湯夢(mèng)蝶　李學(xué)良

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·綜述·

食管黏膜下腫瘤的診斷及內(nèi)鏡下治療進(jìn)展

湯夢(mèng)蝶李學(xué)良

摘要：食管黏膜下腫瘤(SMT)一般泛指非黏膜組織的腫瘤，以平滑肌瘤較為常見(jiàn)。SMT常無(wú)明顯臨床癥狀，多為內(nèi)鏡或鋇餐檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，以往多選擇隨訪或外科手術(shù)治療。近年來(lái)超聲內(nèi)鏡的發(fā)展大大提高了診斷的準(zhǔn)確率，特別是與胸部CT聯(lián)合對(duì)食管SMT治療方案的選擇和預(yù)后評(píng)價(jià)都有指導(dǎo)意義。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)、經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)(STER)等內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)逐漸成為治療SMT的主要方法。內(nèi)鏡下治療安全高效，能提供病理組織診斷，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。該文主要就SMT的診斷及內(nèi)鏡下治療進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞：食管黏膜下腫瘤；診斷；內(nèi)鏡下治療

作者單位：210029南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

根據(jù)2000年WHO最新分類(lèi)[1]，食管黏膜下腫瘤(SMT)屬于非上皮性腫瘤，來(lái)源于黏膜層以下間葉組織，多數(shù)為良性病變，主要包括平滑肌瘤、脂肪瘤和血管瘤等，惡性腫瘤如平滑肌肉瘤，間質(zhì)瘤則具有惡性傾向[2]。SMT可起源于黏膜肌層、黏膜下層及固有肌層。來(lái)源于食管固有肌層的SMT具有惡變潛能，隨著瘤體的增大，可能會(huì)壓迫或浸潤(rùn)周?chē)慕M織器官或發(fā)生遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，因此有必要進(jìn)行早期診斷和治療[3]。本文就食管SMT的診斷、內(nèi)鏡下治療的近期研究進(jìn)展作一綜述。

1食管SMT的診斷

食管SMT在消化道腫瘤中較為少見(jiàn)，常無(wú)臨床癥狀，多為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。當(dāng)瘤體較大時(shí)可出現(xiàn)吞咽困難、異物感等。近年研究發(fā)現(xiàn)食管下段平滑肌瘤可影響食管的運(yùn)動(dòng)功能，從而表現(xiàn)為胃食管反流癥狀[4]。SMT的診斷主要依據(jù)影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查，病理組織活檢可以確診。

1.1影像學(xué)診斷

1.1.1X線鋇劑造影X線的表現(xiàn)主要取決于SMT的生長(zhǎng)方式[5]：(1)腔內(nèi)生長(zhǎng)型?？梢?jiàn)邊界清楚的圓形或類(lèi)圓形充盈缺損，切線位上瘤體與食管壁交界處的鋇影常形成清晰的銳角或鈍角，即“環(huán)形征”[6-7]；瘤體周?chē)つぐ欞耪蛊?，形成“涂抹征”；病變段管腔增寬，?duì)側(cè)及腫瘤附近的管壁柔軟，縮張自如。(2)腔外生長(zhǎng)型?？梢?jiàn)局部腫瘤輕度向管腔內(nèi)突起，充盈缺損不明顯，局部管壁略僵硬，但食管黏膜皺襞規(guī)整。部分向腔外生長(zhǎng)的較大腫瘤，可見(jiàn)縱隔軟組織腫塊影。惡性病變常表現(xiàn)為黏膜不規(guī)則，管壁僵硬，壞死后形成潰瘍龕影等。鋇劑造影對(duì)腔內(nèi)和以腔內(nèi)生長(zhǎng)為主的病變顯示較好，其在SMT的初步診斷方面有一定價(jià)值，但對(duì)于較小或早期病變的診斷意義不大[6,8]。

1.1.2胸部CT食管SMT患者的胸部CT表現(xiàn)為食管軟組織腫塊，常局限于一側(cè)管壁，呈圓形或類(lèi)圓形向腔內(nèi)或腔外突出，或同時(shí)向腔內(nèi)外呈啞鈴狀突出，邊緣清楚，輪廓光整或分葉狀。腫塊多以寬基底與管壁相連，密度均勻或不均勻，可有中央低密度壞死區(qū)及鈣化影。CT檢查能顯示SMT的大小、外形、有無(wú)囊性變及管腔內(nèi)外形態(tài)，有利于鑒別是食管病變還是周?chē)∽兯碌耐鈮盒愿淖僛7,9]。此外，CT可觀察到腫瘤對(duì)臨近臟器有無(wú)侵犯和轉(zhuǎn)移，這對(duì)治療方法的選擇具有指導(dǎo)意義。

1.2內(nèi)鏡下診斷

1.2.1電子胃鏡常規(guī)胃鏡檢查是通過(guò)觀察食管壁局部隆起部位黏膜的色澤、形態(tài)、有無(wú)糜爛出血，以及在內(nèi)鏡直視下使用活檢鉗對(duì)隆起的部位進(jìn)行觸診，檢查其質(zhì)地、活動(dòng)度等，從而對(duì)是否為SMT及瘤體大小、類(lèi)型作出初步診斷。內(nèi)鏡下大多數(shù)腫瘤呈球形或半球形，基底較寬，腫瘤較大時(shí)可見(jiàn)橋形黏膜皺襞。但普通內(nèi)鏡下無(wú)法判斷病變性質(zhì)及來(lái)源，也無(wú)法與外壓性病變進(jìn)行鑒別。R?sch等[10]報(bào)道胃鏡對(duì)SMT的診斷敏感度和特異度分別為87%和29%。常規(guī)胃鏡對(duì)食管SMT只能作出初步診斷，需進(jìn)一步行超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查。

1.2.2EUS正常消化道管壁在EUS下分為5層，由內(nèi)向外回聲分別為高、低、高、低、高，依次相對(duì)應(yīng)的是黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、漿膜層[11]。根據(jù)病灶與管壁層次結(jié)構(gòu)的關(guān)系，EUS可準(zhǔn)確判斷病灶起源，可對(duì)源于黏膜的病灶、SMT及管壁的外壓性隆起作出鑒別。EUS還可顯示腫瘤的范圍、形態(tài)，同時(shí)提供其內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與鄰近組織器官的關(guān)系、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。EUS鑒別良惡性腫瘤的敏感度和特異度分別為64%和80%[10]。盡管如此，EUS目前仍是診斷SMT最為準(zhǔn)確的方法，不僅診斷準(zhǔn)確率高，還能輔助內(nèi)鏡下治療。

1.3病理診斷

病理檢查是診斷SMT的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是對(duì)良惡性的鑒別。部分SMT具有惡變潛能，故切除腫瘤及獲取準(zhǔn)確、完整的病理診斷是必要的。除對(duì)標(biāo)本的組織形態(tài)判斷外，還可聯(lián)合免疫組織化學(xué)進(jìn)一步診斷?，F(xiàn)常用的包括內(nèi)鏡下活檢、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(EUS-FNA)及術(shù)后病理檢查。

普通內(nèi)鏡下活檢對(duì)于黏膜表淺病變一般可作出診斷，但對(duì)于黏膜深層及以下和管壁外壓性病變，往往無(wú)法鑒別。此外，常規(guī)活檢取材過(guò)小過(guò)淺，易誤診為黏膜病變。在選擇取活檢時(shí)應(yīng)慎重，如遇到血管瘤等病變時(shí)可能會(huì)引起出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。EUS-FNA是在超聲引導(dǎo)下確定腫瘤所在的位置，進(jìn)行細(xì)針穿刺，同時(shí)對(duì)其周?chē)[大的淋巴結(jié)予以活檢，從而獲得有價(jià)值的活檢組織。目前因?yàn)槠涓咝?、安全性，EUS-FNA被認(rèn)為是術(shù)前確診間質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法[12]。EUS-FNA的弊端在于當(dāng)腫瘤較小且位于黏膜層或之下時(shí)，獲得組織不足會(huì)影響針刺活檢結(jié)果；此外當(dāng)取樣不包括惡性組織時(shí)會(huì)存在取樣誤差。最新的EUS引導(dǎo)下的19號(hào)針頭Tru-Cut針切割活檢所取組織較細(xì)針穿刺大，但有研究證明其在間質(zhì)瘤的活檢診斷中并不優(yōu)于EUS-FNA[13]。近年來(lái)研究報(bào)道了一些新的術(shù)前獲取病理組織的方法，包括內(nèi)鏡下黏膜切除去頂法(EPR-UT)[14]、EUS引導(dǎo)單切口針狀刀取樣(SINK)[15]、隧道全瘤活檢(TBB)[16]等。最新美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南[17]指出，術(shù)前行腫瘤活檢不一定必要，因?yàn)榭赡軙?huì)損傷黏膜或與黏膜下組織粘連，增加手術(shù)難度，還有可能增加出血穿孔、腫瘤播散等風(fēng)險(xiǎn)。 術(shù)后病理檢查不僅可提供全瘤病變的病理診斷資料，還可判斷是否有病變組織殘留。

當(dāng)常規(guī)病理檢查無(wú)法明確SMT的類(lèi)型或性質(zhì)時(shí)，須行免疫組織化學(xué)檢查，檢測(cè)的分子標(biāo)志物主要包括CD117、CD34、S-100蛋白、desmin、SMA等。不同類(lèi)型SMT的免疫組織化學(xué)表達(dá)不同，以往文獻(xiàn)報(bào)道間質(zhì)瘤的CD117和CD34的陽(yáng)性表達(dá)率分別為91%～96%和80%～92%，而平滑肌瘤和神經(jīng)鞘瘤分別顯示SMA陽(yáng)性和S-100強(qiáng)陽(yáng)性[18-20]。免疫組織化學(xué)對(duì)于明確組織來(lái)源、判斷疾病預(yù)后具有重要的臨床意義。

2食管SMT的治療

SMT治療方法包括隨訪觀察、內(nèi)鏡手術(shù)及開(kāi)胸或胸腔鏡手術(shù)。對(duì)惡變或具有惡變潛能腫瘤，如平滑肌肉瘤、間質(zhì)瘤均應(yīng)手術(shù)切除。對(duì)于良性病變，腫瘤

2.1內(nèi)鏡下套扎術(shù)

內(nèi)鏡下套扎術(shù)適用于直徑≤1.5 cm、內(nèi)向型生長(zhǎng)者或非內(nèi)向型生長(zhǎng)但病變位于黏膜下/黏膜肌層者，對(duì)于>1.5 cm的帶蒂瘤體，可試行套扎。內(nèi)鏡下套扎術(shù)有兩種方式，一種使用食管靜脈曲張的靜脈套扎器[22]，吸引黏膜下腫瘤到套扎器內(nèi)，釋放套扎環(huán)，結(jié)扎腫瘤基底部；另一種采用尼龍繩、橡皮圈[23-24]對(duì)SMT進(jìn)行套扎，均取得了良好的療效。多環(huán)黏膜套切術(shù)(EMBM)以往用于治療早期食管癌，近年有研究證明其對(duì)直徑≤2 cm的SMT療效較好[25]。套扎術(shù)主要使瘤體基底部缺血壞死，腫瘤自然脫落，其優(yōu)勢(shì)在于出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率較低，在治療直徑≤1.5 cm的SMT時(shí)具有操作簡(jiǎn)便、安全性高的優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者提出在套扎后深度切開(kāi)套扎囊表面，取腫瘤組織活檢，可有效解決術(shù)后無(wú)法采集標(biāo)本送病理檢查這一弊端[26]。

2.2內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)分為黏膜下注射-切除法、透明帽法、套扎器法等，適用于來(lái)源于黏膜下層/黏膜肌層、直徑<2 cm的食管SMT[27]。對(duì)于較大病變(≥2 cm)可采用分片切除法(EPMR)。EMR的缺點(diǎn)包括腫瘤組織殘留和腫瘤復(fù)發(fā)率高、易出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥。對(duì)于并發(fā)癥的處理主要是在治療過(guò)程中進(jìn)行預(yù)防性止血處理(內(nèi)鏡壓迫創(chuàng)面、電活檢鉗、氬氣凝固APC、止血夾等)，出現(xiàn)穿孔時(shí)應(yīng)以金屬夾夾閉、局部引流，予營(yíng)養(yǎng)、止血抑酸、抗感染等保守治療，一般可以治愈，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)需轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療[28]。在治療直徑較小、較表淺的食管SMT方面，EMR安全高效、創(chuàng)傷小。

2.3內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

相比于傳統(tǒng)的EMR，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)可將病變完整切除，同時(shí)還可提供組織學(xué)診斷，降低病變的局部復(fù)發(fā)率[29]。ESD適用于黏膜肌層/黏膜下層、直徑>2 cm的SMT。方法為電凝標(biāo)記切除范圍，在黏膜下注射腎上腺素鹽水抬舉病變后，切開(kāi)周邊黏膜層完整剝離病變組織。ESD的常見(jiàn)并發(fā)癥為出血和穿孔，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)食管瘺，其治療方法與EMR并發(fā)癥的治療相同。ESD術(shù)中出血的發(fā)生率為4.6%～7.0%，穿孔的發(fā)生率為4@.0%～4.6%[30]。近年來(lái)采用ESD治療固有肌層腫瘤也取得了良好的效果[31-32]，但對(duì)于操作者的技術(shù)要求較高。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)ESD是用于治療黏膜淺表病變的，因此周平紅等[33]首先將治療固有肌層腫瘤的ESD技術(shù)命名為內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)(ESE)；且ESE治療食管內(nèi)<3 cm、向腔內(nèi)生長(zhǎng)的固有肌層腫瘤安全有效[34]。故對(duì)病變較大的黏膜淺層SMT可選擇ESD治療，而對(duì)起源于固有肌層較小的腫瘤可考慮行ESE。

2.4內(nèi)鏡全層切除術(shù)

內(nèi)鏡全層切除術(shù)(EFR)適用于起源于固有肌層且與漿膜層緊密粘連的SMT。方法是先切開(kāi)黏膜及黏膜下層顯露腫瘤，分離腫瘤周邊至漿膜層，沿腫瘤邊緣切開(kāi)漿膜層，最后將瘤體全層切除，金屬夾夾閉創(chuàng)面。有文獻(xiàn)報(bào)道起源于固有肌層的胃SMT可行EFR成功取出[35-36]。然而，這種技術(shù)可能在狹窄管腔內(nèi)因全層閉合困難而不適用于食管SMT。此外，由于食管壁薄，全層切除后更易發(fā)生穿孔、瘺管形成及繼發(fā)感染[37]。故EFR在食管SMT方面的應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究。

2.5經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)

經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)(STER)是在經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切斷術(shù)(POEM)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，也是ESD技術(shù)的延伸。STER適用于<4 cm、起源于固有肌層的SMT[38-41]。STER通過(guò)在距病變上方3～5 cm處建立黏膜下隧道，逐步剝離充分暴露瘤體后，在內(nèi)鏡直視下完整剝離、取出腫瘤，最后用鈦夾封閉隧道口。由于解剖結(jié)構(gòu)不同，食管SMT比胃更適合STER治療[40]。研究發(fā)現(xiàn)，相較于ESD，STER可以縮短手術(shù)及術(shù)后創(chuàng)面愈合的時(shí)間，且在保持黏膜完整性、減少繼發(fā)感染、食管瘺及出血穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)方面同樣具有顯著優(yōu)勢(shì)[41]。但隧道技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，需要有經(jīng)驗(yàn)的ESD專家進(jìn)行操作，且仍需進(jìn)一步研究以驗(yàn)證其可行性和有效性(特別是對(duì)于完整包膜的間質(zhì)瘤)。

2.6以內(nèi)鏡為主的雙鏡聯(lián)合

以內(nèi)鏡為主聯(lián)合胸腔鏡治療食管SMT適用于直徑>5 cm、向腔外生長(zhǎng)或呈馬蹄型、環(huán)繞食管超過(guò)1/2圈的SMT。在EUS協(xié)助胸腔鏡定位腫塊后，一種方法是使用內(nèi)鏡將瘤體切除，胸腔鏡縫合創(chuàng)面，切除標(biāo)本從口腔中取出[42]；另一種方法是用內(nèi)鏡下隧道技術(shù)游離腫瘤后，胸腔鏡在內(nèi)鏡定位下切開(kāi)食管肌層完整剝除腫瘤，切除標(biāo)本從胸腔鏡口取出，最后在胸腔鏡下縫合食管肌層，內(nèi)鏡下金屬夾夾閉內(nèi)側(cè)黏膜缺損[43]。近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道使用內(nèi)鏡下隧道技術(shù)與胸腔鏡聯(lián)合治療食管SMT的療效較好且安全有效[44]。作為微創(chuàng)治療SMT的方法，胸腔鏡和內(nèi)鏡下治療各有優(yōu)缺點(diǎn)，兩者聯(lián)合不但擴(kuò)大了治療適應(yīng)證，也有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生，值得進(jìn)一步探索。

食管SMT切除后需定期復(fù)查內(nèi)鏡及EUS。對(duì)于內(nèi)鏡下未能一次性完整剝離、切緣陽(yáng)性或病理檢查提示惡性的腫瘤，建議外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。另外，出現(xiàn)如下情況時(shí)可考慮外科手術(shù)治療：(1)瘤體直徑過(guò)大無(wú)法行內(nèi)鏡下治療；(2)CT、EUS表明瘤體向腔內(nèi)外/腔外生長(zhǎng)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)內(nèi)鏡治療失敗、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。

3結(jié)語(yǔ)

食管SMT早期切除可明確病理性質(zhì)、降低惡變概率。SMT在X線鋇餐及常規(guī)內(nèi)鏡下篩查及初步診斷后，需行EUS及胸部CT進(jìn)一步明確診斷，一般不推薦術(shù)前活檢。由檢查結(jié)果(病變的大小、起源、生長(zhǎng)方式)指導(dǎo)選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，套扎、EMR、ESD治療食管SMT安全高效，因食管壁薄，在選擇ESE、EFR治療時(shí)應(yīng)慎重。STER及雙鏡聯(lián)合擴(kuò)展了內(nèi)鏡下治療食管SMT的適應(yīng)證。目前對(duì)于SMT治療方式的選擇尚有爭(zhēng)議，各項(xiàng)技術(shù)盡管取得了良好的早期療效，還應(yīng)長(zhǎng)期隨訪以比較遠(yuǎn)期效應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

1張新華, 周曉軍. 食管腫瘤WHO新分類(lèi)解讀. 中華消化內(nèi)鏡, 2003, 20: 359-360.

2Ponsaing LG, Kiss K, Hansen MB. Classification of submucosal tumors in the gastrointestinal tract. World J Gastroenterol, 2007, 13: 3311-3315.

3李清峰, 岳輝, 何峰堅(jiān), 等. 內(nèi)鏡隧道黏膜下腫瘤切除術(shù)治療來(lái)源于食管固有肌層黏膜下腫瘤的價(jià)值研究. 中華臨床醫(yī)師雜志, 2014, 8: 82-86.

4冉影, 趙威. 食管下段平滑肌瘤患者的食管高分辨率測(cè)壓. 中華消化雜志, 2014, 34: 92-95.

5王慶彬,馬效德, 吳希, 等. 食管平滑肌瘤的影像學(xué)表現(xiàn). 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2011, 11: 1502-1506.

6Ponsaing LG, Kiss K, Loft A, et al. Diagnostic procedures for submucosal tumors in the gastrointestinal tract. World J Gastroenterol, 2007, 13: 3301-3310.

7陳起航, 嚴(yán)偉忠, 劉甫庚, 等. CT在食管平滑肌瘤診斷和鑒別診斷中的價(jià)值. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2000, 16: 456-458.

8Gourtsoyiannis N, Grammatikakis J, Prassopoulos P. Role of conventional radiology in the diagnosis and staging of gastrointestinal tract neoplasms. Semin Surg Oncol, 2001, 20: 91-108.

9Levine MS, Buck JL, Pantongrag-Brown L, et al. Leiomyosarcoma of the esophagus: radiographic findings in 10 patients. Am J Roentgenol, 1996, 167: 27-32.

10 R?sch T, Kapfer B, Will U, et al. Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions: a prospective multicenter study. Scand J Gastroenterol, 2002, 37: 856-862.

11 Aibe T, Fuji T, Okita K, et al. A fundamental study of normal layer structure of the gastrointestinal wall visualized by endoscopic ultrasonography. Scand J Gastroenterol Suppl, 1986, 123: 6-15.

12 Kobara H, Mori H, Rafiq K, et al. Submucosal tunneling techniques: current perspectives. Clin Exp Gastroenterol, 2014, 7: 67-74.

13 Fernandez-Esparrach G, Sendino O, Sole M, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration and trucut biopsy in the diagnosis of gastric stromal tumors: a randomized crossover study. Endoscopy, 2010, 42: 292-299.

14 Lee CK, Chung IK, Lee SH, et al. Endoscopic partial resection with the unroofing technique for reliable tissue diagnosis of upper GI subepithelial tumors originating from the muscularis propria on EUS (with video). Gastrointest Endosc, 2010, 71: 188-194.

15 Binmoeller KF, Shah JN, Bhat YM, et al. Suck-ligate-unroof-biopsy by using a detachable 20-mm loop for the diagnosis and therapy of small subepithelial tumors (with video). Gastrointest endosc, 2014, 79: 750-755.

16 Kobara H, Mori H, Fujihara S, et al. Bloc biopsy by using submucosal endoscopy with a mucosal flap method for gastric subepithelial tumor tissue sampling (with video). Gastrointest Endosc, 2013, 77: 141-145.

17 Demetri GD, von Mehren M, Antonescu CR, et al. NCCN Task Force report: update on the management of patients with gastrointestinal stromal tumors. J Natl Compr Canc Netw, 2010, 8(Suppl 2): S1-S44.

18 Alvarado-Cabrero I, Vázquez G, Sierra Santiesteban FI, et al. Clinicopathologic study of 275 cases of gastrointestinal stromal tumors: the experience at 3 large medical centers in Mexico. Ann Diagn Pathol, 2007, 11: 39-45.

19 Steigen SE, Eide TJ. Trends in incidence and survival of mesenchymal neoplasm of the digestive tract within a defined population of northern Norway. APMIS, 2006, 114: 192-200.

20 Kim KM, Kang DW, Moon WS, et al. Gastrointestinal stromal tumors in Koreans: it′s incidence and the clinical, pathologic and immunohistochemical findings. J Korean Med Sci, 2005, 20: 977-984.

21 常秀軍, 段勇, 王子彤, 等. 食管平滑肌瘤的診斷及手術(shù)治療. 中國(guó)醫(yī)刊, 2013, 48: 67-68.

22 鐘慧閩, 宋健, 董文株. 超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)在胃黏膜間質(zhì)瘤中的應(yīng)用. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2013, 48: 67-68.

23 Sun S, Jin Y, Chang G, et al. Endoscopic band ligation without electrosurgery: a new technique for excision of small upper-GI leiomyoma. Gastrointest Endosc, 2004, 60: 218-222.

24 馬麗黎, 陳世耀, 周平紅, 等. 四種內(nèi)鏡下尼龍繩結(jié)扎法處理上消化道黏膜下腫瘤的療效評(píng)價(jià). 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2010, 27: 581-584.

25 高子夜, 劉曉波, 金曙, 等. 超聲內(nèi)鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)治療食管黏膜下腫瘤的價(jià)值. 海南醫(yī)學(xué), 2014, 25: 2684-2686.

26 楊莉. 食管黏膜下腫瘤采用微探頭超聲指導(dǎo)下黏膜切除術(shù)治療療效分析. 醫(yī)學(xué)信息, 2014, 20: 7211-7213.

27 周平紅, 姚禮慶. 內(nèi)鏡黏膜切除及黏膜下剝離術(shù)操作方法和技巧. 中華消化內(nèi)鏡雜志. 2008, 25: 564-567.

28 張?jiān)旅? 王貴齊. 內(nèi)鏡黏膜切除及黏膜下剝離術(shù)的并發(fā)癥處理及預(yù)防. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2008, 25: 567-569.

29 Lu W, Xu MD, Zhou PH, et al. Endoscopic submucosal dissection of esophageal granular cell tumor. World J Surg Oncol, 2014, 12: 221.

30 Gotoda T, Yamamoto H, Soetikno RM. Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer. J Gastroenterol, 2006, 41: 929-942.

31 周平紅, 姚禮慶, 徐美東, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道固有肌層腫瘤. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2008, 25: 22-25.

32 Landi B, Palazzo L. The role of endosonography in submucosal tumours. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2009, 23: 679-701.

33 周平紅, 姚禮慶, 徐美東, 等. 消化道黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療. 中國(guó)醫(yī)療器械信息, 2008, 14: 3-5, 9.

34 鐘蕓詩(shī), 時(shí)強(qiáng), 姚禮慶, 等. 內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療食管固有肌層腫瘤. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2011, 28: 545-548.

35 Walz B, von Renteln D, Schmidt A, et al. Endoscopic full-thickness resection of subepithelial tumors with the use of resorbable sutures (with video). Gastrointest Endosc, 2011, 73: 1288-1291.

36 Zhou PH, Yao LQ, Qin XY, et al. Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propria. Surg Endosc, 2011, 25: 2926-2931.

37 Liu BR, Song JT, Kong LJ, et al. Tunneling endoscopic muscularis dissection for subepithelial tumors originating from the muscularis propria of the esophagus and gastric cardia. Surg Endosc, 2013, 27: 4354-4359.

38 Inoue H, Ikeda H, Hosoya T, et al. Submucosal endoscopic tumor resection for subepithelial tumors in the esophagus and cardia. Endoscopy, 2012, 44: 225-230.

39 Xu MD, Cai MY, Zhou PH, et al. Submucosal tunneling endoscopic resection: a new technique for treating upper GI submucosal tumors originating from the muscularis propria layer (with videos). Gastrointest Endosc, 2012, 75: 195-199.

40 Ye LP, Zhang Y, Mao XL, et al. Submucosal tunneling endoscopic resection for small upper gastrointestinal subepithelial tumors originating from the muscularis propria layer. Surg Endosc, 2014, 28: 524-530.

41 Wang L, Ren W, Zhang Z, et al. Retrospective study of endoscopic submucosal tunnel dissection (ESTD) for surgical resection of esophageal leiomyoma. Surg Endosc, 2013, 27: 4259-4266.

42 屠惠明, 費(fèi)伯建, 翁鳶. 內(nèi)鏡聯(lián)合胸腹腔鏡治療消化道良性腫瘤的初步應(yīng)用體會(huì). 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2010, 27: 365-366.

43 鐘蕓詩(shī), 時(shí)強(qiáng), 郭衛(wèi)剛, 等. 胸腔鏡輔助下隧道內(nèi)鏡切除食管固有肌層腫瘤. 中華胃腸外科雜志, 2012, 15: 404-405.

44 時(shí)強(qiáng), 鐘蕓詩(shī), 姚禮慶. 以消化內(nèi)鏡為主的雙鏡聯(lián)合治療在消化道腫瘤治療中的新進(jìn)展. 中華普通外科雜志, 2013, 28: 813-815.

(本文編輯：林磊)

(收稿日期：2015-01-09)

DOI:10.3969/j.issn.1673-534X.2015.06.003