王秋虹　魏軍平　王師菡

林蘭教授中西醫(yī)結(jié)合治療橋本甲狀腺炎經(jīng)驗擷菁

王秋虹魏軍平王師菡

【摘要】林蘭教授辨治橋本甲狀腺炎主張病證結(jié)合分期論治，倡導膏方調(diào)補，強調(diào)在符合中醫(yī)辨證論治原則的前提下，選用一些經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實對橋本甲狀腺炎具有針對性治療作用的藥物。本文從強調(diào)明確診斷及鑒別診斷、病因病機新釋、病證結(jié)合分期論治、倡導膏方調(diào)補、臨床用藥匠心獨運、聯(lián)合西藥對癥處理、注重心理疏導、“治未病”思想貫穿于治療全程等方面介紹林蘭教授中西醫(yī)結(jié)合辨治橋本甲狀腺炎的經(jīng)驗。

【關鍵詞】林蘭；中西醫(yī)結(jié)合；病證結(jié)合；橋本甲狀腺炎；名醫(yī)經(jīng)驗

基金課題：中國中醫(yī)科學院名醫(yī)名家傳承項目(CM20121003)

作者單位：100053 北京，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科[王秋虹(博士研究生)、魏軍平]，心內(nèi)科(王師菡)

林蘭教授是第二屆“首都國醫(yī)名師”、第四批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、全國中醫(yī)藥傳承博士后合作導師、中國中醫(yī)科學院臨床醫(yī)學(中醫(yī)師承)博士專業(yè)學位導師、中國中醫(yī)科學院首席研究員、享受國務院頒發(fā)的特殊津貼。林蘭教授從醫(yī)50余年，在橋本甲狀腺炎等甲狀腺疾病的診治方面有著豐富的臨床經(jīng)驗，將現(xiàn)代醫(yī)學診斷治療與中醫(yī)辨證論治緊密結(jié)合，在西醫(yī)明確診斷該病的基礎上進行中醫(yī)辨證論治，療效顯著。筆者有幸侍診，現(xiàn)將導師治療橋本甲狀腺炎的經(jīng)驗加以總結(jié)，以饗同道。

1強調(diào)明確診斷及鑒別診斷

橋本甲狀腺炎是當前常見的甲狀腺疾病，30～50歲為發(fā)病高峰，女性多見。中醫(yī)藥在治療此病方面凸顯優(yōu)勢。林教授常強調(diào)現(xiàn)代醫(yī)學檢查手段對明確診斷該病的重要性。目前橋本甲狀腺炎的診斷要具備甲狀腺腫大，而又排除其他病因(如Graves甲狀腺功能亢進等) ，出現(xiàn)下列檢查一項異常即可診斷: (1)甲狀腺球蛋白抗體(Thyroglobulin antibody， TgAb)陽性；(2)甲狀腺過氧化物酶抗體(Thyroid peroxidase antibody， TPOAb)陽性；(3)細針穿刺細胞學檢查提示甲狀腺內(nèi)淋巴細胞浸潤有確診價值[1]。橋本甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)多樣，應詳問病史，仔細查體，結(jié)合甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體，以及甲狀腺超聲等輔助檢查，注意與下列疾病相鑒別，避免誤診誤治。橋本甲狀腺炎引起的一過性甲狀腺功能亢進(簡稱甲亢)需與Graves病引起的甲亢相鑒別，吸碘率是鑒別二者的金指標。橋本甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退(簡稱甲減)應與原發(fā)性甲減相鑒別。橋本甲狀腺炎伴甲減常出現(xiàn)甲狀腺自身抗體的升高。甲狀腺明顯腫大、質(zhì)地堅硬伴結(jié)節(jié)者需通過細針穿刺細胞學檢查與甲狀腺癌鑒別。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常出現(xiàn)甲功正常，甲狀腺自身抗體低滴度或陰性，橋本甲狀腺炎可見淋巴細胞浸潤，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可見增生的濾泡上皮細胞，無淋巴細胞浸潤[2]。

2對病因病機新釋

根據(jù)頸前腫大的臨床特點，橋本甲狀腺炎應歸屬中醫(yī)學癭病、癭腫范疇。林蘭教授閱覽古籍發(fā)現(xiàn)任督二脈及肝、心、脾、胃、腎經(jīng)均循行經(jīng)過咽喉部，即甲狀腺所在位置。從其50余年臨床觀察來看，甲狀腺主要具有調(diào)暢氣機和生發(fā)陽氣的功能。甲狀腺既具五臟之形實，又有六腑敷布氣機之虛，似臟非臟，似腑非腑，七經(jīng)貫通，卻無表里配對關系，在此基礎上，林老提出了甲狀腺為“奇恒之府，助肝疏泄，助腎生陽”學說[3]，從而為甲狀腺疾病的中醫(yī)診療提供了新的理論指導。林教授認為橋本甲狀腺炎的主要病因是情志內(nèi)傷，且與體質(zhì)因素密切相關。主要病機特點為肝郁脾虛和脾腎陽虛[4]。病位在甲狀腺，與肝、脾、腎多臟功能失調(diào)有關。病理性質(zhì)屬于本虛標實，以虛證多見，治療以扶正為基本治則，扶正重在補益脾腎，兼以行氣、化痰、利濕、祛瘀，重視調(diào)理脾胃。

3主張病證結(jié)合、分期論治

病證結(jié)合作為一種臨床診療體系包含了多種結(jié)合形式和診療模式。在橋本甲狀腺炎的治療上,西醫(yī)診病與中醫(yī)辨證結(jié)合模式占主導地位。林教授指出鑒于橋本甲狀腺炎自身的疾病特點，疾病分期分階段的論治模式更適用于此病。橋本甲狀腺炎在疾病發(fā)展過程中常常甲狀腺腫、甲亢、甲減的表現(xiàn)交互出現(xiàn)。起病緩慢隱匿，患者發(fā)病早期臨床癥狀常不典型，可見頸部增粗、咽部不適等癥狀，實驗室檢查甲狀腺功能多在正常范圍，而TPOAb和(或)TGAb滴度持高不下。起初可出現(xiàn)一過性甲亢，多數(shù)患者后期會出現(xiàn)怕冷、嗜睡、黏液性水腫、乏力、皮膚干燥等甲減癥狀。橋本甲狀腺炎的各個階段臨床癥狀迥然不同，臨床表現(xiàn)特征突出，把橋本甲狀腺炎分成幾期幾個階段有利于中醫(yī)辨證分型、針對性治療，故林蘭教授提出橋本甲狀腺炎的病證結(jié)合模式趨向于以疾病分期分階段論治模式為基礎，結(jié)合辨證與辨病論治結(jié)合模式和無證從病模式。

3.1早期疏肝理氣、化痰消癭

林蘭教授常分期對本病進行辨證論治。本病初期，可無典型癥狀，或僅見精神抑郁，急躁易怒，頸前腫脹，稍晚可見胸脅乳房脹痛，多汗、心悸、倦怠乏力，苔薄黃，脈弦數(shù)等。治以疏肝理氣，化痰消癭，方以四逆散或柴胡疏肝散加減。若有頸咽部不適可加牛蒡子、射干、薄荷； 若有熱盛風動者加炒山梔、鉤藤、石決明；若有陰虛者加枸杞子、生地、二至丸；若頸部癭腫大者，可加夏枯草、生牡蠣、浙貝母軟堅散結(jié)；心悸者，加柏子仁、酸棗仁、五味子養(yǎng)心安神；失眠加生龍骨、生牡蠣、珍珠母以重鎮(zhèn)安神。

3.2甲亢期滋陰清熱、軟堅散結(jié)

橋本甲亢期時，可見頸前癭腫，質(zhì)地堅韌，心悸虛煩不寐，腰酸耳鳴，五心煩熱，潮熱盜汗，口干咽燥，雙手震顫，舌紅少津，脈細數(shù)或弦細數(shù)。治以滋陰清熱，軟堅散結(jié)。方以左歸飲或知柏地黃丸加減。虛煩不寐者，加酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；雙手震顫者，加生龍骨、煅磁石平肝潛陽；心悸者，加太子參、麥冬、五味子補益心氣。

3.3甲減期溫補脾腎、化痰祛瘀

橋本甲減期時，可見頸前腫大，質(zhì)韌而硬，面色蒼白、乏力倦怠、形寒肢冷、顏面四肢浮腫，嗜睡健忘，納呆腹脹，大便秘結(jié)，男子陽痿，女子經(jīng)閉，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細或細弱。治宜溫補脾腎，方以金匱腎氣丸合二仙湯加減。若浮腫甚者加大腹皮、車前子以利水消腫；心悸者加瓜蔞、薤白、桂枝以溫通心脈；乏力倦怠者加黨參、黃芪以補益中氣；頭暈目眩者加當歸補血湯。女子閉經(jīng)因血虛者加膠艾四物湯；因瘀血明顯者加桃仁、紅花、當歸、丹參；若有結(jié)節(jié)者加穿山甲、半夏、海藻、海蛤殼。

4倡導膏方調(diào)補

膏方是指將辨病論治、辨體調(diào)治和辨證施治相結(jié)合，兼顧四時陰陽的變化，精確辨證，選擇單味或多味中藥組成配伍嚴謹?shù)姆絼?，濃煎后加入蜂蜜、阿膠、冰糖等輔料而制成的一種劑型。秦伯未指出“膏方非單純補劑，乃包含救偏卻病之義”[5]，說明膏方兼具滋補和治療作用。與湯劑相比，膏方服用方便，藥物濃度高，作用緩和、持久，口感較好；與丸散劑相比，膏方藥物濃度高且易于機體吸收[6]。橋本甲狀腺炎患者大多需要長期治療，而長期湯劑、丸散劑治療勢必造成患者依從性欠佳。而當前使用膏方治療橋本甲狀腺炎的報道較少[7]。橋本甲狀腺炎一旦發(fā)生，病情即呈慢性進展，正虛邪戀，而膏方兼具“補養(yǎng)”和“調(diào)治”的功效，基于此病“虛實夾雜，以虛為主”的病機特點及患者虛實夾雜的體質(zhì)特點，兼顧服藥的便利，膏方更適合橋本甲狀腺炎患者的需要。林教授強調(diào)處制膏方前當先以“開路方”短期調(diào)理為佳。處方時當精確辨證，明辨患者氣血、陰陽、臟腑之不足，用藥上主張動靜相宜，陰中求陽，以平為期，避免選用乳香、沒藥等有礙口感之品。在運用補益氣血之靜藥時，適當加用健脾助運之動藥如蘇梗、佛手、砂仁、蔻仁、枳殼等，使補而不滯。補氣常用黃芪、黨參、太子參、茯苓、白術、山藥等；理氣常用柴胡、郁金、醋香附等；溫補腎陽多用肉蓯蓉、巴戟天、仙茅、淫羊藿、益智仁等。林老在溫陽為主的方藥中常酌加補腎陰之品，防溫燥傷陰之弊，如用女貞子、旱蓮草、生地黃、知母、黃精、枸杞子、山茱萸等滋補肝腎之陰，以“陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”[8]。

5臨床用藥匠心獨運

5.1分期選用含碘方藥

林蘭教授提出分期選用含碘方藥。在橋本甲狀腺炎的甲亢期，應忌用海藻、昆布等有“消癭”但無“抑甲亢”作用的富碘中藥，避免過量碘引起甲狀腺內(nèi)碘有機化障礙而導致的碘逸脫現(xiàn)象。可適當選用夏枯草、玄參、浙貝母、香附、山慈菇、黃藥子等含碘量少的中藥和不含碘的生龍骨、生龍齒等。在橋本甲狀腺炎的甲減期應選用含碘量少或不含碘又具有化痰散結(jié)作用的中藥。當患者出現(xiàn)甲狀腺腫大或伴甲狀腺結(jié)節(jié)而甲功正常時，適當選用海藻、海蛤殼等富碘中藥，常選用夏枯草、牡蠣等含碘量小的中藥，以及不含碘的龜甲。

5.2選用改善免疫功能中藥

林蘭教授提倡借鑒現(xiàn)代醫(yī)學藥理研究成果指導臨床治療，強調(diào)在符合中醫(yī)辨證論治原則的前提下，選用一些經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實對橋本甲狀腺炎具有針對性治療作用的藥物。降低甲狀腺自身抗體滴度較為棘手，林教授常運用紫河車、穿山龍等改善橋本甲狀腺炎患者免疫功能，降低甲狀腺自身抗體的滴度，常獲良效。

6聯(lián)合西藥、對癥處理

中西醫(yī)結(jié)合治療該病, 彌補了單純西醫(yī)治療療程長、復發(fā)率高的缺陷及功能緩解與免疫緩解不同步現(xiàn)象[9]。林教授常根據(jù)甲狀腺腫大和甲狀腺功能異常程度分階段，給予西藥以對癥處理。甲狀腺輕度腫大、無明顯壓迫癥狀，甲狀腺功能在正常范圍者可只予中藥調(diào)理；當腫大的甲狀腺壓迫鄰近器官，出現(xiàn)壓迫癥狀時，可用左旋甲狀腺素治療以減少甲狀腺組織增生減輕壓迫癥狀；當腫大的甲狀腺壓迫鄰近器官，出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀、局部疼痛明顯或發(fā)現(xiàn)可疑惡性病變者，可考慮手術治療；出現(xiàn)一過性甲亢者，可短期內(nèi)應用β受體阻滯劑；出現(xiàn)橋本氏病伴甲亢者，使用抗甲狀腺藥物、β受體阻滯劑等治療；橋本甲狀腺炎甲減期，宜用甲狀腺激素替代治療，可用甲狀腺片或左旋甲狀腺素，宜從小劑量開始服用，劑量視病情而定，視甲狀腺功能恢復及甲狀腺腫縮小情況，逐漸調(diào)整劑量，直至甲狀腺功能及促甲狀腺激素降至正常、甲狀腺腫大漸縮小。林蘭教授強調(diào)要指導患者長期規(guī)范用藥，不可隨意加量、減量及停藥。

7注重心理疏導

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出 “精神不進，志意不治，病乃不愈”，這說明心理因素對病情影響較大?！稘健ぐ`瘤論治》曰:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度而成斯疾焉?！睒虮炯谞钕傺锥嗯c情志因素有關，且此病慢性進展，一般很難治愈，患者常會出現(xiàn)抑郁焦慮等心理障礙，患者精神狀態(tài)的好壞對治療效果影響較大。林教授指出治療此病當“先醫(yī)其心，后醫(yī)其身”，十分注重對病人的心理疏導，明確告知患者此病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及中西醫(yī)干預措施，給予患者疾病預后的良好暗示，提高患者依從性，鼓勵其堅持規(guī)范長期治療。在進行藥物干預同時常勸導其多與人交流,增加戶外運動，保持心情舒暢。林教授強調(diào)只有消除病人的心理負擔，才能取得滿意的臨床療效。

8“治未病”思想貫穿于治療始終

8.1既病防變

林蘭教授強調(diào)該病起病隱匿，早期多數(shù)癥狀不典型，多無特殊臨床表現(xiàn)，應盡早完善相關檢查盡早明確診斷。橋本甲狀腺炎患者早期癥狀不明顯，甲狀腺功能(總?cè)饧谞钕偌に兀偹牡饧谞钕偌に?，游離三碘甲狀腺激素，游離四碘甲狀腺激素、促甲狀腺激素)在正常范圍，僅見TGAb、TPOAb兩抗體滴度升高，甲狀腺腫大不顯著、無顯著壓迫癥狀者可隨診觀察，適當給予化痰消癭疏肝理氣藥物，以消甲狀腺腫大；予患者紫河車、穿山龍、甲狀腺片、硒酵母片等以降低TGAb、TPOAb滴度。在亞臨床甲減期及早配合小劑量甲狀腺片干預。亞臨床甲減期、甲減期及平臺期可適當選用膏方調(diào)補，從而將治療重心提前，防止或延緩疾病進展。

8.2瘥后防復

林教授指出在橋本甲狀腺炎愈后或病情穩(wěn)定期，要采用各種預防措施，預防其復發(fā)。應用藥物鞏固治療，并定期復查甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體及甲狀腺超聲。外感、情志刺激，勞累過度等是橋本甲狀腺炎復發(fā)的常見誘因。飲食上，常囑患者避免食用海帶、海魚等含碘豐富的食物，盡量食用無碘鹽。另外要注意預防外感，避免情志刺激，注意勞逸結(jié)合。

9小結(jié)

林蘭教授指出橋本甲狀腺炎與肝脾腎多臟失調(diào)有關，提出了疏肝理氣，滋陰清熱、健脾化痰消癭和溫補脾腎之法，并根據(jù)患者具體情況進行加減施治。指出要明確診斷，注意鑒別診斷，避免誤治。林教授診治橋本甲狀腺炎在辨證論治的基礎上參照此病的病程和分期分型，中西醫(yī)結(jié)合治療，兼顧合并甲狀腺結(jié)節(jié)、女性月經(jīng)失調(diào)等特殊病情，同時注意對患者進行心理疏導，倡導膏方調(diào)補，并將中醫(yī)“治未病”的思想貫穿于治療的全程。林蘭教授認為中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎有其獨特優(yōu)勢，但明確診斷該病必須借助現(xiàn)代醫(yī)學的檢查手段，強調(diào)西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證，中藥為主，西藥為輔，分期分階段治療的中西醫(yī)結(jié)合診療思路。在西醫(yī)明確診斷的基礎上進行中醫(yī)辨證論治，取中醫(yī)之緩解癥狀、西醫(yī)之改善指標，以達早日病愈之目的。

參考文獻

[1]劉超.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志,2009,29(1):57-59．

[2]中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南編寫組》.中國甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺炎[J].中華內(nèi)科雜志,2008,47(9):785-786.

[3]任志雄,李光善,倪青.林蘭教授從中醫(yī)新釋甲狀腺疾病[J].世界中醫(yī)藥，2013,8(1):96-97.

[4]任志雄,李光善,倪青.林蘭論治橋本甲狀腺炎的學術思想[J].遼寧中醫(yī)雜志2013,40(4):681-682.

[5]張玉萍.秦伯未膏方集[M].福州:福建科學技術出版社,2007:1.

[6]王秋虹,魏軍平.膏方防治甲狀腺功能減退癥[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2012,28(2):283-284.

[7]蕢綱,樓映.唐漢鈞教授運用膏方防治外科病的經(jīng)驗[J].中華中醫(yī)藥雜志,2007,22(10):695-697.

[8]鄭亞琳,黃達.林蘭教授治療甲狀腺疾病經(jīng)驗介紹[J].新中醫(yī),2013,45(9):176.

[9]裴曉華,李桃花.近10年橋本氏甲狀腺炎中醫(yī)辨證分型及中西醫(yī)結(jié)合治療進展[J].河南中醫(yī),2009,29(1):97-99.

(本文編輯：秦楠)

·名醫(yī)心鑒·

(收稿日期：2014-09-02)

作者簡介：王秋虹(1988- )，女，2013級在讀博士研究生。研究方向：中醫(yī)藥防治甲狀腺疾病。E-mail：457018418@qq.com

【中圖分類號】R736.1

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.023