卞慧 龔雨萍

黃文東先生，受業(yè)于孟河名醫(yī)丁甘仁門下，為近代名醫(yī)。黃老博采眾家之長，精研李東垣、葉天士之學(xué)說，治療疾病非常重視調(diào)理脾胃。他認(rèn)為“脾胃乃后天之本，為氣血生化之源，久病體虛，如治療不當(dāng)，容易積虛成損，所以必須時時注意照顧脾胃，切忌妄施苦寒克伐，或進大劑膩補”［1］，這一思想貫穿于他治療疾病的始末。黃老在治療慢性便秘的時候，亦處處顧護脾胃，很少使用攻伐之劑，因其苦寒之性易損傷脾胃，從而導(dǎo)致諸多變證，即便使用，也中病即止，絕不過伐。仔細(xì)閱讀黃老遺世的病案后，筆者進行了相應(yīng)的歸納和分析，現(xiàn)進行如下論述。

1 黃文東對便秘病因病機認(rèn)識

陰虛血燥為便秘最主要的病機，尤其對于老年人的慢性便秘，往往考慮多由于陰血不足，體質(zhì)虛弱所致。李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中謂:“夫脾胃不足，皆為血病。是陽氣不足，陰氣有余，故九竅不通。諸陽氣根于陰血中，陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分，而陽道不行，無生發(fā)升騰之氣也?！保?］《蘭室秘藏·大便結(jié)燥門》又云:“……，津液潤則大便如常。若饑飽失節(jié)，勞逸過度，……損傷胃氣，及食辛熱以助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便結(jié)燥。……又有年老氣虛，津液不足而結(jié)燥者。”［3］黃老受李東垣的啟發(fā)，認(rèn)為津血同源，同化生于后天的水谷精微，津液充足，則陰血充盛，血行暢達;脾胃損傷運化失調(diào)，后天之本乏源，陰血虧耗，血脈不充，腸道失于潤澤，則大便秘結(jié)。

其次黃老認(rèn)為陰虛血燥之便秘，與氣機阻滯關(guān)系亦很密切?！侗静萃ㄐ分^“土旺則津氣善升而精微上奉，濁氣降而糟粕下輸”［4］。因人體精氣的升降出入依賴脾胃，脾胃居其中而為樞紐，脾氣不足，則氣血陰津虧虛，腸失濡潤，中焦不利常易致氣機失常，而至腑氣不通。因而兩者的關(guān)系是相輔相成的。

同時黃老根據(jù)李東垣的理論，與肺脾之無形之氣病相比，腸胃之便秘為有形之病，屬于血分之病，病機多血燥津枯;又因清·葉天士指出:“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉?！保?］因此認(rèn)為久秘必入絡(luò)，久秘必致瘀。

結(jié)合目前臨床治療便秘，萬變不離其宗，無非是或?qū)嵒蛱?，亦或虛實夾雜，筆者臨床觀察，確如黃老所述:以陰虛氣滯者居多，病久之人多挾瘀。

2 黃文東治療便秘經(jīng)驗

針對陰虛血燥、氣機阻滯的基本病機，黃老治療便秘以“潤”與“通”為原則，寓補于通使陰血充足，氣機調(diào)暢，臟腑的升降功能恢復(fù)，大便得以潤澤而下。黃老多喜重用生首烏，并常用生熟地黃、桃仁、火麻仁、當(dāng)歸等藥以達“潤”之效。生首烏，取其滋補肝腎，益精生血，潤腸通便之功，因其性溫和，不寒不燥，故常用于慢性便秘，尤適用于老年腸道失潤之患者。桃仁、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，與生地黃、熟地黃相合，共奏濡潤血分腸道之功，使大便得通。其中生地黃、熟地黃為常用之藥對，前者清熱生津，后者滋陰養(yǎng)血，兩者相伍清熱滋陰，養(yǎng)血之力甚佳。桃仁皆富含油脂，具有潤腸通便之功，善于治療腸道津虧血燥;當(dāng)歸辛苦溫潤，有養(yǎng)血之功，且可活血、潤腸通便，善于治療血脈瘀滯。除此以外，還常用玄參、麥冬、火麻仁、瓜蔞仁、肉蓯蓉等藥物以養(yǎng)陰潤燥，使“水漲船高”，從而促進大便的排出。

在“潤”的同時，黃老注重臟腑升降功能的恢復(fù)。“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾主運化、升清，胃主受納、降濁，而大腸的傳導(dǎo)功能亦為胃主降濁功能的延伸。脾氣升需以胃之降為前提，而胃降功能正常發(fā)揮又有賴脾的正常升清，二者升降相因，平衡協(xié)調(diào)，互為依托。因此黃老在使用“潤”法的同時也非常重視“通”，常使用陳皮、青皮、厚樸、大腹皮、烏藥、枳殼等以行氣散結(jié)。

3 黃文東治療便秘用藥特色

因考慮到便秘患者一般病程較長，且容易反復(fù)發(fā)作，黃老認(rèn)為尤其對于陰血不足，體質(zhì)虧虛之便秘，不宜妄施攻瀉，以犯虛虛之戒?！兜は姆āぴ锝Y(jié)》曰“燥結(jié)血少，不能潤澤，理宜養(yǎng)陰。……如妄以峻利藥逐之，則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣?！保?］《蘭室秘藏》又曰:“……大抵治病必究其源，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結(jié)愈甚，復(fù)下復(fù)結(jié)，極則以致導(dǎo)引于下而不通，遂成不救?！保?］但黃老并不拘泥于此，對于久秘不通患者，推薦可短期適量使用大黃，但需同時配伍使用養(yǎng)陰補血之品，并強調(diào)中病即止。正如《藥品化義》云:“大黃……制熟以酒，性味俱減，僅能緩以潤腸”［7］，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說“大黃為其氣香故兼入氣分，少用之亦能調(diào)氣……”［8］。因此大黃雖為苦寒瀉下之品，若配伍補血養(yǎng)陰之品則既可瀉下通便，又能行氣，調(diào)和脾胃。

經(jīng)方簡潔，時方輕靈，黃老推崇將兩者相結(jié)合，認(rèn)為處方的分量，當(dāng)如東垣法，宜輕不宜重。黃老的醫(yī)案有一特色，用藥非常精煉，很少使用大方，乃后輩需學(xué)習(xí)之處，切莫頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。同時應(yīng)根據(jù)患者病勢的輕重緩急、體質(zhì)的強弱、患者的風(fēng)土習(xí)慣、飲食嗜好，加減藥量。

綜上所述，黃老治療便秘以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，抓住疾病的病因，以養(yǎng)陰潤燥，行氣通便為具體治療方法，做到標(biāo)本兼治，有效地緩解了便秘患者的癥狀。

4 病案舉例

患者，男，20歲。1975年9月4日初診。今年3月起時常腹瀉，大便一般每天四、五次。六月份病情轉(zhuǎn)重。七月底大便突然秘結(jié)，往往多日不解，患者久坐少動，腹脹頗甚，必服瀉藥始得大便，干結(jié)如栗，至今仍然如此。兼有心悸、頭暈?zāi)垦?、身熱、口干欲飲等癥，舌尖紅，苔薄膩，脈細(xì)。今年8月27日在某醫(yī)院作鋇劑灌腸檢查，診斷為慢性結(jié)腸炎。治擬滋陰潤燥、順氣行滯，以通腑氣。方藥:生地黃15 g、玄參12 g、當(dāng)歸 9 g、烏藥 9 g、枳殼 9 g、青皮9 g、大腹皮 9 g、全瓜蔞打12 g、大黃后下9 g，6 劑。

9月11日二診:服藥后大便二、三日一行，量少，腹脹已減，身熱、心悸、頭暈?zāi)垦Ｈ缜?，舌偏紅，脈細(xì)。仍予前法。生地15 g、玄參12 g、當(dāng)歸9 g、桃仁9 g、木香6 g、檳榔6 g、全瓜蔞打12 g、大黃后下9 g，6 劑。

三～五診:三、四診原方續(xù)服。10月9日五診。大便保持三日一行，較爽，量亦增多，腹脹已不明顯，自覺內(nèi)熱亦減，胃納不香，舌脈同前。再守原意。當(dāng)歸9 g、桃仁9 g、玄參12 g、全瓜蔞打12 g、大黃后下9 g、木香 6 g、檳榔 6 g、青陳皮各6 g、谷芽15 g，6劑。

患者此后繼續(xù)服上方，至七診時大便轉(zhuǎn)為間日一行。至第十診時原方去大黃而大便每日一行，遂于十一診后停藥，返回外地工作［9］。

按 本病患者原有腹瀉病史，久瀉津液虧傷，導(dǎo)致陰血不足，不能濡潤腸道，從而導(dǎo)致由瀉轉(zhuǎn)秘，故見大便秘結(jié);因腎陰不足致水不克火，心火倍加旺盛，心主血脈，心火旺盛灼燒血脈，導(dǎo)致陰虛血熱證，故而可見身熱、心悸、頭暈?zāi)垦５劝Y。復(fù)因久坐少動，氣機阻滯，遂而引起腹脹。方中生地黃、玄參、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血潤燥，桃仁、瓜蔞潤腸，烏藥、枳殼、木香、大腹皮調(diào)氣，檳榔、青皮、大黃破氣行滯，寓有“增液行舟”之意。至第五診，患者諸癥皆減，唯胃納不香，故去生地黃，加陳皮、谷芽以健脾和胃。久瀉轉(zhuǎn)為便秘之證在臨床實屬較為少見，黃老在治療過程中重視辨證施治，結(jié)合患者病情，“津血同源”為辨證基礎(chǔ)，采用滋陰潤燥、順氣行滯之法，以達到氣血并調(diào)，標(biāo)本兼顧，故方獲良效。黃老不泥于成見，使用大黃，急逐其邪，否則爐中有火，純補之恐會星火燎原。滋陰潤燥之品，而未選擇熟地黃、阿膠等膩補之品，亦是避免影響脾胃運化功能。

［1］ 胡建華，黃文東．當(dāng)代名醫(yī)—黃文東［J］．中國醫(yī)藥學(xué)報，1987，2(1):55-56．

［2］ 金·李東垣．脾胃論［M］．文魁，丁國華，整理．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:12．

［3］ 金·李東垣．蘭室秘藏［M］．文魁，丁國華，整理．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:93．

［4］ 明·李中梓．李中梓醫(yī)學(xué)全書［M］．包來發(fā)，編．北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:503．

［5］ 秦伯未．清代名醫(yī)醫(yī)案精華［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:73．

［6］ 元·朱震亨．丹溪心法［M］．王英，竹劍平，整理．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:66．

［7］ 明·賈所學(xué)．藥品化義［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2013:67．

［8］ 張錫純．醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］．柳西河，重訂．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:77．

［9］ 胡建華，馬貴同．內(nèi)科名家黃文東學(xué)術(shù)經(jīng)驗集［M］．上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，1994:9．