盛藝婕 宋攀 劉瓦利

特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis)又稱遺傳過敏性濕疹，中醫(yī)學(xué)稱之為“四彎風(fēng)”，是一種慢性、反復(fù)發(fā)作的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，主要根據(jù)家族或個(gè)人有過敏史(哮喘、過敏性鼻炎等)、瘙癢劇烈和皮損特點(diǎn)來診斷:即嬰兒期多呈急性或亞急性濕疹狀，好發(fā)于面頰部及額部;兒童期為嬰兒期的延續(xù)，分為濕疹型和癢疹型，皮損主要集中在頸部、肘腕屈側(cè)、腘窩和小腿處;青少年及成人期則為浸潤肥厚性斑片，苔蘚樣變，好發(fā)于四肢屈側(cè)，特別是肘窩和腘窩［1］。特應(yīng)性皮炎病情頑固，治療比較棘手，是皮科難治性疾病之一。

1 脾虛陰傷是特應(yīng)性皮炎的核心病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為特應(yīng)性皮炎的發(fā)病是由于嬰兒在胎中受熱，外受風(fēng)邪、濕邪，邪客于膚表而形成的。如《諸病源候論》記載:“小兒面上癬，皮如甲錯(cuò)起，干燥，謂之乳癬?！薄锻饪普凇分忻枋?“奶癬，兒在胎中，母食五辛，父餐炙煿，遺熱與兒，生后頭面遍身發(fā)為奶癬，流脂成片，睡臥不安，瘙癢不絕?！睆?qiáng)調(diào)“乳癬”“奶癬”好發(fā)于頭面部，和稟賦遺傳有一定的關(guān)系，很大程度上符合特應(yīng)性皮炎嬰兒期的特點(diǎn)。而特應(yīng)性皮炎在青年及成人期皮損主要局限在四肢屈側(cè)，浸潤肥厚，呈苔蘚樣變，與古籍對(duì)“四彎風(fēng)”的描述相似，如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中所述:“此證生在兩腿彎、腳彎，每月一發(fā)，形如風(fēng)癬，屬風(fēng)邪侵入腠理而成。其癢無度，搔破津水，形如濕癬?！?/p>

稟賦不耐，是指患兒先天的特異性素質(zhì)，臨床中可以觀察到特應(yīng)性皮炎患者大多數(shù)都有家族或個(gè)人過敏史，特應(yīng)性皮炎患兒約30% ～40%存在食物過敏現(xiàn)象［3］，這種過敏體質(zhì)即屬于先天稟賦不耐。先天肺氣不足，營衛(wèi)虛疏，腠理不密，衛(wèi)外功能不固，不能耐受正常范圍內(nèi)的外界刺激，這是特應(yīng)性皮炎發(fā)病基礎(chǔ)，正是因?yàn)檫@種體質(zhì)才導(dǎo)致特應(yīng)性皮炎治療困難。特應(yīng)性皮炎患者本身由于皮膚屏障功能障礙，致使皮膚干燥脫屑，瘙癢劇烈，這也說明稟賦不耐是特應(yīng)性皮炎發(fā)病的先天之本。

同時(shí)，本病的特點(diǎn)之一是病程較長(zhǎng)，從嬰兒期到成人期均可發(fā)生，久發(fā)不愈，反復(fù)發(fā)作，由此說明后天脾氣不足，傷及津液陰血，肌膚失養(yǎng)，而導(dǎo)致病情反復(fù)難愈，因此特應(yīng)性皮炎發(fā)病的核心病機(jī)應(yīng)為脾虛陰傷，針對(duì)其病因采用扶正健脾，滋陰養(yǎng)血方可取得較好療效。

脾為“后天之本”“氣血生化之源”，后天飲食失當(dāng)，易致脾氣不足，一則氣血生化乏源，二則無以發(fā)揮轉(zhuǎn)運(yùn)水谷精微之職，三則水精不化，留聚為濕，無法正常轉(zhuǎn)化為津液陰血，導(dǎo)致陰血耗傷，加之病情本身滲水日久，更容易傷陰耗血，血燥生風(fēng)而肌膚尚有濕邪留滯;濕性重濁黏膩，故纏綿難愈，濕盛而難于速解，故病情時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。脾虛陰傷不能充養(yǎng)肌膚，所以患者皮膚干燥瘙癢，反復(fù)搔抓，逐漸出現(xiàn)繼發(fā)的苔蘚樣改變。

2 扶正健脾，滋陰養(yǎng)血為特應(yīng)性皮炎的基本治法

中醫(yī)治療特應(yīng)性皮炎的方法很多，根據(jù)不同證型分別有清熱除濕法、祛風(fēng)除濕法、健脾除濕法、養(yǎng)血潤燥法等。如《瘍科捷徑·脛部》中記載四彎風(fēng)的病機(jī)及方藥:“外受風(fēng)邪兼濕熱，消風(fēng)三妙最為靈。”即運(yùn)用了清熱除濕法?！锻饪菩姆ㄒE》也認(rèn)為四彎風(fēng)是“風(fēng)邪襲入腠理而成”，又因“搔破津水，形如濕癬”，而以滲濕殺蟲為法，并提出“緩緩取效”，亦反映出本病治療之棘手。

對(duì)于特應(yīng)性皮炎的治療，既往中醫(yī)前輩提出風(fēng)、濕、熱相搏于皮膚的思想，重視疏風(fēng)、利濕、清熱等多法并舉。但疏風(fēng)之品大多溫燥，利濕多淡滲之品，清熱多苦燥之藥，皆不利于特應(yīng)性皮炎陰傷之病機(jī)，所以在強(qiáng)調(diào)扶正固本的治法基礎(chǔ)上，以扶正健脾、滋陰養(yǎng)血為主，佐以祛風(fēng)止癢，主要藥物為黃芪、炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、生地黃、玄參、炙麻黃、桂枝、當(dāng)歸、地骨皮、南北沙參、白蒺藜、白僵蠶、甘草。方中黃芪甘溫益氣，專入脾肺二經(jīng)，內(nèi)則大補(bǔ)脾肺，升舉清陽，外則實(shí)腠理，固衛(wèi)氣，為補(bǔ)氣升陽之要藥。白術(shù)長(zhǎng)于健脾利水，蒼術(shù)長(zhǎng)于運(yùn)脾化濕，二術(shù)與滋陰藥配伍，既能使滋陰而不生濕，又能助運(yùn)脾氣散精。生地黃、玄參均入血分，生地黃乃“益陰血之上品”，玄參清熱養(yǎng)陰，二藥相須為用，滋陰生津。麻黃配伍桂枝，調(diào)和營衛(wèi)，欲宣肺氣，開腠理，助“肺輸精與皮毛”，使津液得以輸布，以助養(yǎng)陰藥更好地潤澤肌膚?！爸物L(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，黃芪大內(nèi)補(bǔ)元?dú)?，資生血之源，當(dāng)歸養(yǎng)血和營，氣旺則血生，血充則氣固;地骨皮長(zhǎng)于清虛熱，生津止渴;北沙參潤肺養(yǎng)胃生津，南沙參兼可補(bǔ)氣化痰，兩藥合用，達(dá)到氣陰雙補(bǔ)的良效。特應(yīng)性皮炎患者往往瘙癢劇烈，故佐以白僵蠶和白蒺藜，白僵蠶升多降少，長(zhǎng)于祛風(fēng)止癢，白蒺藜辛散苦降，既升又降，二藥相須為用，既散外風(fēng)，又息內(nèi)風(fēng);甘草和中解毒、調(diào)和諸藥。

臨床常以此基本方藥，隨癥加減。若患者皮疹為急性發(fā)作，皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹，加生石膏、梔子以增強(qiáng)清熱泄火之力;若患者易乏力，畏風(fēng)寒，加防風(fēng)，成玉屏風(fēng)散以益氣固表;若患者大便干燥，加桃仁、火麻仁潤腸通便，亦能潤膚止癢;若皮損干燥、灼熱，加知母、地骨皮;若患者瘙癢明顯，加全蝎以增強(qiáng)搜風(fēng)止癢之功效;伴心煩失眠者，遵《內(nèi)經(jīng)》“其慓悍者，按而收之”之意，用珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣等藥重鎮(zhèn)收斂止癢。

3 典型病例

患者，男，33歲，2014年3月18日初診。主訴周身多發(fā)浸潤性斑片、紅色丘疹，伴瘙癢劇烈，反復(fù)發(fā)作20余年。患者訴自幼濕疹病史，反復(fù)發(fā)作20余年，濕疹部位相對(duì)固定，吃魚蝦海鮮易誘發(fā)及加重。皮膚科檢查:頸部屈側(cè)浸潤性斑片，有抓痕、血痂及色素沉著，雙臂屈側(cè)、腘窩、軀干部多發(fā)肥厚浸潤性斑片伴紅色丘疹，境界不清，白色劃痕征(+)?？滔缕つw灼熱、瘙癢劇烈，眠欠安，晨起頭暈，腹脹納呆，神疲乏力，二便調(diào)，舌淡紅略胖，苔白花剝，脈細(xì)無力。西醫(yī)診斷:特應(yīng)性皮炎。中醫(yī)診斷:四彎風(fēng)。辨證:脾虛陰傷，脾燥生風(fēng)。治法:健脾滋陰，潤燥止癢。處方:生黃芪15 g、麩炒蒼白術(shù)各10 g、當(dāng)歸10 g、生地黃15 g、知母10 g、南北沙參各10 g、桂枝 6 g、黃芩 10 g、地骨皮 15 g、白蒺藜9 g、全蝎3 g、遠(yuǎn)志6 g、甘草 6 g。2周后患者復(fù)診，訴瘙癢明顯減輕，睡眠較佳，查皮損色變淡，仍較肥厚灼熱，上方減全蝎、遠(yuǎn)志，加石斛10 g，繼服14劑，皮損逐漸平復(fù)，隨訪病情穩(wěn)定。

按 此例患者病程較長(zhǎng)，皮膚干燥，瘙癢劇烈，搔抓不斷，遺留抓痕及血痂，經(jīng)年累月，皮膚呈苔蘚樣改變，浸潤肥厚，乃為“脾燥”，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中云:“癢屬風(fēng)，亦各有因……抓破之后，津水者，是脾濕;津血者，是脾燥?！逼⑻搫t腹脹納呆、神疲乏力，陰傷則苔花剝，燥則生風(fēng)，故瘙癢劇烈。以健脾滋陰，潤燥止癢立法，方中黃芪、白術(shù)健脾，生地黃、南北沙參滋陰潤燥，當(dāng)歸、桂枝養(yǎng)血活血，以期“血行風(fēng)自滅”，白蒺藜、全蝎祛風(fēng)止癢，甘草調(diào)和諸藥。辨證用藥準(zhǔn)確，14劑即見顯效，復(fù)診瘙癢大減，已不影響睡眠，故去全蝎、遠(yuǎn)志;皮損仍較肥厚干燥，加重滋陰力量，故加石斛滋陰益胃生津?！锻饪菩姆ù笕吩弧懊嫔S白者，脾虛也;不寐發(fā)熱者，虛火上炎也;食少作渴，大便溏者，脾虛熱也，俱宜服清補(bǔ)助脾之藥”，其書中并未指明具體方藥，確立以黃芪、白術(shù)清補(bǔ)脾胃之氣，沙參補(bǔ)脾之陰，陰傷日久則血虛，以當(dāng)歸、生地黃大補(bǔ)陰血，佐以清虛熱之地骨皮，疏風(fēng)之白蒺藜和僵蠶之類，辨證加減，多獲良效。

4 小結(jié)

皮膚病的中醫(yī)辨證與內(nèi)科病有不同之處，在臨床中要認(rèn)真分析每一位患者錯(cuò)綜復(fù)雜的病情，既要辨別患者得的是什么病，又要分析其證候，善于把皮膚病的辨證和辨病有機(jī)地結(jié)合起來，力求西醫(yī)診斷明確，中醫(yī)辨證抓住要害，由此遣方用藥，有的放矢，才能達(dá)到治療效果。確立治則時(shí)要根據(jù)患者皮損特點(diǎn)和其內(nèi)在癥狀相結(jié)合來進(jìn)行辨證，辨證是中醫(yī)治病的先決條件，而西醫(yī)診斷又是治療疾病的前提?！坝兄T內(nèi)必形于諸外”，皮膚上的變化和表現(xiàn)，往往是人體內(nèi)在臟腑陰陽失衡的表現(xiàn)之一，也是最容易被醫(yī)者捕捉和觀察到的，因此皮膚病治療中也要對(duì)內(nèi)科癥狀加以辨證，內(nèi)外合參，才能更準(zhǔn)確的把握病機(jī)。對(duì)于皮膚病辨證方面，通過中醫(yī)的望、聞、問、切等四診收集的有關(guān)疾病的各種癥狀和體征，加以必要的理化檢查，通過分析、鑒別，來綜合和概括患者所患皮膚病，作出正確的診斷，從而確立正確的治療方案。在治療方面，許多皮膚病是表現(xiàn)于外而源于內(nèi)，即通過內(nèi)服藥物，以調(diào)整臟腑，氣血的變化，從而使皮膚損害恢復(fù)正常。治療既要注重逐邪治標(biāo)，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)扶正求本，有法有方，善于抓住主要矛盾才能取得較好的療效。

［1］ 趙辨．臨床皮膚病學(xué)［M］．南京:江蘇科技出版社，2001:733．

［2］ Ahn K．The role of air pollutants in atopic dermatitis［J］．Journal of Allergy and Clinical Immunology，2014，134(5):993-999．

［3］ Lim H，Song K，Kim R，et al．Nutrient intake and food restriction in children with atopic dermatitis［J］．Clin Nutr Res，2013，2(1):52-58．