張軍輝

作者單位: 051530河北省趙縣人民醫(yī)院胸外科

急性青光眼誤診胃腸炎致食管破裂1例

張軍輝

作者單位: 051530河北省趙縣人民醫(yī)院胸外科

【關(guān)鍵詞】青光眼;誤診;食管破裂

患者，女，82歲。主因頭痛、惡心、嘔吐到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，診斷為胃腸炎，給予補液及鹽酸山莨菪堿注射液肌內(nèi)注射，病情無好轉(zhuǎn)且進一步加重伴胸痛、氣促，2 d后來我院診治。檢查:體溫(T) 38.5℃，P 110次/min，呼吸(R) 26次/min，血壓(BP) 110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) ;急性病容，表情痛苦，呼吸急促，精神欠佳;雙下肺叩濁音，雙肺呼吸音減弱;上腹部有壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及;胸X線片示:雙側(cè)液氣胸; CT示:雙側(cè)液氣胸，縱隔氣腫。行雙側(cè)胸腔閉式引流，右側(cè)引出渾濁暗褐色液體1 800 ml伴有食物殘渣，右側(cè)引出800 ml，口服美藍(lán)后雙側(cè)引流液變藍(lán)，確診為食管破裂，行胃腸減壓，經(jīng)過治療呼吸困難逐漸減輕，但仍有頭痛、嘔吐，視物模糊，請眼科會診，確診為急性青光眼，給予降眼壓治療后嘔吐停止。病情逐漸穩(wěn)定，給予抗生素、奧美拉唑、生長抑素及營養(yǎng)性空腸造瘺術(shù);由于左側(cè)有食物殘渣，引流不甚通暢，于鎖骨中線第二肋間置中心靜脈導(dǎo)管，用0.9%氯化鈉溶液、甲硝唑液持續(xù)沖洗，5 d后引流液轉(zhuǎn)清，改間斷沖洗，15 d后體溫基本正常，引流液無食物殘渣后拔除沖洗管。1個月后全身情況改善，胸腔閉式引流量減少，要求帶管回家休養(yǎng)。出院1個月后口服美藍(lán)胸腔引流液無藍(lán)色，逐漸經(jīng)口開始進食，無異常，依次拔除胸腔閉式引流管及造瘺管，治愈。

討論急性青光眼是一種嚴(yán)重的眼科急癥，發(fā)病迅速，如不及時救治，患眼視力及視野的丟失很難恢復(fù)［1］。但是由于該病多發(fā)生于老年患者，常伴有頭痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀，如果首診醫(yī)師不是眼科醫(yī)師，很容易誤診為腦血管疾病及胃腸道疾病。此患者為老年人，急性青光眼發(fā)作時伴有頭痛、惡心、嘔吐，而且由于劇烈的頭痛、嘔吐，掩蓋了眼痛及視物模糊，首診醫(yī)師是鄉(xiāng)村醫(yī)生，考慮胃腸炎給予補液及鹽酸山莨菪堿注射液治療，這樣使眼壓進一步增高，嘔吐加重，以致引起食管破裂。來我院時以胸痛、呼吸困難癥狀為主，食管破裂做出了診斷且進行了及時有效的治療，但患者仍有嘔吐、頭痛、食物模糊，請眼科會診才確診為急性青光眼，給予降眼壓治療后嘔吐停止。

食管破裂臨床少見，誤診率高達(dá)74% 84%［2－4］。多由于劇烈惡心、嘔吐所致。當(dāng)患者嘔吐時腹壓突然升高，迫使胃內(nèi)容物迅速沖向食管內(nèi)壁，使食管壁受壓加大，而至破裂［5］。典型癥狀是劇烈嘔吐后出現(xiàn)胸痛和皮下氣腫，胃內(nèi)容物對縱膈污染和刺激可導(dǎo)致敗血癥、縱隔炎，病死率為22%～64%［6］。早期診斷及快速干預(yù)是治療成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為:食管破裂＜24 h可行一期修補術(shù); 24～48 h爭取一期修補;＞48 h稱晚期食管破裂因感染嚴(yán)重而不宜行一期修補。本例患者年紀(jì)較大，體質(zhì)較差，且發(fā)病至確診時間較長，已＞48 h，故行保守治療，治療重點是保持胸腔閉式引流通暢，胃腸減壓，抗感染，抑制胃酸分泌，營養(yǎng)性空腸造瘺等，以促進食管破裂口的愈合。

預(yù)防誤診的措施:青光眼引起食管破裂極少見，臨床醫(yī)師必須具備多學(xué)科理論知識，除熟悉本專業(yè)的知識外，還應(yīng)對其他學(xué)科的常見病及其特點有所了解，提高對易誤診、漏診疾病的認(rèn)識及警惕性［6］;對頭痛、惡心、嘔吐、眼痛、視物模糊患者側(cè)重詢問青光眼史，注意眼部查體，發(fā)現(xiàn)眼部有異常時，盡早請眼科會診，防止誤診、漏診;以免造成嚴(yán)重后果，增加患者痛苦，增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至危及患者生命安全。

參考文獻

1張怡，蔡明銘.護理干預(yù)對青光眼手術(shù)患者心理狀況和并發(fā)癥的影響.河北醫(yī)藥，2013，35: 1268-1269.

2鄭國強.自發(fā)性食管破裂的診治與誤診18例分析.中國誤診學(xué)雜志，2002，2: 107.

3韓英杰，羅宏偉.食管破裂診治分析.中國傷殘醫(yī)學(xué)雜志，2014，22 78-79.

4牛磊，費愛華，吳增斌，等.自發(fā)性食管破裂一例誤診分析并文獻復(fù)習(xí).臨床誤診誤治，2014，27: 27-30.

5孫玉鶚主編.手術(shù)學(xué)全集:胸外科手術(shù)學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004.330-335.

6于泓，李洪斌.急性閉角型青光眼46例誤診分析.人民軍醫(yī)，2001 44: 555.

(收稿日期:2015－01－18

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.060

【文章編號】1002－7386(2015) 09－1440－01

【文獻標(biāo)識碼】A

【中圖分類號】R 775.2