衰治療藥物都有其各自的不良反應(yīng)。中醫(yī)藥治療本病有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，和西醫(yī)配合治療能有效提高患者的生活質(zhì)量和生存率，已成為目前研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)本文將近5年來(lái)（2010年以來(lái)）中醫(yī)藥治療慢性心衰的研究進(jìn)展綜述如下。

1 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)的精華。CHF病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多端，而根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，可起到執(zhí)簡(jiǎn)奴繁之作用。肖群杰［1］將慢性心衰分為四型進(jìn)行論治，并根據(jù)患者患者的癥狀進(jìn)行加減用藥，取得良好的療效。心肺氣虛型以益氣活血為法，方藥：人參，五味子，肉桂，川芎，麥冬，當(dāng)歸，黃芪，甘草，桃仁，赤芍；血瘀水停型治以活血利、養(yǎng)陰益氣為法，同時(shí)兼清痰熱，方藥：太子參，五味子，黃連，桃仁，赤芍，陳皮，半夏，川芎，神曲，麥冬，紅花，車(chē)前子，澤瀉，豬苓，葶藶子；心陽(yáng)虧虛、痰濕內(nèi)盛、心血瘀阻型治以健脾化痰、益氣活血為法，方藥：人參，丹參，川芎，黃芪，酸棗仁，陳皮，茯苓，桂枝，赤芍，炒白術(shù)，半夏，柏子仁，葶藶子，大棗，神曲；心血瘀阻、水飲內(nèi)停、心脾腎陽(yáng)虛型治以活血化瘀、溫陽(yáng)利水為法，方藥：人參，丹參，桂枝，澤瀉，豬苓，制附子，大棗，車(chē)前子，赤芍，益母草，葶藶子，砂仁，大腹皮。張少?gòu)?qiáng)等［2］根據(jù)慢性心力衰竭發(fā)展演變過(guò)程，將其分為加重期和緩解期兩個(gè)階段進(jìn)行分期辨證治療。慢性心力衰竭加重期：寒瘀水結(jié)型治以瀉濁活血、溫陽(yáng)利水為法，方擬真武湯和苓桂術(shù)甘湯加減；熱瘀水結(jié)型治以清熱活血、瀉肺利水為法，方擬己椒藶黃湯加減。慢性心力衰竭緩解期：氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻型治以益氣活血、滋陰納氣為法，方擬生脈散加減；氣陽(yáng)兩虛、瘀血內(nèi)阻型治以益氣活血、溫陽(yáng)化瘀為法，方擬保元湯加減。趙志強(qiáng)等［3］認(rèn)為慢性心衰證候類(lèi)型以虛為本、臨床多見(jiàn)虛實(shí)夾雜證，將其證候類(lèi)型概括為兩型來(lái)論治：氣陰虛兼血瘀和/或水飲型治以益氣養(yǎng)陰、活血和/或利水為法，靜脈制劑可用參麥注射液或生脈注射液等，兼血瘀者加丹紅注射液等；中藥湯劑可用生脈散加味。氣陽(yáng)虛兼血瘀和/或水飲型治以益氣溫陽(yáng)、活血和/或利水為法，靜脈制劑可選用參附注射液等，兼血瘀者加丹紅注射液等；中藥湯劑可選用真武湯或苓桂術(shù)甘湯加減治療。黃靖等［4］采用真武湯加減（附子，白術(shù)，茯苓，干姜，白芍，豬苓，桂枝，細(xì)辛）治療心腎陽(yáng)虛型慢性心衰患者40例（治療組），同時(shí)和服用呋塞米、依那普利和倍他樂(lè)克的對(duì)照組40例進(jìn)行比較，結(jié)果治療組總有效率為80.2%，對(duì)照組為57.5%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），且治療組在改善中醫(yī)癥狀、射血分?jǐn)?shù)以及患者NT-proBNP等方面較對(duì)照組療效更明顯。丁康等［5］等應(yīng)用名老中醫(yī)鄒良材教授的驗(yàn)方加味蘭豆楓楮湯（澤蘭，黑料豆，路路通，楮實(shí)子，生炙黃芪，黨參，澤瀉，麥冬，五味子，玉竹，百合，莪術(shù)，丹參，丹皮）治療慢性心衰水腫氣陰兩虧證33例，總有效率達(dá)97.0%。

2 基本方加減治療

臨床上一些醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)慢性心衰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，自擬基本方加減治療本病，亦取得良好的療效。云南省名老中醫(yī)陳集才認(rèn)為陽(yáng)氣虛衰是本病的病機(jī)關(guān)鍵，水濕痰瘀是其病理產(chǎn)物，在治療中應(yīng)著眼活血利水、溫陽(yáng)益氣，故自擬芪附合劑（制附片，黃芪，川芎，白術(shù)，茯苓，葶藶子，沙參，玉竹，枸杞，女貞子，五味子，何首烏，補(bǔ)骨脂，丹參，紅花，益母草，青皮，枳殼，生地，姜黃，肉桂，薏苡仁，甘草）治療本病79例，總有效率為83.5%，療效優(yōu)于西藥常規(guī)治療組（P<0.05）［6］。王艷輝等［7］將 163 例患者隨機(jī)分為兩組，治療組82例，采用回陽(yáng)救心湯治療，方藥組成：紅參，附片，麥冬，五味子，茯苓，干姜，白術(shù)，丹參，白芍?？人源僬呒有尤剩ㄘ惸?咯血加三七粉；腹脹、惡心、嘔吐加山藥，陳皮，半夏；肝大、頸靜脈怒張者加鱉甲，雞內(nèi)金;下肢水腫加車(chē)前子，豬苓；胸水加葶藶子，大棗。對(duì)照組81例采用西醫(yī)常規(guī)治療。結(jié)果治療組有效率為93.0%，對(duì)照組有效率為67.9%，治療組優(yōu)于對(duì)照（P<0.05）；治療后治療組血液流變學(xué)指標(biāo)較對(duì)照組明顯改善（P<0.05）。葉永華［8］將260例CHF患者為兩組，治療組130例采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療，方藥組成：黃芪，當(dāng)歸尾，赤芍，地龍，川芍，紅花，桃仁。半身不遂加防風(fēng)，寒盛者加附子。對(duì)照組130例服用慢心律片治療。結(jié)果治療組總有效率為92.3%，對(duì)照組總有效率為80.8%，治療組的臨床療效明顯好于對(duì)照組，差異有顯著性意義（P<0.05）。胡燕靈［9］應(yīng)用五苓散加味治療慢性心力衰竭 136例，藥物組成：桂枝，白術(shù)，澤瀉，茯苓，豬苓，黃芪，五味子，白芍，生姜。氣虛明顯者加黨參，炙甘草;血瘀明顯者加當(dāng)歸，桃仁，紅花；陰虛明顯者加沙參，麥門(mén)冬；腎虛明顯者加淫羊藿，肉蓯蓉;肺源性心臟病喘促、咳嗽、吐痰明顯者加川貝母，杏仁。結(jié)果顯效46例，有效85例，無(wú)效5例，總有效率為96.3%。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療能發(fā)揮中醫(yī)和西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，有較強(qiáng)針對(duì)性和互補(bǔ)性，不僅能協(xié)同增效，減少西藥的用量和用藥的時(shí)間，從而減輕其毒副作用，還能鞏固遠(yuǎn)期療效。故本病在臨床上廣泛采用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行治療。

3.1 中藥湯劑配合西藥治療 喻正科等［10］將91例GHF患者隨機(jī)分為治療組46例，對(duì)照組45例。對(duì)照組以西醫(yī)常規(guī)治療，包括洋地黃類(lèi)藥、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或者血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管擴(kuò)張劑、β受體阻滯劑等。治療組在此基礎(chǔ)上加服參竹心康湯（黨參，麥冬，黃芪，五味子，丹參）。結(jié)果治療組總有效率為89.13%，對(duì)照組為64.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；反映血管內(nèi)皮功能的指標(biāo) ET（內(nèi)皮素）、CGRP（降鈣素基因相關(guān)肽）兩組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙P＜0．05）;反映左室收縮功能的指標(biāo) CO（每分輸出量）、FS（左室短軸縮短率）、LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）兩組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；反映左室舒張功能的指標(biāo)E/A（舒張?jiān)缙诹魉俜逯?舒張晚期流速峰值）兩組治療前后差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說(shuō)明參竹心康湯可提高慢性心衰患者的臨床療效，改善血管內(nèi)皮功能及收縮與舒張功能。鄭曉丹等［11］選擇75例慢性心力衰竭患者（中醫(yī)辨證屬心腎陽(yáng)虛型），隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組37例給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組38例在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用強(qiáng)心飲（主要附子、豬苓、茯苓、白術(shù)、白芍、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、鹿角片、川芎、臍帶等組成）口服。結(jié)果治療后2組患者中醫(yī)證候積分、LVEF、N末端前腦鈉肽（NT－proBNP）及6 min步 行試驗(yàn) 均較治療前有明顯改善（P＜0.01），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。顧穎敏［12］觀(guān)察真武湯加味對(duì)陽(yáng)虛水泛型心衰的療效，將41例慢性心衰患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組30例予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用真武湯加味（熟附子，茯苓，白芍，白術(shù)，生姜，丹參，三七）治療。結(jié)果兩組均取得較好的心功能、心衰和中醫(yī)證候療效；兩組心室重塑指標(biāo)和生活質(zhì)量等方面均有明顯改善，其中以治療組改善程度更明顯（P＜0.05）。林楠等［13］采用中西醫(yī)結(jié)合治療慢性充血性心力衰竭，將112例CHF患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各56例，對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在西藥基礎(chǔ)上合用益氣溫陽(yáng)利水中藥湯劑（人參，黃芪，茯苓，澤瀉，車(chē)前子，川芎，白術(shù)，制附子）治療。結(jié)果治療組總有效率為92.86%，對(duì)照組為73.21%，且治療組在心功能、心率等方面改善也明顯優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。

3.2 中成藥配合西藥治療 朱林平等［14］研究保和顆粒對(duì)CHF患者中醫(yī)證候療效、胃腸激素分泌的影響，將入選的80例患者分為兩組，對(duì)照組予西醫(yī)藥抗心衰規(guī)范治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合服用保和顆粒（根據(jù)《丹溪心法》之保和丸研制）。結(jié)果兩組治療均可明顯改善CHF患者的中醫(yī)證候療效及癥狀總積分，且以保和顆粒治療組療效更好；兩組均可提高CHF患者的 GAS（血清胃泌素）及MTL（血漿胃動(dòng)素）水平，而治療組升高更為明顯。熊煜等［15］觀(guān)察心衰膠囊治療CHF患者的療效，對(duì)照組50例參照《慢性充血性心力衰竭診斷治療指南》，根據(jù)病情選用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物等，必要時(shí)根據(jù)病情應(yīng)用洋地黃藥物。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用心衰膠囊（木防己，黃芪，桂枝，茯苓，炙甘草，豬苓，澤瀉），每次3粒，每日3次。結(jié)果治療組心力衰竭中醫(yī)證候療效顯效率為40.0%，有效率為94.0%，對(duì)照組分別為26.0%、720%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）；治療后2組左室射血分?jǐn)?shù)及六分鐘步行實(shí)驗(yàn)結(jié)果均較治療前明顯改善（P＜0.05），但治療后治療組較對(duì)照組改善明顯（P＜0.05）。裴強(qiáng)等［16］將CHF患者72例隨機(jī)分為治療組36例和對(duì)照組36例。兩組均給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加用參附注射液靜脈輸注，對(duì)照組加用生脈注射液靜脈輸注，共2周。結(jié)果治療后兩組患者的中醫(yī)證候積分、生活質(zhì)量積分、血漿NT-proBNP水平均明顯下降，LVEF水平升高，6 min步行距離增加（P＜0.05）；治療組在中醫(yī)證候積分、生活質(zhì)量積分、6 min步行距離方面改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），在改善喘息、疲倦乏力、氣短、畏寒肢冷和舌象方面也明顯優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。

3.3 中醫(yī)外治法配合西藥治療 中醫(yī)外治法具有簡(jiǎn)便廉效、使用安全、毒副作用少等特點(diǎn)，易為患者接受，近年來(lái)越來(lái)越多地被應(yīng)用于慢性心衰的治療。周澤敬［17］在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用健心湯合耳穴壓豆治療CHF患者。健心湯方藥組成：黃芪，黨參，附子，肉桂，葶藶子，桑白皮等。耳穴壓豆取心、肺、脾、腎、小腸、三焦、內(nèi)分泌等耳穴，用王不留行籽貼壓于耳穴上，每次選穴3~5個(gè)，按壓1~2 min，每天按壓3~4次，每3~5 d更換藥籽及穴位，療程為24周。治療60例，總有效率為86.6%。常立萍等［18］將76例CHF患者分為兩組各38例，對(duì)照組采用西藥規(guī)范化治療方案，治療組加用神闕穴中藥超聲導(dǎo)入療法。取中藥（蔥白、胡椒）水煎劑5 ml注入治療頭的凝膠貼片中，將裝藥的治療頭固定在神闕穴，開(kāi)機(jī)透藥治療20 min后，去除治療頭保留貼片8 h，每日1次。兩組連續(xù)治療14 d為1個(gè)療程，觀(guān)察時(shí)間為1個(gè)療程，療程結(jié)束后指導(dǎo)患者應(yīng)用胡椒、蔥糊劑神闕穴穴位貼敷治療。結(jié)果兩組患者治療前后BNP（B型鈉尿肽）水平、6分鐘步行試驗(yàn)、利尿劑停減率、強(qiáng)心藥停減率、生存質(zhì)量、中醫(yī)癥狀有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。林雪琴［19］觀(guān)察中藥沐足輔助治療慢性心衰穩(wěn)定期的臨床效果，將214例CHF患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為西藥組和中藥聯(lián)合組各107例。西藥組給予利尿劑、ACEI、AR、β-受體阻滯劑、正性肌力藥、硝酸酯類(lèi)等治療，中藥聯(lián)合組加用中藥沐足，每日1劑。中藥基本方：桂枝、附子、雞血藤、紅花、丹參、赤芍、茯苓等。結(jié)果中藥聯(lián)合組總有效率為92.5%，優(yōu)于西藥組的 76.6%（P ＜0.05）。方居正等［20］選擇慢性心力衰竭患者81例，隨機(jī)分為觀(guān)察組42例和對(duì)照組39例。兩組均采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)、小劑量β受體阻斷藥及吸氧等常規(guī)治療。觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上，加用溫陽(yáng)益腎的參附注射液內(nèi)關(guān)穴位注射治療。兩組均治療1個(gè)月。結(jié)果觀(guān)察組和對(duì)照組比較，可降低ICAM－1 水平、提高LVEF，兩組比較，差異非常顯著（P ＜0．01）。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，近年來(lái)中醫(yī)藥在治療慢性心衰方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)藥治療慢性心衰總體圍繞溫陽(yáng)利水、益氣活血利之大法，分清邪正關(guān)系，急則治標(biāo)，緩則治本或標(biāo)本兼治。目前，中西醫(yī)結(jié)合療法是本病的主流治療方法。中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)治療慢性心衰在改善癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)率、避免西藥的副作用、降低死亡率、提高患者生活質(zhì)量等方面顯示出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也存在不足之處：如中醫(yī)對(duì)慢性心衰的辨證分型、藥物療效評(píng)價(jià)等缺乏量化的、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不利于藥物和科研評(píng)價(jià)；大多數(shù)臨床研究仍然是小樣本的簡(jiǎn)單隨機(jī)對(duì)照，缺乏可信性高的多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，而且這些研究主要是觀(guān)察慢性心衰患者癥狀、體征的改善和對(duì)相關(guān)指標(biāo)的影響，對(duì)中醫(yī)藥治療機(jī)制進(jìn)行深層次探討的不多。因此，今后我們努力的方向是進(jìn)行大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論，從細(xì)胞、分子生物學(xué)等多個(gè)水平探討中醫(yī)藥防治慢性心衰的多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)的作用機(jī)制。同時(shí)，要加快劑型改革的步伐，以切合臨床需要，尋求中西醫(yī)結(jié)合點(diǎn)并指導(dǎo)用藥，以期進(jìn)一步提高療效和改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，開(kāi)拓中醫(yī)藥治療心衰更為廣闊的前景。

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