譚紅偉 邱建平 劉學(xué)波

心房顫動（房顫）是臨床最常見的快速心律失常，其發(fā)病率隨年齡增長而上升。房顫的并發(fā)癥包括心動過速引起的不適感及焦慮感，心房收縮功能喪失引起的血流動力學(xué)紊亂、左房淤血引起的血栓栓塞，長期房顫導(dǎo)致心臟擴大，誘發(fā)或加重心力衰竭（心衰）等［1］。血栓栓塞是房顫患者最為嚴重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者肢體殘疾、生活質(zhì)量下降，并顯著增加患者的死亡率［2－3］。因此，預(yù)防血栓栓塞事件發(fā)生是房顫治療的主要目標之一。

近年來，房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)證不斷擴大。最新發(fā)布的美國房顫指南及2012年更新的歐洲房顫指南均推薦導(dǎo)管射頻消融為有癥狀的陣發(fā)性房顫患者的一線治療［3－4］。房顫導(dǎo)管消融包括房間隔穿刺、環(huán)肺靜脈消融、心房基質(zhì)改良（線性消融、碎裂電位消融）等多個環(huán)節(jié)，操作時間長［5］；另外，射頻消融能量造成組織變性，在消融導(dǎo)管表面形成血栓，上述因素均使患者術(shù)中、術(shù)后發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險增加。

1 房顫導(dǎo)管消融術(shù)中血栓栓塞風(fēng)險

與其他心血管介入診療操作相比，房顫導(dǎo)管消融手術(shù)時間較長，消融過程中導(dǎo)管操作復(fù)雜、種類多樣且多在左心房內(nèi)進行，血栓栓塞發(fā)生的風(fēng)險明顯增加。早期小樣本的研究報道，房顫導(dǎo)管消融術(shù)中血栓栓塞事件的發(fā)生率高達5%［6］。房顫導(dǎo)管消融術(shù)中血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.5%～4．0%，其中卒中發(fā)生率約為0.23%，一過性腦缺血發(fā)生率為0.71%［7－10］。應(yīng)用磁共振成像技術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，房顫導(dǎo)管消融術(shù)后新發(fā)腦血管血栓栓塞事件的發(fā)生率高達7%～14%，而這些患者幾乎均無明顯臨床癥狀［11－12］。Medi等［13］選擇了行陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融患者60例、持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融患者30例、室上性心動過速（室上速）消融患者30例、房顫未消融患者30例，探討導(dǎo)管消融術(shù)對患者術(shù)后認知功能的影響。結(jié)果術(shù)后2 d出現(xiàn)認知功能障礙的患者在陣發(fā)性房顫消融組為28%、持續(xù)性房顫消融組為27%、室上速消融組為13%、房顫未消融組為0，術(shù)后90 d出現(xiàn)認知功能障礙的患者在陣發(fā)性房顫消融組為13%、持續(xù)性房顫消融組為20%、室上速消融組為3%、房顫未消融組為0，左房操作時間與術(shù)后2 d認知功能障礙發(fā)生率呈正相關(guān)。

房顫導(dǎo)管消融術(shù)中血栓栓塞發(fā)生的確切機制目前尚不完全清楚，可能與以下因素有關(guān)［11－12，14］：（1）患者導(dǎo)管消融術(shù)前左心耳等部位可能存在未被經(jīng)食道超聲發(fā)現(xiàn)的血栓，在操作導(dǎo)管時的外力作用下脫落；（2）射頻消融導(dǎo)管表面或消融局部焦痂形成；（3）射頻消融導(dǎo)管表面或左房長鞘內(nèi)血栓形成；（4）空氣栓塞；（5）房顫轉(zhuǎn)為竇性心律后心房頓抑；（6）射頻消融致血小板、凝血及纖溶系統(tǒng)激活。

2 房顫導(dǎo)管消融術(shù)中出血風(fēng)險

如前所述，房顫導(dǎo)管消融術(shù)中發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險較高，因此目前的房顫指南均推薦房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)前及術(shù)中接受抗凝治療［3－4，14］，這雖然降低了血栓栓塞風(fēng)險，但卻增加了術(shù)中出血風(fēng)險。最常見的出血并發(fā)癥主要為靜脈和（或）動脈穿刺點出血，發(fā)生率約為1%，包括血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等［7，15］。另一種不常見但較為嚴重的出血并發(fā)癥為心臟穿孔。Cappato等［7］完成的一項包括全球24個國家和地區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，房顫導(dǎo)管消融術(shù)中心臟穿孔的發(fā)生率為1.31%。一般認為，房顫導(dǎo)管消融術(shù)中出血并發(fā)癥主要與術(shù)前及術(shù)中使用抗凝藥物有關(guān)。然而，最新觀點認為，房顫導(dǎo)管消融術(shù)中及術(shù)后即刻出血并發(fā)癥主要與機械性損傷有關(guān)，如血管穿刺、房間隔穿刺及消融損傷等［16］。

3 房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期抗凝治療

3.1 術(shù)前抗凝治療

房顫導(dǎo)管消融術(shù)前應(yīng)綜合評估患者的血栓栓塞及出血風(fēng)險，采取適當(dāng)?shù)目鼓委?。盡管存在治療安全范圍窄、需要定期檢測國際標準化比值（INR）等缺點，但多年來華法林一直是房顫患者抗凝治療最主要的藥物。多個房顫指南均推薦“橋接”抗凝策略，即術(shù)前予以華法林抗凝治療3周［17－18］，導(dǎo)管消融術(shù)前4 d停用華法林，術(shù)前2 d使用低分子肝素皮下注射，手術(shù)當(dāng)天早上停用低分子肝素，術(shù)后當(dāng)晚即給予低分子肝素全量或半量皮下注射［19］。另一方法是房顫導(dǎo)管消融術(shù)前、術(shù)后均使用華法林抗凝治療，維持INR在2．0～2.5。Hussein等［20］入選3 027例房顫導(dǎo)管消融患者，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)“橋接”方法相比，持續(xù)華法林抗凝患者心包填塞（0.16%對1.22%）、缺血性腦卒中（0．098%對0.94%）的發(fā)生率顯著降低。Santangeli等［21］也證實，持續(xù)華法林抗凝治療更能減少圍手術(shù)期血栓栓塞事件的發(fā)生。

本中心的做法是：對所有擬行房顫導(dǎo)管消融的患者術(shù)前均采用CHA2DS2-VASc量表行血栓栓塞風(fēng)險評估，對于評分≥2的患者術(shù)前采用華法林抗凝3～4周，維持INR在2～3。對于評分＜2的患者，術(shù)前采用華法林抗凝1～2周，維持INR在2．0～2.5，手術(shù)當(dāng)天停用華法林，不使用低分子肝素“橋接”。所有患者手術(shù)當(dāng)日或術(shù)前1 d行經(jīng)食道心臟超聲檢查排除左房血栓。

3.2 術(shù)中抗凝治療

一方面，房顫導(dǎo)管消融需要在左房留置長鞘及操作導(dǎo)管，射頻能量造成的組織損傷使患者術(shù)中血栓栓塞風(fēng)險增加；另一方面，血管穿刺及射頻消融使患者術(shù)中出血風(fēng)險增加。因此，合理、有效的抗凝治療對于保證手術(shù)安全性至關(guān)重要。靜脈使用普通肝素是術(shù)中抗凝最為常用的方法，一般要求維持活化凝血時間（ACT）在250 s左右。2012年美國心律學(xué)會（HRS）／歐洲心律學(xué)會（EHRA）／歐洲心律協(xié)會（ECAS）專家共識推薦在房間隔穿刺之前或之后即刻給予肝素抗凝治療，調(diào)整ACT在300～400 s［17］。對于術(shù)前長期接受華法林抗凝治療的患者，在導(dǎo)管消融術(shù)中也應(yīng)予以肝素抗凝。目前國內(nèi)外尚無相關(guān)研究表明房顫導(dǎo)管消融術(shù)中，高目標ACT值比低ACT值更為安全。對于術(shù)前不停用華法林而INR 2．0左右的患者，術(shù)中也應(yīng)使用肝素抗凝，并維持 ACT在350 s［22］。

本中心在房顫導(dǎo)管消融術(shù)中完成房間隔穿刺后，即刻給予所有患者普通肝素（80～100 U／kg），并在術(shù)中檢測ACT，維持目標ACT在300 s左右，之后每小時追加肝素1 000 U，手術(shù)過程中測定ACT 2～3次。

3.3 術(shù)后抗凝治療

房顫導(dǎo)管消融術(shù)后早期血栓形成主要與以下機制有關(guān)：（1）房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后可能出現(xiàn)心房頓抑，左心房和左心耳內(nèi)血流緩慢，引起心房內(nèi)血栓形成。（2）射頻消融損傷左房機械功能，消融使部分心房肌細胞壞死后心房纖維化，心房順應(yīng)性下降，但術(shù)后長期維持竇性心律的患者左房功能可以逐漸恢復(fù)。（3）消融損傷心房內(nèi)膜及局部組織炎癥反應(yīng)消退需要一定的時間。2012年HRS／EHRA／ECAS專家共識推薦房顫導(dǎo)管消融術(shù)后4～6 h即開始華法林治療；對于術(shù)前未行華法林抗凝治療的患者，在INR達標前應(yīng)使用低分子肝素或靜脈應(yīng)用普通肝素抗凝；對于出血風(fēng)險較高的患者，推薦低分子肝素用量減半（由1 mg／kg減至0.5 mg／kg，每日2次）；房顫消融術(shù)后患者抗凝治療2個月［17］。

房顫導(dǎo)管消融術(shù)后2～3個月之后是否繼續(xù)應(yīng)用華法林抗凝，目前存在很大爭議。Oral等［23］對755例房顫導(dǎo)管消融患者進行了隨訪，在華法林抗凝3個月后將入選患者分為華法林繼續(xù)抗凝治療組和停止抗凝治療組，年齡＞65歲或既往有缺血性卒中史的患者均使用華法林抗凝。隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月內(nèi)，7例患者發(fā)生栓塞事件，1個月后，僅2例患者發(fā)生栓塞；遠期栓塞率為0.3%，且遠期栓塞率與健康、年齡匹配的無房顫患者相近。提示術(shù)后早期抗凝是必要的，術(shù)后無房顫復(fù)發(fā)者隨著心房結(jié)構(gòu)及功能的恢復(fù)，左房血栓形成及栓塞發(fā)生率下降，可停用華法林，但高齡及既往有栓塞史的患者停用華法林的遠期安全性未得到證明。Bunch等［24］對690例房顫射頻消融患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，對于中、低?；颊撸–HADS2積分0～1），消融術(shù)后遠期維持竇性心律者可停用華法林。2012年 HRS／EHRA／ECAS專家共識指出，房顫導(dǎo)管消融患者是否需要遠期抗凝治療應(yīng)根據(jù)患者血栓栓塞危險因素決定，而非取決于是否有房顫發(fā)作及房顫類型；對于血栓栓塞高風(fēng)險的患者（根據(jù)CHADS2或CHA2DS2－VASc評分），不推薦終止消融術(shù)后遠期抗凝治療；推薦應(yīng)用持續(xù)心電圖監(jiān)測是否存在無癥狀性房顫、心房撲動（房撲）發(fā)作。Uh m等［25］發(fā)現(xiàn)，在房顫導(dǎo)管消融術(shù)后3個月，在無房顫發(fā)作的患者中，以阿司匹林替代華法林抗凝患者的遠期缺血及出血性事件發(fā)生率與繼續(xù)使用華法林抗凝的患者相當(dāng)。

本中心對房顫導(dǎo)管消融患者，在術(shù)后當(dāng)日即開始華法林抗凝治療。對于術(shù)前INR未達到1.8的患者，予低分子肝素皮下注射3 d；對于CHA2DS2－VASc評分＜2的患者，術(shù)后給予華法林抗凝1個月；對于CHA2DS2-VASc評分≥2的患者，術(shù)后給予華法林抗凝3個月；對于發(fā)生血栓栓塞事件的患者，長期給予華法林抗凝；最初1個月每周測定INR 1次，之后每2～4周測定INR 1次，并維持INR在2．0～3．0。

4 新型抗凝藥在房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期中的應(yīng)用

多年來，華法林一直是房顫患者抗凝治療最常用的藥物。然而，華法林治療窗窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物有相互作用、需定期行實驗室檢查、易發(fā)生出血并發(fā)癥等缺點限制了其應(yīng)用。隨著新型抗凝藥的出現(xiàn)，華法林不再是非瓣膜性房顫患者口服抗凝治療的唯一選擇。

達比加群是一種直接凝血酶抑制劑，它主要經(jīng)腎臟代謝，起效快（服藥后0.5～2 h血藥濃度達峰值），血漿半衰期為12～14 h。RELY研究證實，與華法林相比，口服達比加群（150 mg，每日2次）的血栓栓塞事件發(fā)生率降低，而出血事件發(fā)生率與華法林相當(dāng)，但該研究入選的房顫患者均未行導(dǎo)管消融［26］。隨后針對房顫導(dǎo)管消融患者的研究表明，與華法林相比，圍手術(shù)期使用達比加群的患者大出血發(fā)生率（6%對1%）、總出血發(fā)生率（14%對6%）及血栓栓塞風(fēng)險（2.1%對0）均增加［27］。

利伐沙班及阿哌沙班是Ⅹ因子抑制劑，兩種藥物均部分經(jīng)腎臟排泄，起效快（服藥后2～4 h血藥濃度達峰值），血漿半衰期為8～15 h。Piccini等［28］發(fā)現(xiàn)，利伐沙班與華法林在預(yù)防房顫電復(fù)律及導(dǎo)管消融術(shù)后血栓栓塞發(fā)生方面效果相當(dāng)。

雖然目前的研究已證實新型口服抗凝藥用于房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期抗凝治療是安全、有效的，但它們?nèi)杂幸韵氯秉c：（1）禁用于機械瓣置換術(shù)后、嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤、需置入冠狀動脈支架的患者；（2）尚缺乏常規(guī)的監(jiān)測方法；（3）尚無確定的治療范圍；（4）缺乏拮抗劑；（5）所致出血尚無有效處理方法；（6）長期服藥的安全性未知［29］。

5 結(jié)語

導(dǎo)管消融是房顫治療最為有效的方法之一。隨著射頻消融技術(shù)的發(fā)展，房顫導(dǎo)管消融治療的指征也進一步擴大。血栓栓塞及出血風(fēng)險是房顫導(dǎo)管消融術(shù)中必須考慮的問題，應(yīng)根據(jù)患者不同情況進行合適的圍手術(shù)期抗凝治療，降低患者手術(shù)風(fēng)險，提高導(dǎo)管消融療效。

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