王林洋 姚興偉 王成祥

慢性阻塞性肺疾病急性加重期［1］(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是指慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥。AECOPD主要表現(xiàn)有氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變及發(fā)熱等，也可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識(shí)不清等癥狀。其中，痰熱壅肺證［2］是AECOPD的常見(jiàn)證候，針對(duì)其辨治，筆者有些許體會(huì)，與讀者分享。

1 辨熱與痰之輕重

對(duì)于AECOPD痰熱壅肺證的治療，當(dāng)以清熱化痰為主，但需分熱與痰之輕重主次而分別對(duì)待。肺熱為主者，常見(jiàn)癥狀有發(fā)熱、咳嗽氣喘、胸痛、口渴、咽喉紅腫疼痛、小便短赤、大便秘結(jié)、舌紅苔薄黃、脈數(shù)等，其辨證要點(diǎn)在于發(fā)熱、咳喘氣粗，而痰不多或無(wú)，治以清肺熱為主，常用方劑有黃芩瀉白散、麻杏石甘湯等，藥物如生石膏、黃芩、桑白皮、魚腥草等。痰熱為主者，常見(jiàn)癥狀有咳嗽、咳痰黃稠而量多、胸悶、氣喘息粗、甚則鼻翼煽動(dòng)、喉中痰鳴、或咳吐膿血腥臭痰、胸痛、發(fā)熱口渴、煩躁不安、小便短黃、大便秘結(jié)、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等，其辨證要點(diǎn)為咳喘、痰多黃稠，治法為清熱化痰，常用方劑有清氣化痰丸、小陷胸湯等，藥物有瓜蔞、貝母、清半夏、陳皮、竹茹、枳實(shí)等。

黃痰多是熱邪內(nèi)蘊(yùn)，煎熬津液所致。與肺熱證相比，痰熱證為進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果。對(duì)于肺系疾病的治療，因?yàn)榉误w輕清，不容纖芥，治則當(dāng)以暢達(dá)肺氣為要，藥物總以味薄、質(zhì)輕為主，盡量避免使用苦寒凝結(jié)的藥物，如黃連、紫花地丁、板藍(lán)根、大青葉等，必須用時(shí)當(dāng)以溫守的藥物予以佐制。

2 辨黃痰之虛實(shí)

痰屬病理產(chǎn)物，一般而言，黃痰多為實(shí)邪、熱邪，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言“黃赤多熱”，其質(zhì)多黏稠。但對(duì)于黃痰的辨證，不能見(jiàn)到黃痰即單純地認(rèn)為是熱證、實(shí)證，尚需結(jié)合患者情況進(jìn)行辨證，當(dāng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行區(qū)分。

首先，時(shí)間上的區(qū)分。若患者一天之中所咯之痰均為黃色，則熱痰無(wú)疑，若晨起黃痰，而白天色白質(zhì)稀，則晨起所咯之痰為痰濁郁而化熱所致，其根本仍以濕痰、寒痰為主;其次，質(zhì)地上的區(qū)分。其質(zhì)黏稠也為熱邪內(nèi)蘊(yùn)、煎熬津液所致，但當(dāng)區(qū)分稠與黏，兩者兼具則自然為熱痰，但若患者痰雖黏但質(zhì)清或質(zhì)稀，此當(dāng)為痰飲內(nèi)停、水氣不化所致［3］;第三，結(jié)合患者身體狀態(tài)判定。若是肌肉滿壯，筋骨隆盛，氣血充盈，咯吐黃痰自然為熱證，若其人皮薄肉軟，少氣乏力，舌淡脈弱，雖有黃痰也是虛弱之證，治療時(shí)當(dāng)在清熱化痰的基礎(chǔ)上加用顧護(hù)中焦的藥物，以防寒傷脾胃陽(yáng)氣，致病加重，即東垣所謂“脾胃虛則肺最受病”。

3 辨新感之有無(wú)

針對(duì)AECOPD，若無(wú)新感則依常法治療。兼有新感之時(shí)常因邪傷肺衛(wèi)而見(jiàn)皮毛之癥，如惡風(fēng)寒、鼻塞流涕、身重酸痛，舌常見(jiàn)薄白而潤(rùn)之苔，脈常見(jiàn)浮象，但仍需分辨為風(fēng)寒、風(fēng)濕、風(fēng)熱、風(fēng)燥等邪氣之異。治療時(shí)依《黃帝內(nèi)經(jīng)》“其在皮者，汗而發(fā)之”的原則，予辛味藥物疏散外邪以治。但對(duì)于COPD，因?yàn)槠浼膊〉奶厥庑?，在兼有新感癥狀時(shí)，治療時(shí)尚有表里先后之異。若是單純外感或者外感引動(dòng)內(nèi)傷則先予解表，若是因?yàn)閮?nèi)傷疾病引起外感癥狀時(shí)則當(dāng)先治里證再予解表，或者治內(nèi)傷稍佐解表也可。

4 注意通利腸腑

“肺與大腸相表里”，是治療呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)常用的指導(dǎo)原則。臨床上，腸腑不暢不僅見(jiàn)于實(shí)證，尚有虛證者。實(shí)證者，用通利腸腑之法常有良效，但需分辨其是平素即便干還是新病起才便干。前者常法即可，后者則需稍稍減量，以大便通暢為度，藥力不可過(guò)于峻猛。在其辨證時(shí)不可僅著眼于大便不通，其要點(diǎn)在于或大便秘結(jié)，或雖便而不爽，舌質(zhì)紅，甚則絳，苔常黃或黃膩，脈澀而有力，吳鞠通的宣白承氣湯即是此法應(yīng)用的典范。對(duì)于虛證之腸腑不暢，此時(shí)患者多存在便而不爽之感，常表現(xiàn)為排便費(fèi)力，但便質(zhì)不硬，腹?jié)M但不堅(jiān)不痛，舌苔雖黃但舌質(zhì)淡，脈象多軟弱無(wú)力，其辨證要點(diǎn)在于便而不爽、舌質(zhì)淡、脈軟弱無(wú)力，用藥時(shí)以溫養(yǎng)為主，以通暢腸腑的藥物為佐即可。

5 扶正的應(yīng)用

COPD的發(fā)病年齡決定了多數(shù)患者存在正氣不足的情況，在急性加重期也是如此，因此扶助正氣藥物的適當(dāng)應(yīng)用對(duì)于AECOPD的迅速緩解有著重要的作用。在此時(shí)多為虛實(shí)夾雜之證，常以痰熱內(nèi)阻為標(biāo)、正氣不足為本，雖急則治標(biāo)，但若是一味攻邪，往往也會(huì)出現(xiàn)正氣不支的情況，長(zhǎng)久則使疾病纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。治療當(dāng)在攻邪的同時(shí)扶助正氣，俾使正氣充足則邪氣更易退。此處有三點(diǎn)當(dāng)辨:首先，明確扶正與祛邪之主次。在急性加重期，總以祛邪為要，初期加大清解藥物的力量，以使邪氣迅速潰散，但當(dāng)以不傷正氣為前提。此時(shí)加用扶正藥物即是為保證祛邪藥物之藥效而用。其次，扶正藥物的選用。因脾胃為后天之本，氣血生化之源，因此扶正藥物在選用時(shí)，當(dāng)顧及當(dāng)前病情主要矛盾，以平性或稍涼性藥物為用，并適當(dāng)佐以溫養(yǎng)中焦的藥物，常用如仙鶴草、太子參、炒白術(shù)、炙甘草等。第三，扶正藥物劑量的選擇。此宜根據(jù)患者身體狀態(tài)而定，若正氣虛甚，則祛邪藥物當(dāng)小制其劑，并適當(dāng)加大扶正力量，以使藥力緩緩發(fā)揮而正氣得養(yǎng);若正邪相當(dāng)，則攻補(bǔ)兼施之力量相當(dāng);若正氣充足，則清解藥物在急性期放量而用，扶正藥物可暫緩或小量用之，療效也如桴鼓。總以攻邪不傷正、扶正不助邪為原則。在前期完成的十一五國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題［4］中扶正解毒化瘀顆粒的組方原理即是基于老年肺炎正氣虧虛、毒瘀內(nèi)結(jié)的核心病機(jī)來(lái)立論，最終在提高治愈率、改善臨床癥狀、降低病死率等方面發(fā)揮顯著作用，也為扶正藥物的使用做了臨床驗(yàn)證。

6 病案舉例

患者，女，60歲。2014年9月10日初診?；颊呒韧鵆OPD病史5年，不規(guī)律使用噻托溴銨粉吸入劑(商品名:思力華)及硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑(商品名:萬(wàn)托林)控制，癥狀控制可，每日晨起少許白黏痰，每易于因受涼出現(xiàn)疾病加重。此次10天前患者因吹空調(diào)受涼導(dǎo)致咳嗽加重，咳吐黃痰，質(zhì)黏難出，不發(fā)熱，曾服復(fù)方鮮竹瀝液及金蓮清熱膠囊等中成藥及鹽酸莫西沙星片(商品名:拜復(fù)樂(lè))而療效欠佳，今為求進(jìn)一步診療?？滔?咳嗽，白天明顯，痰黃黏難出，量多，時(shí)可聞及喉間哮鳴，稍有胸悶，無(wú)明顯喘息氣短，口干，無(wú)明顯口苦，無(wú)雙下肢水腫，發(fā)病以來(lái)納差，精神差，面色萎黃，懶言不欲動(dòng)，二便可。舌暗紅苔薄黃少津，脈偏數(shù)微浮，無(wú)力，尺部為甚。輔助檢查:血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，胸片檢查提示右肺中葉片狀影。其人瘦長(zhǎng)，平素脾氣急燥，不耐寒熱，時(shí)易腹瀉?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:慢性阻塞性肺疾病急性加重。中醫(yī)診斷:肺脹(痰熱壅肺，脾胃不足)。治療以清熱化痰為主，兼以顧護(hù)中焦。處方:蜜麻黃10 g、炒杏仁10 g、生石膏30 g、炙甘草12 g、橘紅10 g、黃芩10 g、魚腥草30 g、浙貝母 10 g、仙鶴草 30 g、太子參 15 g、生姜 10 g、大棗 10 g、百合25 g、當(dāng)歸 10 g，7 付，免煎。

2014年9月17日二診:患者咳嗽減輕，黃痰較前易出，精神狀態(tài)及食欲有好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)如前，苔仍薄黃而干，脈無(wú)力好轉(zhuǎn)，已不浮。前法既效，續(xù)予如前，減蜜麻黃劑量至6 g，減去生姜、大棗，加炒白術(shù)10 g、麥冬15 g。7付，免煎。

2014年9月24日三診:服藥后諸癥改善，僅留晨起咳嗽，痰色轉(zhuǎn)白，質(zhì)地轉(zhuǎn)稀，量減少，精神狀態(tài)明顯見(jiàn)好，且平素腹瀉癥狀近2周來(lái)未再出現(xiàn)。上方加當(dāng)歸至12 g，余藥不變，14付，免煎。囑服藥后復(fù)查胸片。

2014年10月8日四診:患者已無(wú)明顯咳嗽、咳痰，近來(lái)精神狀態(tài)佳，查胸片示:與前片相比，右肺中葉片狀影大部分吸收。囑患者平時(shí)加強(qiáng)鍛煉，減少進(jìn)食辛辣厚膩之物。

按 患者平素體弱，既往長(zhǎng)期咳嗽咯痰病史，此次因受涼加重，出現(xiàn)黃痰，且量多質(zhì)黏難出，存在痰熱壅肺的情況，伴有腸胃不足，為虛實(shí)夾雜之證，因此治療時(shí)攻補(bǔ)兼施，在清熱化痰的基礎(chǔ)上加用扶助正氣的藥物，且考慮其正氣不足，便小制其劑。此患者是以痰熱為主，故方中在麻杏石甘湯清肺熱的基礎(chǔ)上，加黃芩、魚腥草、橘紅、浙貝母清化痰熱，因其中焦不足，加仙鶴草、太子參、生姜、大棗以益氣補(bǔ)虛，固守中焦，以防熱邪內(nèi)陷，百合養(yǎng)陰以防熱邪進(jìn)一步耗傷津液，當(dāng)歸一者“止咳逆上氣”，二者養(yǎng)血行血。其中仙鶴草、太子參為筆者團(tuán)隊(duì)在臨床之常用藥物，具有扶正不助邪之妙用，即使有熱邪內(nèi)蘊(yùn)也可加減應(yīng)用。二診時(shí)患者痰熱減，表證消退，故減小麻黃劑量至6 g，并減去生姜、大棗，加炒白術(shù)以健脾胃長(zhǎng)肌肉，加麥冬以加強(qiáng)養(yǎng)肺陰之力。三診時(shí)患者諸癥均見(jiàn)好，且腹瀉癥狀未再發(fā)作，故原方基礎(chǔ)上加大當(dāng)歸劑量以養(yǎng)血。四診時(shí)復(fù)查胸片明顯好轉(zhuǎn)，故囑患者加強(qiáng)鍛煉。對(duì)于其平素調(diào)養(yǎng)，當(dāng)以加強(qiáng)脾胃功能為要，如每日健走、規(guī)律作息、少進(jìn)辛辣厚膩，注意時(shí)時(shí)護(hù)養(yǎng)腸胃，因“手太陰肺起于中焦，還循胃口，下絡(luò)大腸”，只有脾土強(qiáng)健，才能使肺金不易受邪。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(4):255-264．

［2］ 呂佳蒼，王智瑜，王天芳，等．774例慢性阻塞性肺疾病患者常見(jiàn)的中醫(yī)證候類型及其舌象分布特點(diǎn)［J］．云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，32(1):20-25．

［3］ 焦揚(yáng)，王玉光．疑難病證治心悟—周平安臨床經(jīng)驗(yàn)輯要［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:119-120．

［4］ 李猛，王成祥，徐紅日，等．正氣虧虛、毒瘀互結(jié)是老年性肺炎的基本病機(jī)［J］．中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23(4):353-354．