程建杰，陳燦中，繆 錚，王燦明，陳愛鋒，張 睿

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

去骨瓣減壓術(shù)后給患者遺留下頭皮塌陷而造成心理障礙，因此鈦板修補(bǔ)術(shù)是恢復(fù)顱腦解剖結(jié)構(gòu)，治療顱骨缺損綜合癥及避免腦組織再次受傷的重要治療方法，從而達(dá)到改善病人外觀和臨床癥狀的目的。近年來(lái)，數(shù)字成型鈦板修補(bǔ)顱骨缺損廣泛用于臨床，患者對(duì)顱骨修補(bǔ)的要求對(duì)術(shù)后外觀自然美觀要求越來(lái)越高，但是仍然存在一定的手術(shù)并發(fā)癥〔1〕。本文回顧我院2009年7月至2012年8月數(shù)字成型鈦板修補(bǔ)術(shù)86例患者的臨床資料，并進(jìn)行分析，總結(jié)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因和防治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人86例，男性72例，女性14例，年齡16～65歲，平均年齡37.6歲。缺損部位：額顳頂64例，占74.4%；顳頂16例，占18.6%；額部6例，占7.0%。顱骨缺損時(shí)間：＜2個(gè)月2例；2～6個(gè)月68例；7～12月9例；1～2年4例；＞2年3例。缺損面積：最小面積為3 cm×4 cm；最大面積為12 cm×15 cm。

1.2 手術(shù)方式 患者術(shù)前均行頭顱CT薄層掃描（2 mm內(nèi)）并進(jìn)行三維重建，將DICOM數(shù)據(jù)傳至計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)，數(shù)字成型后制作成與顱骨缺損大小相符合的鈦板。術(shù)中沿原切口進(jìn)入，分離出顳肌與硬腦膜間隙，暴露出顳肌，并且充分顯露出骨窗緣，用準(zhǔn)備好的鈦板覆蓋于骨窗緣并且鈦板與骨窗緣貼合緊密后，自攻鈦釘固定鈦板邊緣。同時(shí)懸吊硬腦膜于鈦網(wǎng)上〔2〕。用雙氧水沖洗術(shù)區(qū)，皮瓣下放置引流管后，用可吸收線縫合頭皮各層。

2 結(jié)果

根據(jù)術(shù)前、術(shù)后對(duì)比，無(wú)明顯變化為良好，共72例，良好率為83.7%；14例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為16.3%，其中鈦板外露2例、繼發(fā)性出血2例、皮下積液4例、繼發(fā)性癲癇6例。顱骨修補(bǔ)術(shù)后產(chǎn)生的2例鈦板外露，1例是由于出院后因搔刮切口皮緣致感染后鈦板外露，1例是由于皮膚張力高致皮膚傷口裂開此后轉(zhuǎn)移皮瓣修補(bǔ)缺損皮膚。并發(fā)顱內(nèi)血腫2例，1例由于血腫量小給予保守治療后好轉(zhuǎn)，1例由于血腫量大，中線移位再次手術(shù)清除血腫，取出鈦板。4例發(fā)生皮下積液經(jīng)反復(fù)抽吸，加壓包扎后好轉(zhuǎn)。6例術(shù)后繼發(fā)性癲癇，經(jīng)口服丙戊酸鈉治療。

3 討論

顱骨缺損鈦板置入術(shù)能夠恢復(fù)顱骨的完整性，改善患者外觀，同時(shí)能夠保護(hù)腦組織，一般認(rèn)為顱骨缺損直徑3.0 cm以上者，在術(shù)后3～6月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，而有感染者1年后行顱骨修補(bǔ)術(shù)〔3〕。目前隨著數(shù)字成型鈦板技術(shù)發(fā)展，二維鈦板修補(bǔ)術(shù)具有較高硬度及貼合性，患者外觀塑形較為滿意，臨床應(yīng)用過程較為方便。本組患者絕大部分為3～6月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，其中鈦板外露2例，1例患者為出院后3月，因搔刮切口皮緣致感染后鈦板外露，最終去除鈦板。此患者修補(bǔ)時(shí)頭皮張力高，皮膚切緣拉攏困難，最終經(jīng)過減張后拉攏皮緣。另1例患者鈦板外露，修補(bǔ)間隔時(shí)間為2年，修補(bǔ)后原皮膚瘢痕張力高而裂開，反復(fù)縫合后皮膚仍然未愈合而造成鈦板外露，缺損部位于額角，范圍大小為2 cm×3 cm最后經(jīng)整形科轉(zhuǎn)移皮瓣，修補(bǔ)缺損皮膚。經(jīng)分析本組患者鈦板外露原因?yàn)椋孩傩g(shù)前腦組織塌陷，骨窗張力低，頭皮有一定程度的萎縮，而數(shù)字成型鈦板為計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)外觀上追求對(duì)稱，頂結(jié)節(jié)和額角弧度大，縫合時(shí)切口張力高，且皮瓣血運(yùn)差，造成切口不能愈合〔4〕；②帽狀腱膜縫合不緊，且患者皮膚瘙癢不適，搔刮頭皮引起感染。一旦出現(xiàn)鈦板外露將給病人造成心理負(fù)擔(dān)，為避免鈦板外露應(yīng)采取以下積極的預(yù)防措施：①應(yīng)在3～6月內(nèi)進(jìn)行修補(bǔ)〔5〕；②適當(dāng)松解頭皮切口處的帽狀腱膜層，縫合時(shí)降低皮緣的張力；③采用可吸收線縫合避免線頭外露；④塑型鈦板要與顱骨表面貼附好，鈦釘固定牢固，避免鈦釘松動(dòng)致鈦板翹起壓迫皮膚。如果發(fā)生鈦板外露需進(jìn)行良好溝通，暴露范圍大且發(fā)生感染的應(yīng)盡早取出鈦板，暴露范圍小，應(yīng)加強(qiáng)換藥，必要時(shí)轉(zhuǎn)移皮瓣修補(bǔ)缺損部位皮膚。繼發(fā)性出血所占并發(fā)癥的比例不高，但是如果發(fā)生會(huì)給患者造成嚴(yán)重的后果。本組患者中有2例并發(fā)顱內(nèi)血腫，1例由于出血量不大行保守治療自行吸收，而另1例血腫量大，中線移位而再次行顱內(nèi)血腫清除及去除鈦板。回顧此2例患者為手術(shù)操作因素所致，術(shù)中用電凝分離皮瓣與硬膜時(shí)，分破硬腦膜同時(shí)單極電刀傷及大腦皮層而造成顱內(nèi)血腫。雖然術(shù)中徹底止血但是術(shù)后復(fù)查腦內(nèi)仍然有血腫發(fā)生。繼發(fā)性出血的原因考慮：①單極電凝切開硬腦膜，同時(shí)灼傷腦組織；②在分離皮肌瓣時(shí)牽拉過重。繼發(fā)性出血雖然不多見，一旦出現(xiàn)后果嚴(yán)重，甚至危及生命，所以術(shù)中操作尤為重要。為避免繼發(fā)性血腫的發(fā)生，我們認(rèn)為：①單極電凝功率不宜過大；②牽拉皮肌瓣力量適當(dāng)；③腦組織塌陷范圍大的部位盡量多懸吊硬腦膜于鈦板上。

應(yīng)用數(shù)字成型鈦板發(fā)生皮下積液的概率低，本組有4例發(fā)生皮下積液，其中3例在分離皮肌瓣時(shí)由于組織層次不清，損傷硬腦膜產(chǎn)生破口，造成腦脊液外漏；1例患者止血不徹底，血液積聚頭皮下導(dǎo)致皮下積液。3例中經(jīng)過反復(fù)多次抽吸積液加壓包扎后積液消失，1例患者反復(fù)抽吸加壓包扎并行腰穿持續(xù)引流后癥狀改善。因此在預(yù)防皮下積液時(shí)需注意〔6〕：①如果發(fā)生硬腦膜有破口需嚴(yán)密縫合硬腦膜，如果硬腦膜張力高可用自體筋膜修補(bǔ)，并且用人工生物膠EC耳腦膠粘合；②徹底止血，因?yàn)槟X組織塌陷范圍大，鈦板與腦組織表面殘腔過大，血液可聚集頭皮下或硬腦膜外，因此術(shù)后需放置皮下引流管或負(fù)壓引流管〔7〕。顱骨修補(bǔ)術(shù)后亦常常發(fā)生癲癇，本組患者中修補(bǔ)顱骨前均無(wú)癲癇發(fā)生，但是術(shù)后1 d～3月期間發(fā)生不同程度的癲癇，有學(xué)者報(bào)道分離皮瓣與硬腦膜間隙時(shí)盡量不用或少用電凝而采用皮刀分離是預(yù)防癲癇發(fā)生的措施之一〔8〕，本組病人均用電凝分離皮肌瓣與硬腦膜間隙，而癲癇的發(fā)生率6.9%，與相關(guān)報(bào)道差距不大〔9〕，發(fā)生癲癇的原因可能：①術(shù)后缺損去壓力、容積、腦皮層血液循環(huán)功能的變化而致病損腦組織的異常放電；②鈦板應(yīng)盡量放置于顳肌下，以減少鈦板對(duì)顳肌的壓迫而造成癲癇的發(fā)生；③分離皮瓣時(shí)應(yīng)避免腦組織外露直接與鈦板接觸，降低異物對(duì)腦組織的刺激和異常發(fā)電。顱骨鈦板修補(bǔ)術(shù)后，即可行預(yù)防癲癇治療口服丙戊酸鈉，一旦術(shù)后發(fā)生癲癇需正規(guī)治療。如果為頑固性癲癇，可考慮手術(shù)切除癲癇灶〔10〕。

數(shù)字成型鈦板的廣泛應(yīng)用，具有強(qiáng)度高，質(zhì)量輕，排異反應(yīng)小，磁性低，貼合性好的特點(diǎn)。顱骨修補(bǔ)手術(shù)難度雖然不高，但是操作細(xì)節(jié)很重要，因此術(shù)者應(yīng)做好術(shù)前評(píng)估，術(shù)中操作細(xì)致，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

〔1〕段志斌，李海峰，崔杰.顱骨修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)的體會(huì)（附53例報(bào)告）〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（10）:1033-1034.

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