劉濤

過敏性紫癜是一種系統(tǒng)性小血管炎，主要侵犯皮膚、胃腸道、關節(jié)和腎臟。過敏性紫癜性腎炎是其常見的并發(fā)癥，多發(fā)于小兒，成人亦可見?，F(xiàn)代醫(yī)學對本病尚無一致的治療方案。中醫(yī)學認為本病屬“紫斑”“肌衄”“葡萄疫”“尿血”“水腫”等范疇。國內(nèi)眾多中醫(yī)專家治療此病療效顯著，積累了豐富的經(jīng)驗，而且隨著時間的推移和體會的加深，這些專家的經(jīng)驗不斷豐富和升華。筆者回顧了近5年來發(fā)表的名老中醫(yī)對本病的治療經(jīng)驗文獻，并將其綜述如下，以期能更好地指導臨床，提高療效。

1 病因病機的認識

從病因看，本病分為內(nèi)因和外因。內(nèi)因為患者或陰虛血熱、或氣虛衛(wèi)外不固、或濕熱內(nèi)蘊的體質(zhì)。外因多為外感六淫、飲食刺激或接觸過敏原所致。就病機而言，初起，風、濕、熱、毒邪實為盛，或熱灼營血，煎煉成瘀，或熱毒迫血妄行，離經(jīng)之血成瘀，瘀血貫穿于疾病的始終。熱邪傷陰，可成陰虛內(nèi)熱之候，病久耗氣傷正，或藥物失治勿治，可成氣陰兩虛之象，部分患者會進一步發(fā)展為陽虛證。從臟腑看，初起多為風熱傷肺，或濕熱傷脾;熱毒內(nèi)盛，耗傷肝腎之陰;病久傷及脾腎，遂致脾腎兩虛。其后期正氣雖傷，但邪實未盡，故多表現(xiàn)為本虛標實之候。

1.1 病理因素

1.1.1 毒邪 曹廣海等［1］從毒邪和絡病理論認識本病。毒邪是本病的主要病因，其多兼挾風、熱、瘀、濕而存在。濕熱瘀毒貫穿于本病的始終。病機為絡脈受損。由于小兒形氣未充、臟腑嬌嫩、易虛易實，加之毒邪內(nèi)擾，可致腎絡受損，因絡病易滯易瘀的特點，遂成腎絡瘀阻證。唐寬裕等［2］從伏毒理論解釋本病的發(fā)生?；颊咦陨眢w質(zhì)為正氣虧虛，不耐邪擾。其久經(jīng)外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦等因素的刺激，導致氣血運行失調(diào)，臟腑功能紊亂，釀生邪毒，潛伏于體內(nèi)?；蛞蛲飧酗L熱、或因飲食辛辣刺激、或為七情所傷，引動伏毒，兩邪相合而為病。伏毒在病程中常結合熱或瘀兩種病理因素。

1.1.2 熱邪(濕熱) 聶莉芳［3］提出本病與熱邪密切相關。早期為風熱侵肺、胃熱壅盛、膀胱熱擾表現(xiàn)為重，且病久，熱邪損耗正氣，可表現(xiàn)為脾腎氣陰兩虛、肝腎陰虛之象，但肺胃之熱猶存未燼。翟文生等［4］以熱邪作為本病的啟動病因，而濕熱則作為主要病因。

1.1.3 血瘀 劉曉鷹指出不僅久病可以入絡為瘀，新病亦可入絡化瘀，故血瘀可見于疾病全程［5］。張君認為“瘀”是本病的重要環(huán)節(jié)，可因熱而致瘀，因濕而致瘀，因瘀而致瘀，因虛而致瘀。并將其病理演變過程歸納為:以熱(毒)為先，以瘀為重，先實后虛，因?qū)嵵绿摚?］。

1.1.4 其他 姚樹錦指出辨證中除辨風濕熱瘀毒虛幾方面外，還應注意積證。小兒脾胃虛弱，飲食不節(jié)易生食積。食積日久化熱，變生濕熱，更傷脾胃，如此惡性循環(huán)導致疳積化熱，耗傷氣陰［7］。滕福斌等［8］提出風邪是本病的病因之關鍵，風包含外風和內(nèi)風。外風可見:風襲太陽，下入少陰，風客咽喉，擾及腎臟;內(nèi)風可見:食積化熱生風，血瘀生風，血熱亦可生風。黃世林強調(diào)本病為濕濁性疾病，發(fā)病體質(zhì)為正氣不足，氣血失和，主要是脾胃虛弱，病理實質(zhì)是濕熱瘀等濁邪為?。?］。

1.2 臟腑定位

1.2.1 脾 劉玲等［10］認為本病以脾為中心。病因為正氣不足，濕邪乘虛而入，從熱化毒;或飲食不當傷脾，脾虛不運，水濕內(nèi)停，濕毒內(nèi)外相合而致。土不生金，可累及于肺，肺衛(wèi)不固，易為外邪侵襲，引起疾病反復發(fā)作。濕性重濁黏滯，易阻滯氣機，氣滯而血瘀。濕為陰邪，易傷陽氣，病久可傷脾腎之陽。故其病機為肺、脾、腎受損，兼夾濕、熱、毒、瘀。

1.2.2 肺 馬思義著重從肺論治本病，肺朝百脈，全身氣血皆匯于肺，經(jīng)肺的調(diào)節(jié)與敷布，遍行全身，且肺主通調(diào)水道，為水之上源;腎主水，司蒸騰氣化。二者從生理、病理上密不可分，故在臨證中強調(diào)調(diào)肺重于治腎［11］。

1.2.3 腎 馬曉燕總結本病的基本病機為腎虛毒蘊。腎虛為本，毒邪為標，包括熱毒、瘀毒、濕毒［12］。

2 辨證論治

縱觀諸位專家的辨證治療方案，其思路有相通之處。本病多分為急性期(或早期)、慢性期(或中期)、遷延期(或后期)。早期多分為風熱外襲證、熱毒內(nèi)盛證;中期多分為瘀血內(nèi)阻證、濕熱內(nèi)蘊證、陰虛內(nèi)熱證;后期分為氣虛不攝證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證。

治療風熱外襲證以祛風解表為法，選方多以銀翹散加減;熱毒內(nèi)盛、迫血妄行證以清營解毒、涼血止血為法，多以犀角地黃湯或清營湯化裁;瘀血內(nèi)阻證以活血化瘀為法，方用四物湯加減;濕熱內(nèi)蘊證采用清熱利濕為法，方用三仁湯、四妙散與小薊飲子化裁;陰虛內(nèi)熱證多以養(yǎng)陰清熱為法，方藥多用六味地黃湯、知柏地黃湯、二至丸等化裁;氣虛不攝證治以益氣攝血，選方多以歸脾湯出入;氣陰兩虛證以益氣養(yǎng)陰為法，方多選參芪地黃湯加減;脾腎陽虛證則多用溫補脾腎之法，方多選右歸飲、真武湯或濟生腎氣湯等。

從專家臨床的治療選方用藥來看:早期患者感邪較為單一，癥狀較急較重，選方需效專力宏。隨著病情的進展，正氣不斷虧耗而愈虛，邪實則久積而變化或兼挾，證候愈復雜，故其治療則應扶正祛邪并舉，數(shù)法并用，多方面兼顧，以求良效?；钛鲋ㄘ灤┲委煹娜桃殉蔀楦鲗＜业墓沧R。

2.1 以祛邪為主

聶莉芳治療時注意清其內(nèi)熱，將本病分為急性期和遷延期。急性期以肺、胃、膀胱熱盛證為重，法以清三焦火，方用犀角地黃湯或化斑湯合小薊飲子加減。遷延期分為氣陰兩虛兼有內(nèi)熱證和陰虛內(nèi)熱證。前者治以益氣養(yǎng)陰，兼清內(nèi)熱，方用紫癜腎1號方(太子參、生黃芪、生地黃、丹參、芡實、旱蓮草、金銀花、炒梔子、小薊、當歸、五味子、白芍、銀柴胡、烏梅、三七粉、地龍、紫草)加減;后者以滋陰清火為法，方用紫癜腎2號方(女貞子、旱蓮草、麥冬、五味子、生地黃、丹皮、金銀花、炒梔子、小薊、赤芍、銀柴胡、烏梅、三七粉、地龍、紫草)加減［13］。

曹廣海等［1］針對本病的治則為解毒通絡。風毒致病以祛風清熱解毒為法;熱毒、火毒致病則治以清熱解毒;濕毒致病治以清熱利濕;瘀毒為患以涼血解毒、活血通絡為法。日久耗傷正氣者，則應在解毒通絡的基礎上加用益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血補血、培補脾腎之法。

楊霓芝強調(diào)活血化瘀治法的應用，認為急性期時為血熱血瘀證，用涼血化瘀法，藥用丹參、丹皮、赤芍等。穩(wěn)定期可為氣虛血瘀證，治以益氣活血，藥用黃芪、三七、桃仁、紅花等。亦可為陰虛血瘀證，以養(yǎng)陰活血為法，多用雞血藤、旱蓮草、當歸等。本病病程纏綿，易于反復，治療時應注意活血、益氣二法兼顧，使血得氣助而行［14］。

滕福斌等［8］從祛風之法論治本病。對風襲太陽、風熱犯表證，以祛風清熱解表為法，藥選用金銀花、連翹、荊芥、防風、牛蒡子等。對風濕外犯證，用祛風除濕之法，尤喜用藤類藥物，其他祛風除濕藥如秦艽、威靈仙、豨薟草亦習用。針對風邪與熱、毒、濕、瘀膠著，阻于腎絡證，需用搜風通絡之法，藥用蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣等。對腎絡瘀閉證，用活血化瘀法，取古人“治風先治血，血行風自滅”之旨，藥用丹參、當歸、川芎、赤芍、丹皮等。

2.2 以扶正為主

劉玲等［10］以脾為中心論治本病，治療以健脾益氣為大法，將本病分為肺脾氣虛證、脾虛濕盛證、脾腎陽虛證。肺脾氣虛證治以培土生金、活血通絡為法，予健脾益氣方(太子參、黃芪、白術、枸杞子、菟絲子、山茱萸、山藥、丹參、澤蘭、金櫻子、甘草);脾虛濕盛證以培土利濕為法，方選參苓白術散加減;脾腎陽虛證以溫補脾腎為法，方選右歸丸加減。

金洪元以補腎為主治療本病。分為:熱毒內(nèi)盛，邪傷于腎證，治法為滋腎活血、解毒涼血證，方用自擬方滋腎解毒湯:玄參、生地黃、丹參、茜草、益母草、知母、丹皮、赤小豆、金銀花、連翹、大薊、小薊、白茅根;精血內(nèi)耗，瘀阻腎絡證，治以滋補肝腎，化瘀通絡法，方用自擬補腎化瘀湯:生地黃、山藥、山茱萸、龜板、鹿角膠、枸杞子、鹿銜草、丹參、益母草、車前子、大薊、小薊。脾腎氣虛，失于固攝證，以健脾補腎、益氣養(yǎng)血為法，選用自擬益氣統(tǒng)攝湯:生黃芪、人參、炒白術、茯苓、生山藥、全當歸、生地、冬蟲夏草、旱蓮草、益母草、白茅根［15］。

3 專方治療

部分醫(yī)家采用專方治療本病。其治療方案各有不同，但其總體思路而一，即扶正祛邪二者兼顧，根據(jù)患者證候不同另行加減。

高碧峰等［16］以益氣活血為基本治法，自擬方:黃芪30 g、熟地黃、紅參、澤蘭、生甘草各10 g，懷牛膝、丹參、益母草各15 g，當歸、赤芍、丹皮、炒杜仲各12 g。兒童藥量酌減。

丁櫻以清熱涼血、化瘀止血為基本法則，自擬清熱止血方，組成:生地黃、旱蓮草、丹皮、赤芍、丹參、三七、茜草、小薊。證屬風熱挾瘀者加金銀花、連翹;屬血熱挾瘀者加水牛角、紫草;屬陰虛挾瘀者加用黃精、知母、黃柏;氣陰兩虛挾瘀者加太子參、生黃芪、黃精、女貞子;紫癜反復者加用徐長卿、地膚子;伴風熱感冒者與銀翹散合方加減;伴風寒感冒者與荊防敗毒散合方加減［17］。

唐寬裕等［2］提出以升清降濁、燮理氣機、宣暢郁熱、祛邪解毒為法，運用加味升降散治療，組成:蟬蛻、僵蠶、片姜黃、大黃、紫草、茜草、女貞子、旱蓮草。急性期加疏風清熱、涼血祛瘀之藥，遷延期加益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之品。

黃世林以培補脾腎，祛濕熱濁瘀為治則，自擬益腎消癜方:黨參、茯苓、生地黃、補骨脂、金櫻子、芡實、藿香、紫蘇、姜半夏、金銀花、連翹、黃芩、白茅根、板藍根、白鮮皮、牡丹皮、丹參、赤芍等［9］。

馬思義強調(diào)清熱宣肺，涼血祛斑，擬定了清涼祛斑湯，組成為:忍冬藤30 g、首烏藤、蒲公英、黃芪各15 g，續(xù)斷12 g，萹蓄、板藍根、白頭翁、珍珠母、當歸各10 g，桑葉、檳榔各5 g。其中，重用忍冬藤為君，治以清熱通絡［11］。

遠方以扶正祛邪，涼血活血為大法，以自擬方紫癜愈腎湯為基本方，方藥:黃芪、白術、生地黃、金銀花、連翹、丹皮、丹參、赤芍各15 g。熱盛迫血者，加水牛角30 g、白茅根20 g、半邊蓮20 g;陰虛火旺型，加用水牛角30 g、知母、黃柏各20 g;氣虛不攝型，加砂仁6 g、茯苓、白豆蔻各15 g;脾腎陽虛型，加附子3 g、淫羊藿15 g、生姜3片、仙鶴草30 g;瘀血阻絡者，加茜草、赤芍各20 g，當歸、川芎、桃仁、紅花各15 g［18］。

4 用藥心得體會

4.1 活血化瘀藥的使用

眾位專家都強調(diào)應在治療過程中運用活血化瘀藥，但同時也應做到活血不傷正，止血不留瘀。聶莉芳指出加用活血藥是為防大量止血之品止血留瘀而用，劑量宜小，且在患者血尿較重時，宜慎用，防其加重出血［13］。劉以敏提出后期切不可過用活血化瘀之品，以免耗傷正氣［19］。劉曉鷹［5］認為只要存在血液流變學的改變，即使沒有瘀血的癥狀，也要大劑量使用活血化瘀藥，尤其是對于久治不愈者，藥多用桃仁、丹參、三七粉、益母草、蒲黃、琥珀粉、花蕊石、水蛭等。

4.2 補益藥的使用

聶莉芳［3］通過觀察發(fā)現(xiàn)本病患者在遷延期以陰虛、或氣陰兩虛以陰虛為重者較多，治療應以平補(益氣養(yǎng)陰時，益氣藥量不宜過大)或清補(養(yǎng)陰兼以清熱)為主，慎用溫燥。再者，小兒為“稚陰之體”，不宜過用溫藥耗氣傷津。丁櫻重視滋陰清熱，對氣虛表現(xiàn)不明顯者，慎用補氣藥，以免助熱［20］。包曉星認為疾病后期多見氣陰兩虛，扶正多用健脾補腎之品，但溫燥之品宜少用［21］。董志剛在治療過敏性紫癜性腎炎時應用大劑量健脾益氣藥，使氣帥血行，有助于瘀血的消除，從而達到止血的目的［10］。

4.3 清熱藥的使用

聶莉芳［3］從古人“肺主皮毛”“斑出陽明”“血熱妄行”之旨，常加生石膏30～60 g清陽明氣分之火;加黃芩炭，一則清肺熱，二則取其止血之用;加用熟大黃，引熱下行，若患者陽明腑實，則易生大黃通之。黃世林強調(diào)用藥時加強清熱解毒之力，可積極而有效地控制、預防感染，是治療本病、減少復發(fā)的重要環(huán)節(jié)。常用玄麥甘桔湯以解毒清熱散結，熱毒偏重，重用板藍根、金銀花、連翹［9］。馬進指出本病患者多為熱盛或陰虛之體，外邪隨風而入，易從陽化熱而見熱毒瘀盛之證候，故在治療全程均要加入祛風清熱解毒之藥，如僵蠶、蟬蛻、金銀花、連翹、蒲公英等［22］。舒惠荃指出邪氣易從陽化火(化熱)，成熱毒內(nèi)盛之表現(xiàn)，如尿赤便秘、咽喉腫痛等，故臨床用藥中應多加入清熱解毒、涼血養(yǎng)陰之品，如金銀花、黃芩、梔子、大黃、茜草、生地等［23］。吳康衡治療中重視權衡濕熱之輕重，強調(diào)在濕則治脾為主，在熱則治胃為主，脾濕有內(nèi)外之別，有目的的采用健脾、溫脾、醒脾等法，胃熱有虛實之分，酌以養(yǎng)陰、泄熱之法治之［24］。

4.4 調(diào)理脾胃藥的使用

包曉星遣方用藥時注意顧護胃氣，強調(diào)用藥滋膩不能礙胃、苦寒不能傷胃。方藥中常酌加醒脾和胃之藥如谷麥芽、陳香櫞等［21］。萬廷信指出，因為治療本病時常需使用滋補、苦寒之藥，此時就需注意調(diào)護脾胃，對體虛者尤其如此。用藥從兩方面入手，一是醒脾和胃，可用木香、砂仁、陳皮、白豆蔻、半夏等;二是健脾益胃，選用黨參、黃芪、白術、山藥等。如此，使藥入于胃，方能發(fā)揮應有的作用［25］。

4.5 抗過敏藥的使用

現(xiàn)代藥理學研究顯示一些中藥或方劑具有抗過敏作用，在臨床處方中加入此類藥物，能提高臨床療效，達到辨證與辨病論治相結合的目的。

聶莉芳［3］常在處方中加入民間驗方過敏煎(柴胡、烏梅、五味子、防風、生甘草)，并合用地龍，現(xiàn)代藥理研究顯示，過敏煎具有抗變態(tài)反應的功效，地龍也具有抗組胺的作用。包曉星［21］提出過敏表現(xiàn)較嚴重者可加用蟬蛻、烏梅、徐長卿等具有抗過敏作用的中藥，同時配合抗組胺藥或少量激素。李鐵指出在遣方用藥中常加入黃芩、烏梅、蟬蛻、甘草、丹皮等具有抗過敏作用的中藥，可以提高療效［26］。

4.6 中西醫(yī)結合

部分專家指出對于表現(xiàn)為腎病綜合征者或急進性腎炎綜合征或病理類型較重者，可以采用中西醫(yī)結合的方法，加用激素、免疫抑制劑、雷公藤等治療，合用中藥，以減輕不良反應，提高療效。

丁櫻對于急性期表現(xiàn)為腎病綜合征的患者采用激素合用雷公藤多苷片治療，對于病理改變較重、新月體比例高的患者，采用甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺沖擊治療，在此基礎上，運用中藥辨證治療，或用和胃止嘔法或用養(yǎng)陰清熱法，以減輕西藥的不良反應［20］。楊霓芝對以重度水腫、大量蛋白尿癥狀為主，或表現(xiàn)為少尿、高血壓、腎功能進行性減退者，或病理改變?yōu)閺浡韵的ぴ錾⒕衷罟?jié)段性硬化或新月體性腎小球腎炎者，主張運用激素、免疫抑制劑合用中藥治療。治療初期，中藥以減輕西藥不良反應為主，治以滋陰清熱或和胃止嘔。待病情穩(wěn)定，激素及免疫抑制劑維持或撤減階段，中藥主要以控制尿蛋白、預防復發(fā)為目標，多以健脾益氣為法［14］。孫軼秋考慮初用激素的患者會有陰虛內(nèi)熱的癥狀，故用藥中多加入滋陰之品，如生地黃、熟地黃、山茱萸、白芍等。長時間使用激素會抑制腎上腺功能，在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，撤減激素時，會出現(xiàn)腎上腺功能減退的表現(xiàn)，即中醫(yī)的陽虛之象，此時應加用溫陽藥，從作用由弱到強依次為:補骨脂、淫羊藿、僵蠶、鹿角膠［27］。

5 生活調(diào)攝

眾醫(yī)家認為合理的飲食生活習慣有助于改善患者體質(zhì)、輔助治療、預防復發(fā)。為此，均提出了自己的調(diào)養(yǎng)建議，總體而言，都包括以下幾點:(1)避免接觸過敏源，如花粉、油漆、化肥、農(nóng)藥等物，忌攝入魚、蝦、蟹、蛋、奶，含有色素、香精、添加劑的食物以及易致敏的藥物。(2)患病期間飲食還應注意禁食肥甘厚膩、辛辣刺激、海鮮發(fā)物，禁煙酒，主張飲食清淡、富于營養(yǎng)、易于消化之品，多食蔬菜水果。(3)居處清潔，開窗通風，注意休息，適度鍛煉，提高自身免疫力，預防感冒。

在飲食上，馬進建議，患者應多使用一些養(yǎng)陰清補的食物，如百合、銀耳、桑葚、蓮子、山藥等［22］。黃世林主張，患病期間，可多食用健脾養(yǎng)胃之品，如鮮藕、粟米、薺菜等;待病情穩(wěn)定后，可攝入一些動物蛋白以補充營養(yǎng)，量和種類應由少到多，逐漸增加?？杉佑棉曹尤省⒊嘈《?、山藥、芡實等煲湯作為食療［9］。張宗禮提出，若未查出確切的過敏原，就沒有必要絕對忌食，但過去未食用過的發(fā)物就不應當嘗試，以減少復發(fā)的機會［28］。聶莉芳［3］提出:對于病情得到控制、處于穩(wěn)定期的患者，應逐漸開放飲食以增強體質(zhì)，改善生活質(zhì)量。

在生活上，遠方提出應衣著寬松的純棉制品，以防將熱邪閉郁于肌膚［18］。張佩青指出，對于扁桃體反復感染、咽痛反復發(fā)作者，可用淡鹽水漱口，或視具體情況行扁桃體切除術［29］。

6 結語

綜上所述，諸醫(yī)家對過敏性紫癜性腎炎的病因病機、辨證論治、專方治療、用藥心得、生活調(diào)攝均提出了自己的見解。細節(jié)之處雖有差異，但皆為多年的運用體會，需要根據(jù)臨床實際，斟酌參考?？偨Y名老中醫(yī)經(jīng)驗的文獻數(shù)量眾多，但其中仍有值得改進之處:(1)對中醫(yī)的辨證分型及治則治法的命名仍需進一步規(guī)范，以利于對各家經(jīng)驗進行對比研究;(2)需要運用現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘、分析技術，對名老中醫(yī)的經(jīng)驗進行科學的加工分析，提煉出其中蘊藏的理論和知識，使對名老中醫(yī)經(jīng)驗的總結更為系統(tǒng)。

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