任建寧 顧一煌

一直以來，究竟是抑郁癥導(dǎo)致并加重失眠還是失眠導(dǎo)致并加重抑郁癥的話題時有爭論，但相關(guān)文章寥寥無幾。筆者長期從事精神疾病的研究，認(rèn)為這兩者之間互有深刻影響，臨床治療抑郁癥的同時也要治療失眠;治療失眠的同時也要積極改善抑郁癥狀，總結(jié)為“治郁先治寐，寐安郁自緩”。

1 睡眠和抑郁關(guān)系的假說

關(guān)于睡眠和抑郁的關(guān)系目前有三種假說:第一，睡眠障礙是抑郁癥的一個癥狀，抑郁緩解后睡眠應(yīng)該恢復(fù)到病前的基礎(chǔ)水平。第二，抑郁是原發(fā)性睡眠障礙的一個癥狀。第三，睡眠障礙和抑郁癥在病理生理學(xué)機(jī)制上有部分重迭。Reynolds和Kupfer回顧了有關(guān)睡眠與抑郁的共同病理生理學(xué)后，指出睡眠改變常出現(xiàn)在重性抑郁癥發(fā)作之前，并持續(xù)到發(fā)作之后［1］。美國國立精神衛(wèi)生研究所(NIMH)主持的流行病學(xué)研究對7954名受試者進(jìn)行一年隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)失眠者新發(fā)生抑郁的比例是無失眠者的40倍。人的大腦中有一個很小的結(jié)構(gòu)叫海馬，海馬及其周圍組織負(fù)責(zé)管理人的情緒和活力，它有兩種重要神經(jīng)遞質(zhì)——五羥色胺和去甲腎上腺素，當(dāng)這兩種物質(zhì)濃度降低時，便會引起人的情緒低落和軀體的異常表現(xiàn)，抗抑郁藥則是通過抑制神經(jīng)系統(tǒng)對這兩種神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，使得突觸間隙這兩種遞質(zhì)濃度增加而發(fā)揮抗抑郁作用。筆者曾通過中藥足浴改善睡眠發(fā)現(xiàn)進(jìn)而可以治療抑郁癥，提示早期調(diào)節(jié)失眠或許可預(yù)防抑郁的發(fā)生。

2 關(guān)于抑郁

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為抑郁癥產(chǎn)生的病因有(1)遺傳因素:遺傳物質(zhì)基礎(chǔ)發(fā)生病理性改變，從而發(fā)揮其致病作用，如染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常，以及單基因突變導(dǎo)致酶的質(zhì)和量的改變。臨床資料顯示，患抑郁癥的母親所生的子女患此癥的較多。(2)心理社會因素:家庭破裂、失戀、嚴(yán)重的軀體疾病、學(xué)習(xí)和工作中的困難和挫折等應(yīng)激事件容易使人自尊心受到打擊而誘發(fā)此病癥。而且主觀判斷這些負(fù)性社會應(yīng)激事件的危害程度越大，個體可利用的應(yīng)對方式越缺乏，則抑郁情緒越嚴(yán)重。(3)個性特征:本病的發(fā)生也與患者病前的性格有關(guān)。多數(shù)患者有明顯的內(nèi)向、孤僻的性格，他們往往比一般人更多愁善感、思慮過多、處世悲觀［2］。

抑郁癥屬于中醫(yī)“郁癥”范疇，把郁癥明確作為一種獨(dú)立病證來論述，始于金元時代。朱丹溪提出了“氣、血、痰、火、濕、食”的六郁學(xué)說，明代張景岳在《景岳全書·郁證》中曰“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”。筆者認(rèn)為抑郁癥病機(jī)常由于風(fēng)火痰瘀搏結(jié)，氣血不暢，導(dǎo)致氣滯痰瘀而產(chǎn)生情緒低落，心神不安，失眠早醒，興趣能力下降，出現(xiàn)認(rèn)知和行為方面的一系列異常表現(xiàn)。抑郁癥病在心脾，致病機(jī)理皆與七情內(nèi)傷有關(guān)，或憂思不解，或所欲不遂，或惱怒驚恐，久則傷及臟腑，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血失和，進(jìn)而產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰結(jié)，導(dǎo)致心失所養(yǎng)，神志異常。平素性格內(nèi)向、感情脆弱、多愁善感者，一遇挫折或不良情緒影響，即易發(fā)病。

3 關(guān)于失眠

失眠往往由情志、飲食內(nèi)傷、疾病、高齡、稟賦不足、心虛膽怯等導(dǎo)致，而最重要的成因是心理與精神因素，可占到慢性失眠患者的65%，主要表現(xiàn)為入睡困難、深度睡眠時間短、易醒、再次入睡困難，嚴(yán)重的患者還會徹夜不眠。中醫(yī)有關(guān)失眠主要有4種理論:陰陽消長論、營衛(wèi)循行論、心主神明論、腦主神明論。雖然臨床上有“腦主神明”和“心主神明”的爭論，但很多醫(yī)家在承認(rèn)心腦共主神明的同時，往往依據(jù)臨床各有所側(cè)重，但以陰陽睡眠學(xué)說為總綱領(lǐng)，揭示了睡眠的基本原理;營衛(wèi)循行論是陰陽學(xué)說的具體化，揭示了睡眠的運(yùn)動本質(zhì);而心主神明論突出了中醫(yī)的整體睡眠觀，揭示了睡眠是人類整體的生命活動形式。人的情志活動是大腦對客觀事物的反映，這種反映正屬于心、腦神經(jīng)活動的范圍。筆者認(rèn)為脾胃與睡眠密切相關(guān)，胃主氣，胃實(shí)則衛(wèi)氣盛，不入于陰;胃虛則陰氣不足，陰陽不和，心神浮越則不眠［3］。胃病所致失眠的根本病機(jī)在于影響蹺脈中陽氣的運(yùn)行，脾胃的生化不足和脾胃的樞機(jī)不利都可以影響氣機(jī)的運(yùn)行，導(dǎo)致失眠［4］。

4 抑郁與失眠的關(guān)系

抑郁癥最早最突出的表現(xiàn)為睡眠障礙，其中以失眠為主，大多數(shù)抑郁癥患者都存在失眠的病癥，如早醒，中間醒等，早醒后，再次入睡困難，情緒更加抑郁，進(jìn)而進(jìn)入惡性循環(huán)。抑郁患者90%伴發(fā)失眠。失眠危害消化系統(tǒng)疾病，符合中醫(yī)學(xué)關(guān)于“胃不和則臥不安”的論說?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，人體的胃和小腸在晚上會產(chǎn)生一種對消化道黏膜有修復(fù)作用的化學(xué)物質(zhì)三葉肽因子2蛋白質(zhì)，睡眠不足就會影響這種物質(zhì)的產(chǎn)生，從而增加胃炎，胃、十二指腸潰瘍，潰瘍性結(jié)腸炎等疾病的發(fā)病幾率?，F(xiàn)代研究還證實(shí)，飲食過度或急、慢性胃炎、腸炎患者的胃腸道內(nèi)炎性反應(yīng)時，胃腸道發(fā)出的神經(jīng)沖動可使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮層興奮，從而干擾了睡眠;反之，失眠日久，也可使胃腸道消化液分泌紊亂，從而誘發(fā)或加劇其病情。臨床抑郁癥患者主訴較多，軀體化癥狀明顯，尤其常常以失眠為主訴，這在綜合性醫(yī)院容易誤診，做到臨床正確診斷抑郁癥是第一要素。筆者長期從事精神疾病的臨床工作中發(fā)現(xiàn)抑郁癥與失眠之間互有深刻影響，要重視治療抑郁癥的同時也要治療失眠;治療失眠的同時也要去積極改善抑郁癥狀，此乃“治郁先治寐，寐安郁自緩”。

5 案例分析

患者，女，66歲。2012年6月9就診。主訴:早醒反復(fù)發(fā)作3年。刻下:精神萎靡，形體肥胖，情緒低落，少語，常自責(zé)，興趣消失，自知力欠缺，脘脹腹悶，食后加重，每晚靠服用抗抑郁藥和安眠藥入睡3～4小時，每于凌晨三點(diǎn)左右醒后不能再入睡，納谷不佳，便秘，數(shù)日一行。舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)。證屬濕滯中焦，陽蹺脈失衡所致。治以解郁安神，健脾除濕，平衡蹺脈。針灸處方:百會、人中、內(nèi)關(guān)、中脘、天樞、豐隆、公孫、跗陽、申脈。使用長40 mm、直徑0.3 mm一次性無菌毫針，用75%酒精嚴(yán)格消毒諸穴，斜刺百會1寸，向上斜刺人中0.3寸，直刺中脘、天樞、豐隆1.5寸;直刺內(nèi)關(guān)、公孫0.3寸;直刺跗陽、申脈0.5寸。人中、跗陽、申脈和豐隆四穴施以瀉法，其余穴位平補(bǔ)平瀉。每天針刺1次，每次留針30分鐘，3周治療后，早醒癥狀明顯改善，連續(xù)治療半年后，諸癥消失。隨訪3月，早醒未再復(fù)發(fā)。

按 該型患者臨床多見于飲食不節(jié)，暴飲暴食，喜好肥甘厚味或者油膩食品出現(xiàn)消化不良，濕滯胃脘，氣機(jī)阻滯，胃氣上逆，漸漸導(dǎo)致失眠早醒，情緒低落。抑郁癥最早最突出的表現(xiàn)為睡眠障礙，其中以早醒、中間醒等為主，早醒后，再次入睡困難，情緒更加抑郁，進(jìn)而進(jìn)入惡性循環(huán)。本例中失眠的嚴(yán)重程度與抑郁癥嚴(yán)重程度有直接關(guān)系，該抑郁癥患者軀體化癥狀明顯，但以失眠早醒為主訴，由于長期失眠，出現(xiàn)納谷不佳，脘脹腹悶等脾胃失調(diào)癥狀。清代黃元御《四圣心源》曰“中氣者陰陽升降之樞軸，所謂土也”［5］。筆者基于“胃病則陽蹺穴滿”導(dǎo)致失眠的機(jī)理［6］，治以解郁安神，健脾除濕，平衡蹺脈。取胃經(jīng)豐隆與陽蹺脈跗陽、申脈為主，配合百會、人中、內(nèi)關(guān)鎮(zhèn)靜解郁安神，使脾胃調(diào)和，早醒消失，情緒亦漸漸轉(zhuǎn)佳，直至完全恢復(fù)正常，此正所謂寐安而郁自緩。

6 體會

中醫(yī)關(guān)于抑郁與失眠的辨證論治頗為豐富，近年來提出了新的辨證思路:(1)從五臟論治:有學(xué)者認(rèn)為失眠癥病位在肝胃，波及五臟，統(tǒng)顧五臟實(shí)體病證。提倡“五臟皆有不寐”的整體觀，從肝胃論治、兼顧他臟、辨證加減的證治體系，并由此分臟制定了失眠癥證治方案。筆者臨床中重視從脾胃入手治療抑郁和失眠。在五臟中，心脾相連，不僅脾胃病變可以引起失眠，失眠日久，暗耗心血，也會引起脾胃虛弱［7］。陽蹺脈脈氣亢盛，故人不能閉目睡眠［8］。(2)從精神情志論治:精神情志與不寐關(guān)系密切，由此將不寐分成煩惱型、多疑型、緊張型、抑郁型，分別選用清熱瀉火、疏肝降逆、滋陰清熱、理氣解郁、清心寧神、調(diào)和肝脾法等法治之，取得良好效果。正如《景岳全書·郁證》云“一日怒郁，二日思郁，三日憂郁”。又如《素問·六元正紀(jì)大論》曰“郁之甚者治之奈何，木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，可見通過調(diào)攝情志來治療抑郁和失眠自古以來就是治療重點(diǎn)，案例中所選百會為督脈之穴，調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣，解郁寧心安神，與四神聰同為頭部穴位，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，刺激頭部穴位可抑制大腦異常放電，使人體達(dá)到放松狀態(tài)而入眠［9］。人中安神益腦;內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴和八脈交會穴，補(bǔ)心氣，養(yǎng)心神;胃經(jīng)足三里、豐隆健脾化痰;跗陽、申脈分別為陽蹺脈穴，針刺二穴意在調(diào)整陽蹺脈之氣血，促進(jìn)衛(wèi)氣的正常運(yùn)行，舒暢情志，寧心安神，平衡陰陽，因此獲得了良好療效。

［1］ Buysse DJ，Reynolds CF，Monk TH，et al．The Pittsburgh Sleep Quality Index:A New Instrument for Psychiatric Practice and Research［J］．Psychiatry Research，1989，28(2):193-213．

［2］ 沈漁邨．精神病學(xué)［M］．5版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:113．

［3］ 錢言方，霍永利．失眠癥從胃論治探討［J］．河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2007，27(4):13-15．

［4］ 李雁，閻曉天．從衛(wèi)氣運(yùn)行談“胃不和”與不寐［J］．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2001，7(7)14-16．

［5］ 清·黃元御．四圣心源［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:120．

［6］ 清·何其偉．醫(yī)學(xué)妙諦［M］．上海:上海三聯(lián)書店，1990:89．

［7］ 李景．失眠證從脾胃論治［J］．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2002，8(1):28．

［8］ 畢國偉．從《黃帝內(nèi)徑》“陰陽不交”之失眠病機(jī)談治療失眠的針灸取穴［J］．成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，30(2):5-7．

［9］ 陳秀華，李穎，奎瑜，等．飛針針刺為主治療睡眠障礙:隨機(jī)臨床對照研究［J］．中國針灸，2013，33(2):100．