于佳宏 郭華

《名醫(yī)類案》為明代醫(yī)家江瓘及其子江應(yīng)宿編集之作，后經(jīng)清代名醫(yī)魏之琇重訂。全書大量搜集了明以前歷代名醫(yī)的驗(yàn)案，并結(jié)合編者個(gè)人醫(yī)案，共錄病案2400余則，書中使用經(jīng)方治療的醫(yī)案約330則。多數(shù)經(jīng)方醫(yī)案內(nèi)容詳細(xì)，療效確切。研究這部分經(jīng)方醫(yī)案，對(duì)理解與運(yùn)用《傷寒雜病論》，提高臨床水平有很大的價(jià)值。

整部《名醫(yī)類案》中運(yùn)用白虎湯治療的醫(yī)案共計(jì)10則，其中運(yùn)用原方治療的醫(yī)案4則，加減方治療的醫(yī)案1則，合方治療的醫(yī)案5則。本文擬從所治疾病、原方所治脈癥、加減法、合方法4個(gè)角度深入研究《名醫(yī)類案》中白虎湯的應(yīng)用。

1 白虎湯所治疾病

《名醫(yī)類案》中運(yùn)用白虎湯原方、加減方、合方治療的疾病有瘧疾、中暑、消中、吐瀉、中風(fēng)、傷寒、大頭天行。其中，運(yùn)用白虎湯治療瘧疾的醫(yī)案有3則，治療中暑的醫(yī)案有2則，治療其余疾病的醫(yī)案各1則。

運(yùn)用白虎湯治療瘧疾，其思路源于《金匱要略·瘧病脈證并治第四》中運(yùn)用白虎加桂枝湯治療溫瘧，“溫瘧者，其脈如平，身無(wú)寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之”。通過研究《名醫(yī)類案》中運(yùn)用白虎湯原方、加減方、合方治療瘧疾的3則醫(yī)案，總結(jié)出以下三種治法:一為運(yùn)用白虎湯原方治療;二為先以柴胡飲子，后以白虎加梔子湯治療;三為運(yùn)用小柴胡湯去半夏，合白虎湯治療。通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用白虎湯治療的瘧疾大多是癥狀為大熱大渴、脈象為弦數(shù)的熱性瘧疾，如“午后發(fā)熱而渴”“大渴大熱”，“脈數(shù)，兩關(guān)尤弦”“脈弦數(shù)”“六脈洪數(shù)微弦”。這三種運(yùn)用白虎湯治療瘧疾的方法，不僅繼承了張仲景治療瘧疾的思路，而且進(jìn)一步豐富和發(fā)展了瘧疾治療的手段。

運(yùn)用白虎湯治療中暑，其思路源于《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》中運(yùn)用白虎加人參湯治療中暑，“太陽(yáng)中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之”。《名醫(yī)類案》中運(yùn)用白虎湯治療中暑的方法有兩種:一為運(yùn)用白虎湯原方治療;二為運(yùn)用白虎湯與五苓散合方治療。

此外，書中還載有運(yùn)用白虎湯原方治療消中和吐瀉、運(yùn)用白虎湯與小續(xù)命湯合方治療中風(fēng)、運(yùn)用白虎湯與茵陳五苓散合方治療傷寒、運(yùn)用白虎湯與川芎茶調(diào)散合方治療大頭天行的驗(yàn)案。

2 白虎湯原方所治脈癥

白虎湯在《傷寒論》中共見于4則條文，分別是《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》中170條“傷寒脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯”、176條“傷寒脈浮滑，此以表有熱、里有寒，白虎湯主之”;《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》中219條“三陽(yáng)合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語(yǔ)遺尿。發(fā)汗，則譫語(yǔ);下之，則額上生汗、手足逆冷;若自汗出者，白虎湯主之”;《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》中350條“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”。由此可以總結(jié)出，白虎湯所治療的脈癥有:腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語(yǔ)遺尿，自汗出，四肢厥冷，脈滑或脈浮滑。

李克紹［1］對(duì)白虎湯的理解頗為透徹，他認(rèn)為在傷寒傳變的過程中，如果脈僅僅是浮脈，尚未洪滑，其發(fā)熱、無(wú)汗就屬于表證未解，不是白虎湯證。若進(jìn)一步傳變，由太陽(yáng)傳為陽(yáng)明，由脈浮大變?yōu)楹榇蠡蚧?，身大熱、自汗出等癥才屬于白虎湯證里熱熾盛、表里俱熱的典型表現(xiàn)。如果熱病再進(jìn)一步向里發(fā)展，熱熾津傷之極，就會(huì)出現(xiàn)口干舌燥、心煩等白虎加人參湯證熱結(jié)在里的表現(xiàn)，同時(shí)身雖熱而汗出變少，甚至周身干澀無(wú)汗，以及出現(xiàn)時(shí)時(shí)惡風(fēng)、背微惡寒的熱結(jié)在里、陽(yáng)不外達(dá)的表現(xiàn)。如果熱邪繼續(xù)深伏于里，就會(huì)出現(xiàn)身無(wú)大熱、四肢厥冷或通體皆厥、脈必沉滑或沉伏等白虎湯證熱厥的表現(xiàn)。另外，李教授認(rèn)為四大癥(大熱、大渴、汗大出、脈洪大)作為臨床使用白虎湯的依據(jù)，只是為初學(xué)者作典型示范，在臨床應(yīng)用中不應(yīng)該被四大癥所局限。

《名醫(yī)類案》中運(yùn)用白虎湯原方治療的疾病主要有消中和吐瀉，其具體癥狀表現(xiàn)為“素有痰火，過思郁結(jié)，致晝夜飲食無(wú)度，時(shí)時(shí)常進(jìn)則可，若少頃缺食則不安”“吐瀉不止，米谷不化，服溫藥而加喘吐不定，腹?jié)M身熱，飲水吐逆”。運(yùn)用白虎湯原方治療的脈象主要有消中病脈見“左寸關(guān)弦，右寸關(guān)弦滑，尺浮”，以及中暑病脈見“細(xì)數(shù)且實(shí)”。

在《名醫(yī)類案卷六·消中》［2］261中，吳茭山通過脈證合參，分析指出胃火熾盛沒有表現(xiàn)出“口渴”，而表現(xiàn)出“善食多饑”的原因。他認(rèn)為這是“大腸移熱于胃，胃火內(nèi)消”所致，可以從脈象“右寸關(guān)弦滑，尺浮”得到驗(yàn)證。此案補(bǔ)充了白虎湯證陽(yáng)明無(wú)形邪熱亢盛可見“食欲亢進(jìn)”的典型癥狀，而這一癥狀對(duì)于臨床辨治消渴病具有十分重要的指導(dǎo)意義，提示消渴病可考慮用白虎湯治療。

在《名醫(yī)類案卷十二·吐瀉》［2］504中，錢乙運(yùn)用涼藥治療吐瀉完谷不化，確為巧思善辨、獨(dú)具匠心?！巴旯炔换币话Y，通常認(rèn)為多為陽(yáng)虛或氣虛導(dǎo)致脾失運(yùn)化，不能布散水谷精微于四肢百骸、五臟六腑而直趨大腸所致。而錢乙認(rèn)為是“六月熱甚，伏入腹中，熱傷脾胃即大吐瀉”，即伏熱損傷脾胃，導(dǎo)致脾失升清、胃失降濁出現(xiàn)吐瀉、完谷不化。對(duì)于熱甚伏中損傷脾胃導(dǎo)致的大吐瀉，錢乙建議使用的方劑是石膏湯。而當(dāng)時(shí)議診的大夫們一意孤行，用溫藥補(bǔ)脾從而出現(xiàn)“腹?jié)M身熱，喘而引飲、飲水吐逆”之中上焦均有熱，而以上焦熱邪為重、為急的壞證。錢乙先用白虎湯辛涼清透上中焦熱邪，以“急則治其標(biāo)”;后用石膏湯辛苦清瀉中焦伏熱，以“緩則治其本”，終使患者得痊。通過本案可知，出現(xiàn)吐瀉、完谷不化的直接原因是脾胃受損導(dǎo)致運(yùn)化和腐熟失常，而脾胃受損不僅證見陽(yáng)虛、氣虛，亦可證見伏熱內(nèi)蘊(yùn)，因此治病當(dāng)抓住根本病機(jī)。另外，一般認(rèn)為陽(yáng)明熱證白虎湯證常見口渴喜冷飲、飲不解渴，但本案卻出現(xiàn)“飲水吐逆”的癥狀，這提示臨證時(shí)不應(yīng)拘泥于仲景條文，而應(yīng)詳審病機(jī)，把握癥狀的多變性，從而知常達(dá)變。

3 白虎湯加減方的使用

《傷寒雜病論》中使用過的白虎湯加減方主要有:白虎加人參湯、白虎加桂枝湯、竹葉石膏湯。通過對(duì)比研究白虎加人參湯的7則條文，可以發(fā)現(xiàn)白虎湯加人參的治療目的為補(bǔ)氣生津，以用于陽(yáng)明熱熾津傷、壯火食氣而致的口渴，癥見“大煩渴不解”“大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升”“口燥渴”“渴欲飲水”“口干舌燥”“身熱而渴”等。而白虎湯加桂枝在《金匱要略》中是為治療“身無(wú)寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔”的“溫瘧”而設(shè)。另外，竹葉石膏湯是在白虎加人參湯的基礎(chǔ)上，去知母，加竹葉、半夏、麥冬而成，主要是為治療“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐”的余熱未清、津傷氣逆證。

在《名醫(yī)類案卷三·瘧》［2］127中有白虎湯加減方的使用，即運(yùn)用白虎加梔子湯治療癉瘧?！盎颊咂咴麻g，遠(yuǎn)行勞役過飲，暑氣有傷，酒熱相搏，午后發(fā)熱而渴，冰水不能解，早晨稍輕，脈弦數(shù)，先以柴胡飲子下之，后以白虎湯加梔子治之”?；颊哂锌赡転椤跋葻岫蠛钡摹皽丿憽焙汀暗珶岫缓钡摹鞍D瘧”［3］70-71。《金匱要略·瘧病脈證并治第四》中指出“瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱”，羅天益診得患者脈象弦數(shù)，而“溫瘧”的脈象在《金匱要略·瘧病脈證并治第四》中的白虎加桂枝湯證中提及是“脈如平”。故結(jié)合午后但大熱而不寒的癥狀，可以確定是瘧病中的“癉瘧”。“癉瘧”一詞，源于《素問·瘧論》曰:“其但熱而不寒者，陰氣先絕，陽(yáng)氣獨(dú)發(fā)，則少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧?！保?］71“氣內(nèi)藏于心，而外舍于分肉之間，令人消爍脫肉，故命曰癉瘧”［3］72。對(duì)于本案的治療，羅天益先用柴胡飲子以和解少陽(yáng)、調(diào)和陰陽(yáng)，后選用上古天文歷法著作《月令》中的白虎加梔子湯。其云:“孟秋行夏令，民多癉瘧，動(dòng)而得之，名曰中暍，以白虎湯加梔子治之。”說明白虎加梔子湯具有清熱透邪的功效?！鞍D瘧”陽(yáng)氣獨(dú)發(fā)，外舍于陽(yáng)明分肉之間，而出現(xiàn)大熱而渴的陽(yáng)明實(shí)熱證，故用白虎湯;邪熱內(nèi)藏于心，每逢午后(心火旺時(shí))外舍于分肉之間出現(xiàn)有規(guī)律的發(fā)熱而渴，故用梔子以苦瀉心中邪氣。

《金匱要略·瘧病脈證并治第四》中提到“溫瘧”和“癉瘧”，但是只列出了“溫瘧”的白虎加桂枝湯方證，而沒有列出“癉瘧”的方證。通過對(duì)本案的分析，在臨床上治療“癉瘧”時(shí)可以辨證考慮用白虎加梔子湯，以彌補(bǔ)《金匱要略》的未備之處。

4 白虎湯合方的使用

《傷寒雜病論》中并未提到白虎湯的合方，而在《名醫(yī)類案》中有白虎和小續(xù)命湯合方、白虎和茵陳五苓散合方、白虎和五苓散合方，以及白虎和小柴胡去半夏湯合方。

在《名醫(yī)類案卷一·中風(fēng)》［2］11-12中，江應(yīng)宿認(rèn)為患者是平素酒色過度，兼之外感風(fēng)邪，臟腑俱受病，而以陽(yáng)明經(jīng)居多，故用白虎合小續(xù)命湯。小續(xù)命湯在《備急千金要方》中治療“卒中風(fēng)欲死，身體緩急，口目不正，舌強(qiáng)不能語(yǔ)，奄奄忽忽，神情悶亂”［4］的正氣內(nèi)虛、風(fēng)邪外襲證，與本案所描述的癥狀相符，故用作治本的基本方。又因本案中風(fēng)的病位和癥狀，如“手足不遂、口歪口開、面腫流涎、手撒、喉如拽鋸，汗出如油，呃逆不定，昏聵”，與陽(yáng)明經(jīng)的走行和陽(yáng)明實(shí)熱證里熱蒸于外的表現(xiàn)相合，故再合用白虎湯以解當(dāng)下陽(yáng)明之熱。以白虎湯合小續(xù)命湯治療中風(fēng)的思路，為臨床辨治中風(fēng)病提供了新的方案。

在《名醫(yī)類案卷一·傷寒》［2］38中，他醫(yī)見大便自利，病勢(shì)比較危篤，防其變證叢生，而欲先止瀉，而醫(yī)僧寶鑒指出“五臟實(shí)者死，今大腸通，更止之，死可立待”。他認(rèn)為“眼赤、舌縮、唇口破裂、氣喘失音”都是臟實(shí)的表現(xiàn)，眼赤為肝實(shí)熱，舌縮為心實(shí)熱，唇口破裂為脾實(shí)熱，氣喘失音為肺實(shí)熱。腎實(shí)熱當(dāng)見大小便不通，而如今大便自利是腎不實(shí)，邪熱外出有路的表現(xiàn)，這說明本病還有一線生機(jī)，若妄加止瀉，只會(huì)自掘墳?zāi)埂！端貑枴び駲C(jī)真臟論》［3］41中有“五實(shí)死五虛死”之說?！拔鍖?shí)”是指脈盛、皮熱、腹脹、前后不通，悶瞀;五實(shí)的治法是“身汗得后利，則實(shí)者活”，即用汗法或利小便法或通大便法來導(dǎo)邪外出以達(dá)到“實(shí)則瀉之”的目的。因此，針對(duì)本案邪熱導(dǎo)致的臟實(shí)伴大便自利，可以通過白虎湯辛涼導(dǎo)其邪熱從皮膚、分肉而走，再合用茵陳五苓散苦泄淡滲導(dǎo)其邪熱從小便而走。另外，本案亦提示，臨證時(shí)遇到急危重癥，一定要保持沉著冷靜，找出疾病的癥結(jié)所在，抓住事物的本質(zhì)，這樣才能事半功倍。

在《名醫(yī)類案卷二·暑》［2］77中，孫兆認(rèn)為病人是傷于暑、自汗出，所以“始則陽(yáng)微厥，而脈小無(wú)力”，之后又出現(xiàn)腹?jié)M，不省人事，六脈小弱而急的表現(xiàn)，治用五苓散合白虎湯。孫兆認(rèn)為“脛冷”并不是陰病導(dǎo)致，因?yàn)椴∪藘H僅是膝以下逆冷，而臂不冷，全身并沒有畏寒的癥狀，所以前醫(yī)運(yùn)用溫補(bǔ)的藥只會(huì)使厥逆加重而出現(xiàn)“熱深厥亦深”，這正如孫兆所說的“此非受病重，藥能重病耳”。因此孫兆用五苓散通陽(yáng)化氣、淡滲利小便以治陽(yáng)微腹?jié)M，再合用白虎湯辛涼泄熱以治熱厥。此病案充分昭示了《傷寒論》第350條“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”的臨床意義。

在《名醫(yī)類案卷三·瘧》［2］141中，江應(yīng)宿因患者癥見“大渴大熱、煩躁引飲、脈洪數(shù)”，而用白虎湯辛涼泄熱;又因是傷寒變瘧，脈象見微弦象，而合小柴胡湯以轉(zhuǎn)樞截瘧，因口渴，所以去半夏，為遵仲景小柴胡湯方后加減法。以白虎湯合小柴胡湯治療瘧疾的思路，為臨床辨治瘧疾提供了另一方案。

5 小結(jié)

通過以上對(duì)《名醫(yī)類案》中白虎湯原方、加減方、合方的研究得知，白虎湯不僅可治療“大熱、大汗、大渴、脈洪大”的陽(yáng)明實(shí)熱證，還可治療“晝夜飲食無(wú)度”的消中、“吐瀉不止、米谷不化”的吐瀉;白虎湯加梔子可治療“午后發(fā)熱而渴”的癉瘧;白虎湯合小續(xù)命湯可治療正氣內(nèi)虛、風(fēng)邪外襲的中風(fēng)，合茵陳五苓散可治療傷寒所致的五臟實(shí)熱證，合五苓散可治療“陽(yáng)微厥”的中暑，合小柴胡去半夏湯可治療傷寒變瘧。《名醫(yī)類案》所載病案對(duì)白虎湯的應(yīng)用為臨床辨證、化裁運(yùn)用白虎湯提供了更加靈活的思路，對(duì)后學(xué)認(rèn)識(shí)白虎湯方證、以更加廣闊的視角應(yīng)用白虎湯提供了很大的幫助。

［1］ 李克紹．李克紹醫(yī)學(xué)文集［M］．李樹沛，姜建國(guó)，輯．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006:417．

［2］ 江瓘．名醫(yī)類案［M］．蘇禮，焦振廉，盧棣，等，整理．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005．

［3］ 黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］．田代華，整理．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010．

［4］ 孫思邈．備急千金要方［M］．魯兆麟，主校．沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997:129．