陜西省安康市中心醫(yī)院骨科醫(yī)院骨一科(安康725000)

辛 欣 李國(guó)慶 岳 晨 張 勇 馮建宏 肖東波 張 群 周 波

鈦網(wǎng)后方椎管成形術(shù)治療下腰椎退變性疾病的療效觀察

陜西省安康市中心醫(yī)院骨科醫(yī)院骨一科(安康725000)

辛 欣 李國(guó)慶 岳 晨 張 勇 馮建宏 肖東波 張 群 周 波

目的：探討下腰椎退變性疾病行全椎板切除后鈦網(wǎng)椎管后方成形植骨融合的臨床療效。方法：對(duì)55例下腰椎退變性疾病患者行后路全椎板切除術(shù),術(shù)中遺留椎管缺損行鈦網(wǎng)椎管成形植骨融合術(shù)。結(jié)果：術(shù)后隨訪4個(gè)月至3年5個(gè)月，平均1年9個(gè)月。治療前后的VSA和JOA的評(píng)分結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05 )。患者術(shù)前與術(shù)后、末次隨訪無(wú)鈦網(wǎng)移位及下沉，未見腰椎不穩(wěn)及復(fù)位丟失。術(shù)后鈦網(wǎng)成形椎管內(nèi)未見硬膜外瘢痕對(duì)脊髓神經(jīng)卡壓。結(jié)論：鈦網(wǎng)椎管成形術(shù)對(duì)于維持下腰椎脊柱后方椎管完整性,減緩脊柱退變及不穩(wěn)的發(fā)生,預(yù)防硬膜外瘢痕化有一定療效，值得臨床應(yīng)用。

下腰椎(L3-L5)階段因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)特點(diǎn),為腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫疾病好發(fā)部位,需通過手術(shù)治療。脊柱后路全椎板減壓與椎管擴(kuò)大仍是脊柱外科最常用術(shù)式,可有效解除組織對(duì)脊髓、馬尾和神經(jīng)根壓迫,促進(jìn)損傷恢復(fù)。2011年3月至2013年4月,我們對(duì)55例下腰椎疾病行后路全椎板切除,術(shù)中遺留椎管缺損行鈦網(wǎng)椎管成形植骨融合治療。達(dá)到了重塑椎管完整性,減輕硬膜外瘢痕化,促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)的目的。現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 對(duì)于臨床確診的下腰椎疾病(腰椎間盤突出13例、腰椎管狹窄27例、腰椎滑脫15例)患者55例，保守治療2月無(wú)效納入本研究,其中男30例,女25例,年齡45～76歲,平均年齡65.2歲。

2 手術(shù)方法 所有患者均在氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)脊柱后路病變椎體椎板減壓椎管擴(kuò)大,使硬膜囊、神經(jīng)根壓迫解除。根據(jù)椎管缺損形狀,裁剪鈦網(wǎng),使鈦網(wǎng)邊長(zhǎng)較缺損邊長(zhǎng)大3～5mm。鈦網(wǎng)周邊釘孔用3mm長(zhǎng)度微型螺釘固定于椎板和關(guān)節(jié)突。病變階段及相鄰階段依疾病情況行椎弓根釘棒內(nèi)固定、椎間融合。鈦網(wǎng)表面及關(guān)節(jié)突、橫突間植骨融合。

3 療效評(píng)價(jià) ①VAS評(píng)分：腰腿疼痛直觀視覺模擬評(píng)分法。②JOA評(píng)分：即日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分系統(tǒng)，為患者入院至末次隨訪進(jìn)行判定。③觀察術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪患者腰椎X線片有無(wú)再次滑脫及不穩(wěn)，必要時(shí)行腰椎動(dòng)力位片評(píng)估。④末次隨訪行CT觀察椎管內(nèi)形態(tài)及有無(wú)新生致壓物。

結(jié) 果

本組55例患者手術(shù)順利，傷口一期愈合54例，1例術(shù)后傷口輕微感染，經(jīng)換藥引流愈合。腦脊液漏3例，經(jīng)延遲拔除引流管愈合。術(shù)后隨訪時(shí)間4個(gè)月至3年5個(gè)月,平均1年9個(gè)月。VAS評(píng)分術(shù)前及術(shù)后1周、末次隨訪分別為(8.52±2.68)、(2.16±0.84 )、(1.25±0.35 )分, 術(shù)前與術(shù)后各階段評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。JOA評(píng)分術(shù)前及末次隨訪分別為(8.94±2.68)、(26.1±1.2)分, 術(shù)前與術(shù)后評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。末次隨訪腰椎X線片無(wú)腰椎再次滑脫及不穩(wěn)。CT觀察未見椎管內(nèi)新生致壓物。

討 論

1 下腰椎(L3-L5)解剖特點(diǎn)及后方椎管缺損、硬膜外瘢痕對(duì)術(shù)后療效影響 下腰椎關(guān)節(jié)突由上至下關(guān)節(jié)面逐漸由偏向冠狀位轉(zhuǎn)為矢狀位,脊柱-骨盆矢狀面力線參數(shù)變化及腰骶韌帶等因素,使該階段更易出現(xiàn)退變、不穩(wěn)。后方椎板的骨性結(jié)構(gòu)及后方韌帶復(fù)合體的存在，一定程度減緩了以上疾病發(fā)展趨勢(shì)。下腰椎相關(guān)疾病行后路全椎板減壓可癥狀緩解，但術(shù)后部分患者仍持續(xù)存在或復(fù)發(fā)腰背痛，伴或不伴坐骨神經(jīng)痛的癥狀，國(guó)內(nèi)外學(xué)者稱之為腰椎手術(shù)失敗綜合征(FBSS)。FBSS產(chǎn)生的原因：①術(shù)前患者的社會(huì)及心里因素、術(shù)中術(shù)者的手術(shù)方式、手術(shù)操作等；②在術(shù)后因素中硬膜外瘢痕化、腰椎管狹窄、腰椎生物力學(xué)的改變、腰椎退變術(shù)后的持續(xù)進(jìn)展等。全椎板切除術(shù)后遺留椎管缺損對(duì)于脊柱生物力學(xué)改變及腰椎解剖學(xué)因素的影響可加速脊柱退變及不穩(wěn)的發(fā)生，減低手術(shù)療效。術(shù)中相應(yīng)軟組織創(chuàng)傷，可在硬脊膜及神經(jīng)根周圍形成廣泛的纖維瘢痕組織，引起硬脊膜和神經(jīng)根椎管內(nèi)粘連，產(chǎn)生背痛及復(fù)發(fā)性神經(jīng)根性疼痛。植骨塊移位及腰部外傷因椎管后方缺損可壓迫脊髓、神經(jīng)造成醫(yī)源性損傷。

2 現(xiàn)階段對(duì)椎管后方缺損及硬膜外瘢痕的治療 隨著人們對(duì)全椎板切除術(shù)后脊柱后方骨性結(jié)構(gòu)缺損、硬膜外瘢痕對(duì)患者預(yù)后影響的認(rèn)識(shí)。有些學(xué)者[1-2]嘗試采用自體椎板回植、自體髂骨“H”形植骨椎管成形,人工椎板椎管成形等方法進(jìn)行椎管修復(fù)成形。自體椎板整塊切除回植手術(shù)技術(shù)要求相對(duì)高,部分椎板破壞或骨折患者,椎板缺損后小于椎管缺損固定困難,易墜入椎管形成二次壓迫。自體髂骨“H”形植骨椎管成形,增加醫(yī)源性手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)又因髂骨形態(tài)因素不易穩(wěn)定固定,存在取骨區(qū)長(zhǎng)期疼痛可能。應(yīng)用人工椎板椎管成形同樣存在椎管缺損不匹配，費(fèi)用昂貴的問題，且相關(guān)研究現(xiàn)階段多集中于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。同時(shí)近年來(lái)臨床應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉、絲裂霉素C、幾丁糖等藥物證實(shí)對(duì)預(yù)防硬膜外瘢痕有效[3],但此類方法無(wú)法對(duì)脊柱后柱骨質(zhì)缺損提供有效支撐，且藥物的計(jì)量、濃度、與相關(guān)藥物的聯(lián)合應(yīng)用仍在研究中,相應(yīng)制劑對(duì)脊髓、神經(jīng)根的長(zhǎng)期安全性尚不明確。

3 鈦網(wǎng)作為下腰椎管缺損修補(bǔ)的價(jià)值 ①充分考慮到下腰椎疾病解剖及臨床特點(diǎn),力爭(zhēng)修復(fù)脊柱后柱完整性,維持脊柱矢狀位平衡,減緩脊柱退變及不穩(wěn)的發(fā)生。②鈦網(wǎng)拱形結(jié)構(gòu)可擴(kuò)大椎管面積，二次提供神經(jīng)及脊髓減壓空間；鈦網(wǎng)可為植骨融合提供植骨床,為最終骨性融合提供必要條件。③材料來(lái)源容易,可根據(jù)缺損形狀任意裁剪修復(fù),固定牢靠,容易掌握。鈦網(wǎng)上孔間隙可早期引流,防止血腫壓迫。④鈦金屬組織相容性好,術(shù)后可行CT、MRI檢查,為遠(yuǎn)期評(píng)估椎管內(nèi)情況提供可行性。⑤鈦網(wǎng)直接阻隔瘢痕進(jìn)入椎管,減輕組織粘連。如患者需再次手術(shù),進(jìn)入椎管時(shí)去除鈦網(wǎng)即可,降低醫(yī)源性脊髓神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。⑥在具體操作過程中應(yīng)在保證減壓效果情況下，盡可能保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板連續(xù)性。鈦網(wǎng)修剪為“H”拱型上下弧形缺口處應(yīng)卡置上下棘突根部增加穩(wěn)定性。鈦網(wǎng)邊緣較銳利,應(yīng)注意防止植入過程中發(fā)生硬脊膜及神經(jīng)損傷。

下腰椎的解剖學(xué)及臨床特點(diǎn)，對(duì)其后柱完整性有重要意義。鈦網(wǎng)拱形結(jié)構(gòu)可重塑椎管后柱完整性,為植骨融合提供植骨床。維持脊柱矢狀位的平衡,減緩脊柱退變及不穩(wěn)的發(fā)生。鈦網(wǎng)可阻隔、減輕硬膜外瘢痕對(duì)神經(jīng)根、硬脊膜影響,促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)。鈦網(wǎng)椎管成形后路植骨融合可改善患者腰腿痛癥狀,提高生活質(zhì)量,是現(xiàn)階段修復(fù)椎管后路缺損的理想方法。

[1] 王振宇，林國(guó)中.椎板成形術(shù)在椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,12(11)：1088-1090.

[2] 呂超亮,宋躍明.新型人工椎板預(yù)防后路椎板切除術(shù)后瘢痕粘連的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)修復(fù)與重建外科雜志,2013,7：829-836.

[3] 王曉慶，王曉莉.腰椎板切開成形術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉凝膠注射預(yù)防硬膜外粘連的臨床療效[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014,43(6)：715-716,725.

(收稿：2015-01-16)

椎間盤退化/外科學(xué) 椎管狹窄/外科學(xué) 脊椎滑脫/外科學(xué) 椎體成形術(shù)/方法

R659

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.019