崔俊波 陳慧媧

(中國中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動站，北京 100700)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是一種退行性胃黏膜病變，其主要特征性變化是胃黏膜慢性炎癥和固有腺體萎縮，多因淺表性胃炎久治不愈或自身免疫等因素，導(dǎo)致胃黏膜發(fā)生萎縮性改變，常伴有不同類型的胃黏膜腸上皮化生和不典型增生。1978年，世界衛(wèi)生組織(WHO)將CAG伴腸上皮化生列為胃癌前病變?，F(xiàn)認(rèn)為多灶性CAG和自身免疫性CAG均為胃癌前病變。

陳寶貴(1949—)，男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼專家，全國首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎獲得者，天津市名中醫(yī)。曾侍診中西匯通學(xué)派創(chuàng)始人張錫純?nèi)胧业茏恿鴮W(xué)洙10余年。臨證中依據(jù)“五神藏”理論，提出腦病從“神”論治的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，制定“治胃九法”，倡導(dǎo)“重建脾胃生理功能”的學(xué)術(shù)思想。在腦病和脾胃病的防治方面具有很高的造詣。陳教授結(jié)合40余年臨證經(jīng)驗，提出“健脾和胃，調(diào)氣和血”法治療CAG及CAG伴腸上皮化生或不典型增生，臨床取得較顯著的療效。茲將陳教授治療CAG及CAG伴腸上皮化生或不典型增生經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

目前中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CAG主要是因為飲食失調(diào)，或嗜酒吸煙、情志因素、感受邪氣、素體虛弱、濕邪內(nèi)蘊(yùn)、久病體弱、脾胃虛弱等因素反復(fù)作用，致脾失健運(yùn)，胃失和降而發(fā)病。屬中醫(yī)學(xué)胃痛、痞滿、嘈雜范疇。

陳教授認(rèn)為，CAG病位在胃，但脾胃均居中焦，生理病理關(guān)系密切。CAG患者腺體萎縮，胃壁變薄，胃酸及胃蛋白酶分泌減少，與中醫(yī)之胃陰、津液缺乏相似。脾胃為氣血水谷之海，脾胃健運(yùn)，氣血充盈，生機(jī)旺盛，疾病無從侵入，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。中土清陽之氣在人體病理變化中占有重要的地位，故主張治療CAG當(dāng)健脾和胃，調(diào)氣和血，兼以養(yǎng)陰。健脾和胃，補(bǔ)氣養(yǎng)陰中藥能促進(jìn)胃黏膜血流量，增強(qiáng)胃腸蠕動，調(diào)節(jié)胃酸分泌，從而預(yù)防胃黏膜萎縮，修復(fù)胃黏膜［1］。胃為多氣多血之府，肝、脾、胃功能紊亂，胃病初期尚在氣分，日久入血，發(fā)展至萎縮性胃炎時，瘀血之象更著。“久病多瘀”，一方面，CAG患者因肝、脾、胃功能失和，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，必然引起血行壅滯，產(chǎn)生血瘀征象;另一方面，CAG患者病情遷延，漸致脾胃氣虛，氣為血之帥，氣虛無力助血行，而致血瘀。血瘀既是病理產(chǎn)物，又是病理因素，血瘀又加重氣滯和氣虛。血為氣之母，瘀血不去，新血不生，最終氣血兩虛。CAG臨證常見本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛表現(xiàn)為氣虛、陽虛、陰虛或陰陽兩虛;邪實(shí)為氣、濕、寒、熱、火、滯、瘀等，且多表現(xiàn)為脾胃虛弱、肝脾不和、氣滯血瘀、氣虛血瘀。脾胃虛弱，推化無力，納運(yùn)失常，故見納差，消瘦，胃脘痞悶;氣虛，推動無力，故見乏力，聲低言微;肝氣犯胃，胃氣上逆，故見呃逆，泛酸，食多則吐。故脾胃虛弱、肝失疏泄、脈絡(luò)瘀阻為CAG的主要病因病機(jī)。陳教授指出，CAG的診斷要依據(jù)現(xiàn)代胃鏡及病理檢查，但胃鏡及病理結(jié)果亦是中醫(yī)廣義望診的延續(xù)。雖然西醫(yī)對該病的診斷優(yōu)于中醫(yī)，但治療方法相對比較局限，尤其對合并消化道潰瘍的萎縮性胃炎治療措施更少。臨證之時，多能見到患者反復(fù)應(yīng)用奧美拉唑、泮托拉唑等質(zhì)子泵抑制劑類抑制胃酸分泌的藥物，進(jìn)而干擾胃酸的正常分泌及生理功能，導(dǎo)致胃酸分泌障礙，胃黏膜腺體萎縮，如此病情反復(fù)，進(jìn)而加重病情。

2 用藥特點(diǎn)

CAG病程較長，病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，因虛而實(shí)。治療要掌握補(bǔ)虛、瀉實(shí)、攻補(bǔ)兼施及攻補(bǔ)輕重之妙。遣方用藥之時應(yīng)效《臨證指南醫(yī)案》之“不重在攻補(bǔ)，而在乎用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤濡燥澀而不滋膩氣機(jī)，用宣通而不揠苗助長”的原則。故陳教授明確提出“治胃八法，重建脾胃生理功能”為治療脾胃、肝膽、腸道等消化系統(tǒng)疾患之基本大法［2－3］。但同時強(qiáng)調(diào)無論何種治法，總以“調(diào)和”為準(zhǔn)繩。中醫(yī)藥治療CAG及CAG伴腸上皮化生或不典型增生不僅能夠改善臨床癥狀，而且可以減少、阻斷和逆轉(zhuǎn)其癌變。針對CAG，陳教授在治療中遵循“健脾益氣和胃、疏肝調(diào)氣活血”的基本治則。

2.1 健脾益氣和胃 腑以通為用，以降為和。胃為水谷之海，腐熟水谷的功能有賴于脾之升清，胃之降濁。且脾胃同處中州，互為表里，生理功能上相連，病理上相互影響。而CAG由于諸多病因?qū)е缕⑽腹δ芪蓙y，升降失司，日久脾胃虛弱，則諸癥皆顯。因此，CAG的治療應(yīng)注重調(diào)脾健胃，升降相因。正如《臨證指南醫(yī)案》所云:“脾宜升則健，胃宜降則和?！迸R證時陳教授強(qiáng)調(diào)在選用健脾和胃藥物時注意動靜結(jié)合，相互為使，靈活運(yùn)用，可明顯提高療效。常用黨參、山藥、白術(shù)、半夏、荷葉、砂仁、白豆蔻等健脾益氣、行氣醒脾之動藥，一則調(diào)胃之通降，二則取其氣行則血行之妙。然上述之品多為香燥之品，對于本已胃陰不足之CAG，恐有耗陰傷液之弊。故陳教授臨證之時，多配伍選用養(yǎng)胃陰、生津液之麥門冬、百合、沙參、玉竹等靜藥，以固護(hù)胃陰。遣方用藥時把握以下原則:補(bǔ)脾不滯氣，如黃芪配陳皮、白術(shù)配枳殼;養(yǎng)胃不助濕，胃燥脾濕并現(xiàn)，則用石斛配藿香、麥門冬配半夏、天花粉配薏苡仁、蘆根配荷葉等。在運(yùn)用辛溫香燥藥物時，掌握疏肝不忘安胃、理氣慎防傷陰的原則;對于虛寒相兼、實(shí)多虛少，宜用扁豆、山藥、太子參等平補(bǔ)之品;實(shí)證用消法，也要權(quán)衡輕重緩急，體現(xiàn)了用藥輕靈、顧護(hù)脾胃的特點(diǎn)。

2.2 疏肝調(diào)氣活血 CAG系因中焦運(yùn)化失職所致。肝主疏泄，條暢氣機(jī)，土壅木郁，肝失疏泄，氣機(jī)壅滯;氣為血之帥，氣行則血暢［4］。陳教授從臨床實(shí)踐中認(rèn)識到，脾胃之病多從郁生，因肝而起者十之六七。肝與脾胃在生理上相互為用，如《素問》云“土得木而達(dá)”，《金匱要略》有言“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，葉天士《臨證指南醫(yī)案》明確指出“肝為起病之源，胃為傳病之所”及“治胃病不理氣非其治也”。肝為中氣之樞紐，樞軸運(yùn)動，中氣得以運(yùn)行，肝氣的升發(fā)調(diào)節(jié)著脾胃的升降，肝疏泄正常，則脾氣能升，胃氣得降，升降協(xié)調(diào)，完成對飲食的消化吸收。因此，陳教授在治療過程中，重視疏肝調(diào)氣活血法的作用。但導(dǎo)致肝郁的病因很多，有因氣致郁、因血致郁、因濕熱致郁、因火致郁之別。在疾病的演變過程中，依其證候不同，則有木盛乘土、木不疏土、土壅木郁、土虛木賊之別。在遣方用藥時，應(yīng)明確辨別孰輕孰重，當(dāng)以開郁為先，疏肝理氣活血法應(yīng)貫穿始終。然CAG常出現(xiàn)胃陰不足之象，理氣藥如果選用或配伍不當(dāng)，更易耗傷人體脾氣及胃陰。故在選用理氣消痞藥物時，需選用輕清柔潤理氣之品，謹(jǐn)防香燥太過，戡伐脾胃氣陰。故陳教授臨證時常選用佛手、香櫞、枳殼等輕清之品。對于合并潰瘍者，喜加白及，其味苦甘，入肺、胃經(jīng)，入血分，富有黏性，止血消腫，斂瘡生肌，不僅能止血散瘀，通絡(luò)止痛，且能改善胃脘脹痛、嘈雜等諸癥，促進(jìn)潰瘍愈合。潰瘍面大或多發(fā)潰瘍者，常伍用云南白藥0.6 g，每日3次口服，以止血止痛。胃為多氣多血之府，初病在經(jīng)屬氣，以脹為主;病久入絡(luò)在血，以痛為主;氣為血之帥，氣滯日久，血行勢必不利，而致氣滯血瘀，即葉天士所謂“胃痛久而屢發(fā)，必有痰凝聚瘀”。CAG病程遷延難愈，久病多瘀，尤其合并不典型增生、腸上皮化生的患者瘀血之象尤著。陳教授認(rèn)為，胃鏡及病理結(jié)果亦是中醫(yī)望診的延續(xù)，可歸屬于廣義望診的范疇。CAG合并不典型增生、腸上皮化生即屬于瘀血內(nèi)停、脈絡(luò)不通之證，又頗類中醫(yī)之癥瘕積聚。加之此類患者常見舌黯，甚則瘀斑瘀點(diǎn)，舌底脈絡(luò)青紫迂曲等舌象，陳教授常依據(jù)舌象定瘀，在處方中應(yīng)用活血化瘀之品。臨床中多選用莪術(shù)、劉寄奴、三七粉、郁金、赤芍藥、丹參以散瘀通經(jīng)止痛。葉天士言“久病邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏通逐邪”。對瘀象明顯者加醋鱉甲15～30 g，以軟堅散結(jié)，滋陰活血，降低惡變幾率。鱉甲的療效優(yōu)于其他活血化瘀藥物，但價格高，需在重癥中使用，若癥狀已好轉(zhuǎn)，可停用鱉甲，改用莪術(shù)、劉寄奴、三七粉等活血藥以善后，以降低患者的費(fèi)用，達(dá)到更好的藥物效價比。

2.3 未病先防，既病防變 針對CAG病程長，部分患者可能出現(xiàn)病情惡變的特點(diǎn)，陳教授在CAG的防治中特別重視及強(qiáng)調(diào)未病先防，既病防變的思想。在給予藥物治療的同時，應(yīng)注意以下4個方面:①祛除病因:徹底治療急性胃炎及口、鼻、咽喉部的慢性感染，否則常致病情反復(fù)發(fā)作;②飲食得當(dāng)，戒酒忌煙:暴飲暴食、飲食過冷或過燙、咖啡、濃茶、高脂、高糖、高鹽、油炸、腌熏、辛辣食物及煙酒均可破壞胃分泌的節(jié)律性，引發(fā)萎縮性胃炎，故應(yīng)改變以上不良飲食習(xí)慣;③穩(wěn)定情緒，勞逸結(jié)合:精神刺激、情緒低落或焦慮、緊張、恐懼等均影響胃的蠕動和胃酸分泌，而誘發(fā)胃炎或使病情加重，患者應(yīng)注意調(diào)節(jié)情緒，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì);④定期檢查:對CAG隨訪，應(yīng)定期查胃鏡，遇有癥狀加重、消瘦、厭食、黑糞等情況時，應(yīng)及時就診。

3 典型病例

張某，男，58歲。2006－05－12初診。間斷胃脘脹痛20余年，加重1周?？淘\:胃脘脹滿，每因飯后加重，食少嘈雜，消瘦，五心煩熱，面色萎黃，動則氣喘，舌黯紅，少苔，有瘀斑，脈弦細(xì)。胃鏡示:胃大彎及胃小彎處以白為主，十二指腸壺腹變形，可見0.5 cm×0.7 cm潰瘍。胃黏膜病理示:CAG，伴中度腸腺化生。中醫(yī)診斷:胃痛。辨證為脾胃虛弱，氣陰兩虛。治宜健脾益氣和胃，疏肝調(diào)氣和血，兼以養(yǎng)陰。處方:黨參30 g，生地黃、麥門冬、赤芍藥各15 g，雞內(nèi)金、半夏、延胡索、荷葉、砂仁、莪術(shù)、枳殼、白及各10 g。7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、中、晚3次服。2006－05－20二診，患者訴藥后脹滿略減，食欲增，大便溏，每日3次。一診方加山藥20 g、茯苓15 g。日1劑，水煎服。2006－07－24三診，服藥2個月后，臨床癥狀基本消失，舌黯，有瘀斑。復(fù)查胃鏡示:潰瘍愈合;胃黏膜病理示:CAG，中度腸腺化生。二診處方去白及，加醋鱉甲20 g。日1劑，水煎服。服用6個月后復(fù)診，諸癥消失，舌黯，散在小瘀點(diǎn)。復(fù)查胃鏡示:淺表性胃炎;胃黏膜病理示:慢性淺表性胃炎，無腸腺化生。二診方去白及，加劉寄奴15 g，制成蜜丸，每次10 g，每日2次口服，繼服6個月鞏固療效。隨訪3年無復(fù)發(fā)。

按:胃病病程長，反復(fù)不愈者，需查胃鏡以免漏診。本例患者20余年來經(jīng)常胃脹，食少嘈雜，身體消瘦，五心煩熱，為氣陰兩虛的表現(xiàn)。脾氣虛，運(yùn)化不佳，故出現(xiàn)胃脹食少，面色萎黃。陰虛生內(nèi)熱，故出現(xiàn)五心煩熱。動則氣喘為氣虛的表現(xiàn)。舌黯紅，有瘀斑，為夾瘀夾熱。苔少，脈細(xì)亦為氣陰兩虛之征象。故針對病因病機(jī)，方以黨參、生地黃、麥門冬益氣養(yǎng)陰;延胡索、枳殼理氣和胃止痛;“氣行則血亦行”，赤芍藥、莪術(shù)活血化瘀，配合行氣藥則化瘀之力更強(qiáng);半夏、砂仁、荷葉、雞內(nèi)金和胃健脾，兼以消食，其中荷葉鼓舞胃氣上升，半夏降逆，一升一降可使脾胃升降有序;白及性澀而收，故能入肺止血，生肌治瘡，治療潰瘍。二診時便溏仍為脾虛，故加山藥、茯苓健脾化濕。患者先后診治約9個月，萎縮性胃炎乃得痊愈。

(指導(dǎo)老師:陳寶貴)

［1］ 國家中醫(yī)藥管理局《中華本草》編委會.中華本草［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998:10，153.

［2］ 張麗，陳慧媧.陳寶貴主任胃脘痛臨證診治八法［J］.天津中醫(yī)藥，2004，21(5):362－364.

［3］ 韓金鳳.陳寶貴教授治療脾胃病經(jīng)驗總結(jié)［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30(1):50－51.

［4］ 李衛(wèi)平，趙語華，李文靜，等.疏肝健胃方治療肝胃不和型慢性萎縮性胃炎療效觀察［J］.河北中醫(yī)，2011，33(6):840－841.