黃莉 劉新橋

隨著健康觀念和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，中醫(yī)藥整體觀理論思維、個性化辨證論治以及“治未病”養(yǎng)生方法越來越受到重視和關(guān)注，實用型中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才的需求日漸增加。然而，綜觀近幾年的中醫(yī)教育和臨床現(xiàn)狀，值得反思的地方很多。探索培養(yǎng)中醫(yī)臨床實用型人才的教育模式，是每一位中醫(yī)教育工作者需要思考的問題。

1 院校教育應(yīng)發(fā)揮的作用

1.1 夯實中醫(yī)基礎(chǔ)理論

“寬知識、厚基礎(chǔ)、強能力、高素質(zhì)”是院校教育的目標(biāo)，其中“厚基礎(chǔ)”是院校教育的最基本要求。中醫(yī)的基礎(chǔ)在理論，理論的基礎(chǔ)在經(jīng)典。中醫(yī)學(xué)作為一門醫(yī)學(xué)學(xué)科，不僅有豐富的臨床經(jīng)驗，有辨證論治為主體的臨床醫(yī)學(xué)體系，而且有獨特的、較系統(tǒng)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論醫(yī)學(xué)體系，并長期有效指導(dǎo)著中醫(yī)臨床。脫離中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)的臨床，定是無根之木無源之水，最終導(dǎo)致的是木枯水竭。已故中醫(yī)教育家方藥中先生曾將對中醫(yī)經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》和《溫病條辨》的學(xué)習(xí)和研究，作為系統(tǒng)掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論的主干課程［1］。綜觀古今中醫(yī)大家，無不精通中醫(yī)經(jīng)典，而且許多是在年輕時奠定的“童子功”。正是因為有著深厚的基礎(chǔ)理論，臨證時信手拈來游刃有余，每每起沉疴愈頑疾。熟讀《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》于病理可左右逢源，熟讀《本草》則方自我出，熟讀《傷寒》《金匱》則辨證施治有法可循。中醫(yī)院校的多年、多層次畢業(yè)生回顧調(diào)查發(fā)現(xiàn)，普遍存在著基本功不扎實，不僅不能熟練背誦《傷寒論》《金匱要略》，甚至連常用中藥藥性和簡單的方歌也背不了多少［2］。因此，院校教育應(yīng)高度重視中醫(yī)基礎(chǔ)理論即經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)，將中醫(yī)經(jīng)典理論的背誦作為衡量學(xué)生基礎(chǔ)的一項指標(biāo)。

1.2 樹立信心培養(yǎng)興趣

國學(xué)大師王國維的《人間詞話》說到，古今成大事業(yè)、大學(xué)問者必須經(jīng)過三種境界“昨夜西風(fēng)凋碧樹，獨上高樓，望盡天涯路”“衣帶漸寬終不悔，為伊消得人憔悴”“眾里尋他千百度，驀然回首，那人卻在燈火闌珊處”［3］。多數(shù)人認為關(guān)鍵在第二階段，時間漫長，挫折最多，最易動搖信心，致前功盡棄。筆者認為第一階段更應(yīng)高度重視，否則可能根本無緣進入第二階段。中醫(yī)學(xué)理論深奧廣博，技能玄而難行，初學(xué)者如若不能萌發(fā)對中醫(yī)的濃厚興趣，樹立對中醫(yī)的信心，則很難進入“衣帶漸寬終不悔，為伊消得人憔悴”的境界。師傅領(lǐng)進門，修行看個人，院校教育可謂絕大多數(shù)中醫(yī)學(xué)習(xí)者的“進門師傅”，如今的中醫(yī)院校畢業(yè)生，經(jīng)過5年在校學(xué)習(xí)，終究彷徨中醫(yī)門外者不在少數(shù)。門外漢談何耐住寂寞潛心領(lǐng)悟?先入門才能登堂入室，才能高屋建瓴。因此，院校教育應(yīng)開設(shè)增進中醫(yī)興趣和強化中醫(yī)榮譽感、使命感的相關(guān)課程，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增強學(xué)習(xí)中醫(yī)的榮譽感及使命感，樹立對中醫(yī)的信心，方能為中醫(yī)臨床人才的成長奠定基礎(chǔ)。

1.3 注重傳統(tǒng)文化學(xué)習(xí)

中醫(yī)藥學(xué)根植于中國傳統(tǒng)文化的沃土，與人文、哲學(xué)相滲透，有著豐富的中國文化底蘊，是中國傳統(tǒng)優(yōu)秀文化的重要組成部分。從生成要素、思維模式到理論內(nèi)涵、實踐方式，中醫(yī)藥學(xué)都始終根植在傳統(tǒng)文化的土地上［4］。從古至今歷代有創(chuàng)舉、有成就的中醫(yī)大家，無不具備深厚的傳統(tǒng)文化功底，其知識結(jié)構(gòu)與中醫(yī)的學(xué)科屬性相適應(yīng)。通曉人文是通曉中醫(yī)方法學(xué)的必由途徑，如果缺少人文修養(yǎng)，就很難領(lǐng)略到中醫(yī)理論的真諦。一代大師惲鐵樵16歲中秀才，38歲因喪子之痛棄文從醫(yī)，開始自學(xué)中醫(yī)之路，不久便博采眾家之長醫(yī)名大振，43歲懸壺滬上開業(yè)行醫(yī)，終成一代大家［5］。惲鐵樵的快速成才之路，與他豐厚的人文素質(zhì)基礎(chǔ)，扎實的古文基礎(chǔ)，有直接的關(guān)系。目前中醫(yī)院校畢業(yè)生，人文底蘊薄弱，不僅做不到通曉中國傳統(tǒng)文化，甚者連基本的古漢語知識都掌握不夠，給中醫(yī)經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)領(lǐng)悟，造成了很大障礙。因此，院校教育應(yīng)將中國傳統(tǒng)文化作為必修課，教給學(xué)生一把中醫(yī)學(xué)入門的鑰匙，通過中國傳統(tǒng)文化的學(xué)習(xí)，提高對中醫(yī)基礎(chǔ)理論的領(lǐng)悟與內(nèi)化，同時也是提高學(xué)生綜合素質(zhì)的方法之一。

2 臨床實習(xí)應(yīng)發(fā)揮的作用

2.1 理論聯(lián)系實際

中國近代教育家陶行知以“做”為中心的“教學(xué)做合一”教育論，在醫(yī)學(xué)臨床教育中尤應(yīng)奉行。陶先生認為不在做上用功夫，教不成教，學(xué)不成學(xué)，只有實行“教學(xué)做合一”，才是教育的終極目標(biāo)［6］。臨床實習(xí)應(yīng)踐行“教學(xué)做合一”。臨床實習(xí)是理論與實踐的結(jié)合，是理論向?qū)嵺`的過渡，是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的過渡，是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的另一個開始。以“做”為目標(biāo)的“教”和以“做”為目的的“學(xué)”，分別是臨床帶教教師和臨床實習(xí)學(xué)生面臨的課題。因此，臨床教師應(yīng)不斷自我提高，加強自身理論聯(lián)系實踐的功底，學(xué)習(xí)掌握理論聯(lián)系實際的科學(xué)教學(xué)方法。近代中醫(yī)教育家陳慎吾先生極力強調(diào)實踐，要求凡講《傷寒論》的教師，必須于臨床善用經(jīng)方，學(xué)《傷寒論》的學(xué)生，必須學(xué)會使用經(jīng)方，在他的極力倡導(dǎo)下，《傷寒論》增設(shè)了臨床實習(xí)課，使學(xué)生學(xué)《傷寒》，用《傷寒》，通過實踐體會《傷寒論》理法方藥之妙［7］。這種理論聯(lián)系實際的教學(xué)，不僅大大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的熱情，而且使學(xué)生真正獲得了中醫(yī)辨證之真諦。研究表明，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法，與傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法比較，在中醫(yī)內(nèi)科實習(xí)帶教中，發(fā)揮了獨特的優(yōu)勢［8］。臨床實習(xí)學(xué)生也應(yīng)該掌握理論聯(lián)系實際的科學(xué)學(xué)習(xí)方法，用課堂所學(xué)醫(yī)學(xué)理論解決臨床實際問題，為日后的從醫(yī)生涯奠定良好的基礎(chǔ)。

2.2 鞏固教學(xué)效果

實習(xí)階段是為了讓學(xué)生把理論與臨床實踐相結(jié)合，培養(yǎng)獨立思考和實際臨床工作能力，同時，也是鞏固課堂教學(xué)效果的階段。目前中醫(yī)藥院校的課程數(shù)量偏多，就中醫(yī)課時占專業(yè)課時(中醫(yī)與西醫(yī)課時總和)的比例，有學(xué)者調(diào)查顯示，1999年以后普遍維持在60%左右［9］。中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識內(nèi)容抽象難懂，知識繁多零亂，需要花費大量時間精力去理解、誦讀、強記。因此，中醫(yī)院校學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間，時間緊、任務(wù)重，造成學(xué)生在所獲知識的深度、廣度或領(lǐng)會程度上呈現(xiàn)出一定的折扣。所以，臨床實習(xí)階段是鞏固教學(xué)效果的重要階段。在臨床帶教中，帶教教師要寓教于實際運用中，時刻強化中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識，指導(dǎo)學(xué)生用中醫(yī)基礎(chǔ)理論分析病因、病機、癥狀、證候、治則、方藥、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和實際動手能力，把生硬的課堂理論知識轉(zhuǎn)化為鮮活的臨床實踐技能，轉(zhuǎn)化為臨床工作的必備工具。同時，臨床實習(xí)學(xué)生則應(yīng)在臨床實踐中強化、梳理基礎(chǔ)知識和基本技能，對課堂所學(xué)知識進行回爐，并利用實習(xí)之余補缺口，在臨床運用中達到鞏固教學(xué)效果的目的。

2.3 強化中醫(yī)思維

目前臨床治病多采用中西醫(yī)結(jié)合方式，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)直觀明了的優(yōu)勢，對于初進臨床的醫(yī)學(xué)生來說，具有很大的吸引力，往往使他們忽視淡化了中醫(yī)的作用，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的興趣和信心超過中醫(yī)。因此，中醫(yī)臨床教師責(zé)任重大，既要有教學(xué)能力，又要有臨床診治能力，肩負著傳承理論指導(dǎo)實踐的作用。中醫(yī)教育家羅元愷先生的教師觀，應(yīng)成為每一位中醫(yī)院校教師的座右銘［10］。在臨床帶教中，臨床教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生運用中醫(yī)思維，將陰陽五行、氣血津液、臟腑八綱、六淫戾氣等抽象的中醫(yī)概念，轉(zhuǎn)化為與疾病病因、病機、證候、辨治相關(guān)的臨床問題，教會學(xué)生用中醫(yī)思維去分析、解決臨床問題。同時，臨床帶教中還應(yīng)引進中醫(yī)藥發(fā)展的新成果、新技術(shù)，以充實教學(xué)內(nèi)容，增強說服力，提高學(xué)生對中醫(yī)的信心和榮譽感。再次，應(yīng)正確引導(dǎo)學(xué)生，強化中醫(yī)思維，使學(xué)生明白中西醫(yī)各有所長，各有優(yōu)勢。

3 師承教育應(yīng)發(fā)揮的作用

3.1 繼承發(fā)展造就優(yōu)才

“古之學(xué)者必有師”，師承教育是獨具特色的古代中醫(yī)人才培養(yǎng)主要方式，與院校教育一起，成為當(dāng)今中醫(yī)教育的兩種主要模式。在對20名國家級名老中醫(yī)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，初學(xué)中醫(yī)的形式95%是院校教育，但是他們中85%都有跟師經(jīng)歷，且一致認為師承教育對繼承名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗有著重要意義［11］。國醫(yī)大師王琦教授認為師承之教以“誦、解、別、明、彰”為其法，受業(yè)師或家傳之學(xué)熏陶，以多診識脈、恒于臨證為基礎(chǔ)，通過揣摩、領(lǐng)悟而積累醫(yī)學(xué)知識［12］?？梢姡瑤煶兄滩皇呛唵螜C械的授受，而是授者熏陶，受著領(lǐng)悟并積累，是在繼承中發(fā)展，在發(fā)展中創(chuàng)新，在創(chuàng)新中成才。古代名醫(yī)李杲和王好古同門于易水派張元素，李杲創(chuàng)立“內(nèi)傷脾胃，百病始生”的脾胃學(xué)說，倡導(dǎo)升陽瀉火和甘溫除熱的治則，被后世稱為“補土派”;王好古既師承張元素辨臟腑虛實之論，又受李杲脾胃氣虛的影響，側(cè)重對陰證的研究，終成一家［13］。這個師承教育的成功案例，很好的證明了師承教育是繼承中醫(yī)、發(fā)展中醫(yī)和造就中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才的重要途徑。弟子跟師臨證期間，通過朝夕伺診，耳濡目染、口傳心授，在逐步領(lǐng)會和掌握老師的學(xué)術(shù)淵源、學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗的同時，名老中醫(yī)仁心仁術(shù)淡泊名利的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，也會在朝夕相處中潛移默化地傳授給弟子。因此，師承教育不僅通過一脈相承使中醫(yī)學(xué)術(shù)得以繼承和發(fā)揚，體現(xiàn)其教育價值，同時也發(fā)揮其傳承中國傳統(tǒng)文化，弘揚國粹的文化價值。

3.2 升華理論強化臨床

教育家黃炎培“學(xué)以致用”的教學(xué)價值觀，強調(diào)實用型人才的教育理念［14］。中醫(yī)學(xué)是實用性很強的學(xué)科，若不經(jīng)過反復(fù)臨床實踐，很難登堂入室。從師承教育的概念“以師承家傳為主要形式，以跟師臨證、口傳心授、理論與實際密切配合、注重臨床實踐為主要特點的傳統(tǒng)中醫(yī)教育”［15］可以看出，師承教育最大的特點是與臨床密切結(jié)合的理論和理論指導(dǎo)下的臨床。師承教師均臨床幾十載，理論有見解臨床有特色，弟子在跟師伺診期間，繼承老師的學(xué)術(shù)思想，提升自己的理論修養(yǎng)，進而使理論得到升華。通過學(xué)習(xí)老師的辨證思路和遣方用藥特點，那些隱形的“只可意會不可言傳”的名醫(yī)經(jīng)驗，通過耳濡目染、口傳心授，逐漸內(nèi)化為自己的臨床能力和技能。因此，通過師承這種直觀形象的教授方式，強化了臨床技能的培養(yǎng)，同時也夯實了中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識。相關(guān)調(diào)查顯示師承教育后，在開設(shè)專科、日門診量、臨床有效率及解決疑難病的能力均有明顯提高［16］。

3.3 學(xué)有專長術(shù)有專攻

5年的院校教育培養(yǎng)了大批中醫(yī)通才，具備基礎(chǔ)的中醫(yī)理論和臨床技能，畢業(yè)后3年臨床醫(yī)師培訓(xùn)，也僅僅能達到勝任初級臨床崗位的角色。但臨床更需要術(shù)業(yè)有專攻的專業(yè)人才，在某一領(lǐng)域某一方向有深厚的理論和精專的技術(shù)，能解決臨床疑難雜癥及急危重癥的高層次中醫(yī)臨床優(yōu)才，師承教育則能擔(dān)此重任。師承是學(xué)習(xí)老師的學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗，每一位師承老師均是某一學(xué)科領(lǐng)域或某一專業(yè)方向的臨床大家，在所從事的專業(yè)方向有高深的建樹和成就。師承學(xué)習(xí)數(shù)年，必然子承父業(yè)徒秉師授，弟子逐漸繼承了老師的專業(yè)特長，并將之運用于臨床，成為術(shù)業(yè)有專攻的?？迫瞬?。在繼承運用老師臨床經(jīng)驗的過程中，部分弟子還有可能結(jié)合自己的臨床實踐，有所發(fā)展和創(chuàng)新，從初期的模仿漸漸形成自己獨特的學(xué)術(shù)見解，所謂青出于藍勝于藍，豐富了中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展和淵源流傳。

中醫(yī)基礎(chǔ)在臨床，發(fā)展在臨床，創(chuàng)新更在臨床，臨床是中醫(yī)的王道。中醫(yī)臨床人才的質(zhì)量是中醫(yī)生存之本，興旺發(fā)達之本，中醫(yī)臨床人才的培養(yǎng)任重道遠。

［1］ 許家松．試論方藥中先生教育思想——紀念中醫(yī)研究生教育開拓者方藥中［J］．中醫(yī)教育 ECM，2002，21(2):46-48．

［2］ 李海波，李斌，林大勇．現(xiàn)代中醫(yī)教育應(yīng)該借鑒傳統(tǒng)師承教育的精髓［J］．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25(10):2183-2184．

［3］ 郭紹虞，羅根澤．惠風(fēng)詞話·人間詞話［M］．北京:人民文學(xué)出版社，1960:203．

［4］ 車念聰，張凈秋，王蕾，等．院校教育與師承教育融合的實踐與思考［J］．中醫(yī)教育，2013，30(1):11-13．

［5］ 陳清光，邢斌，韓棟，等．儒醫(yī)惲鐵樵啟示錄［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2011，38(7):1350-1351．

［6］ 中央教育科學(xué)研究所．陶行知教育文選［M］．北京:教育科學(xué)出版社，1981:77．

［7］ 陳大啟，孫志潔．中醫(yī)教育家—陳慎吾［J］．北京中醫(yī)雜志，1986，(4):8-11．

［8］ 龍富立，王娜，毛德文，等．以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科實習(xí)帶教中的應(yīng)用［J］．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，13(2):220-221．

［9］ 傅俊英．近五十年中醫(yī)院校教育現(xiàn)狀階段性變化分析［J］．中國中醫(yī)藥信息雜志，2008，15(3):4-7．

［10］ 廖雅琪，羅頌平，王巖．中醫(yī)教育家羅元愷教育思想研究［上］［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(12):1585-1588．

［11］ 聶海洋，胡秀武．中醫(yī)師承教育狀況調(diào)研報告［J］．中醫(yī)藥管理雜志，2009，17(9):797-799．

［12］ 王琦．師承論［J］．中醫(yī)教育，2006，25(3):65-68．

［13］ 吳鴻洲，程磐基．古今中醫(yī)教育模式的比較研究［J］．上海中醫(yī)藥雜志，2000，(12):10-13．

［14］ 中華職業(yè)教育社．黃炎培教育文選［M］．上海:上海教育出版社，1985:24．

［15］ 鄭炳生，何學(xué)敏．中醫(yī)師承教育的回顧與展望［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，1993，(5):19-20．

［16］ 張弛．中醫(yī)藥師承教育研究報告［J］．成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，9(1):1-2．