董青軍 梁宏濤 姚一博 潘一濱 張 強(qiáng) 殷立新 王 琛 郭修田 曹永清 陸金根

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海，200032)

思路與方法

國(guó)內(nèi)拖線術(shù)治療肛瘺的臨床療效性及安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

董青軍 梁宏濤 姚一博 潘一濱 張 強(qiáng) 殷立新 王 琛 郭修田 曹永清 陸金根

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海，200032)

目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)拖線或拖線聯(lián)合輔助療法治療肛瘺的臨床療效性及安全性。方法：計(jì)算機(jī)檢索CNKI(2005—2012)；VIP、社科期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(2005—2012)；WanFang Data、博碩士論文、會(huì)議論文數(shù)據(jù)庫(kù)(2005—2012)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(2005—2012)數(shù)據(jù)庫(kù)，查找拖線術(shù)為主治療肛瘺的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，同時(shí)追溯相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)質(zhì)量后，采用RevMan4.2軟件進(jìn)行Meta-分析。結(jié)果：共納入12個(gè)RCT，Meta-分析結(jié)果顯示：拖線術(shù)能有效提高肛瘺的治療效果，減少肛門失禁，保護(hù)肛門功能，與傳統(tǒng)肛瘺切開(kāi)和/或切開(kāi)掛線術(shù)相比，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示拖線術(shù)能有效地保護(hù)肛門功能，提高肛瘺的一次性治愈率。但受納入研究數(shù)量和質(zhì)量限制，上述結(jié)論尚需開(kāi)展更多大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

肛瘺；拖線術(shù)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta-分析

肛瘺是肛腸科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，占我國(guó)肛門直腸疾病總發(fā)病率的1.67%～3.60%，在國(guó)外約為8%～25%。發(fā)病高峰年齡在20～40歲，嬰幼兒發(fā)病亦不少見(jiàn)，男性多于女性，男女之比為5∶1[1]。由于其局部腫脹疼痛、反復(fù)流膿，病情變化多端，不能自行愈合，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2]，手術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外肛瘺的主要治療方法[3]。

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外肛腸界臨床開(kāi)展的肛瘺手術(shù)方式多種多樣，包括肛瘺拖線術(shù)、切開(kāi)術(shù)、切除術(shù)、括約肌結(jié)扎術(shù)、生物膠封堵術(shù)、掛線術(shù)等，然各種手術(shù)的術(shù)后創(chuàng)面愈合及并發(fā)癥輕重程度各有不同?，F(xiàn)代研究證實(shí)，肛管外括約肌的完整性、內(nèi)括約肌反射的完整性[4]、肛門局部上皮電生理感覺(jué)，以及瘢痕組織引起的肛管缺損是影響肛門節(jié)制功能的主要因素[5]。所以，在肛瘺治療過(guò)程中，保護(hù)肛門括約肌，防止術(shù)后肛門失禁是肛腸外科醫(yī)生治療肛瘺必須注意的首要問(wèn)題。陸金根教授認(rèn)為復(fù)雜性肛瘺瘺管全部切開(kāi)局部創(chuàng)面大，血管神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)較多，術(shù)后愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[6]，根據(jù)傳統(tǒng)藥捻療法和掛線療法，提出“以線代刀”治療復(fù)雜性竇瘺新觀點(diǎn)[7]，創(chuàng)制了拖線術(shù)，真正起到了“微創(chuàng)”治瘺的作用[8]。拖線術(shù)治療肛瘺上述作用較為明顯，而現(xiàn)有研究多為單個(gè)的臨床療效觀察，結(jié)論說(shuō)服力差。因此，本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法對(duì)拖線術(shù)治療肛瘺的臨床療效及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為臨床肛瘺的治療提供更有力的證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì) 所有拖線及聯(lián)合拖線術(shù)治療肛瘺的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象 臨床確診初次入院的肛瘺手術(shù)患者，性別不限。排除曾行肛門部手術(shù)或外傷史；患有克羅恩病、炎性腸病者；合并有心腦血管、結(jié)核、血液病、糖尿病或惡性腫瘤等疾病及精神疾患者。

1.1.3 干預(yù)措施 治療肛瘺的手術(shù)方式，包括肛瘺拖線術(shù)、切開(kāi)術(shù)、切除術(shù)、掛線術(shù)、縫合術(shù)。排除所列術(shù)式之外與其他術(shù)式的比較。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為療效指標(biāo)：治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效。術(shù)后肛門失禁、肛門移位等后遺癥的發(fā)生率。

1.2 檢索策略 系統(tǒng)評(píng)價(jià)拖線療法治療肛瘺的臨床療效。計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)CNKI(2005—2012)、VIP中文科技、社科期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(2005—2012)、萬(wàn)方(WanFang Data)期刊、博碩士論文、會(huì)議論文數(shù)據(jù)庫(kù)(2005—2012)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(2005—2012)數(shù)據(jù)庫(kù)，查找拖線術(shù)治療肛瘺的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，同時(shí)追溯相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，文種限中文。中文檢索詞包括拖線、肛瘺、肛管直腸瘺、肛瘺繼感。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略：(拖線)AND(肛瘺OR肛管直腸瘺OR肛瘺繼感)

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 首先通過(guò)閱讀文題、摘要初篩，剔除不符合RCT文章，然后進(jìn)行全文仔細(xì)閱讀復(fù)篩，同時(shí)邀請(qǐng)兩位評(píng)價(jià)者按照納入標(biāo)準(zhǔn)仔細(xì)閱讀篩選，進(jìn)行交互閱讀核對(duì)，若遇到有不同意見(jiàn)之處征求第三方意見(jiàn)，然后根據(jù)資料特征提取試驗(yàn)資料。一般資料提取條目主要包括：試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)、樣本含量、隨機(jī)分組方法、研究對(duì)象的基本特征、干預(yù)措施、隨訪時(shí)間、病例脫落的原因、及有效性和安全性百分比等。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 全部納入的RCT文章必須根據(jù)Cochrane的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，所包含的條目有：1)基線可比性；2)隨機(jī)方法的選擇；3)是否做到分配隱藏；4)是否采用盲法；5)病例脫落的原因；6)是否采用意向性分析。根據(jù)以上幾項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可將文獻(xiàn)分為以下幾級(jí)：A級(jí)：完全符合上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能最??；B級(jí)：部分滿足以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度；C級(jí)：完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 對(duì)選擇納入的全部臨床試驗(yàn)RCT資料進(jìn)行Meta—分析(RevMan 4.2軟件)。首先檢查納入的研究資料間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%研究結(jié)果間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%，但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷各研究資料的結(jié)果間具有一致性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95% CI表示，連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI表示。對(duì)于脫落病例采用意向治療分析，以判斷是否存在偏倚。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本特征 通過(guò)運(yùn)用計(jì)算機(jī)對(duì)2005—2012年電子數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索和其他渠道對(duì)相關(guān)資料的補(bǔ)充，共獲得符合納入標(biāo)準(zhǔn)拖線治療肛瘺的文獻(xiàn)117篇。初檢時(shí)，剔除重復(fù)和交叉發(fā)表的文獻(xiàn)82篇后獲取相關(guān)拖線文獻(xiàn)35篇。復(fù)檢時(shí)，進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)摘要和研究資料概況后，發(fā)現(xiàn)9篇不符合文獻(xiàn)予以剔除，復(fù)檢后獲取符合要求的文獻(xiàn)共26篇。最后，進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)，排除基礎(chǔ)性研究、理論性綜述和描述性研究3篇。最后仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)全文，排除非隨機(jī)的對(duì)照試驗(yàn)、無(wú)對(duì)照的臨床試驗(yàn)的11篇，最終納入12篇文獻(xiàn)[9-20]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。納入研究的基本特征詳見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

注：T/C：試驗(yàn)組/對(duì)照組；1)拖線術(shù)，2)切開(kāi)術(shù)，3)切除術(shù)，4)掛線術(shù)，5)縫合術(shù)；—，未描述。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的12個(gè)RCT中，5個(gè)研究[9,11,13,16,20]描述了具體的隨機(jī)方法和過(guò)程，12個(gè)研究中均未采用盲法，分配隱藏情況均未提及。1個(gè)研究何春梅[11]報(bào)道了病例的剔除1例，剔除率0.41%(1/244)，病例脫落治療組3例，脫落率1.23%(3/244)；對(duì)照組病例脫落4例，其中高位肛瘺3例，低位肛瘺1例，脫落率1.64%(4/244)。所有12個(gè)RCT研究均比較了患者年齡、性別、病程等一般情況，結(jié)果均顯示基線可比。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)詳見(jiàn)表2。

2.3 拖線術(shù)治療肛瘺的療效(一次性治愈率)評(píng)價(jià) 納入的12個(gè)RCT[9-20]均詳細(xì)描述了肛瘺手術(shù)治療的方式及具體手術(shù)步驟。其中10個(gè)RCT[9-10,13-20]比較了不同的手術(shù)方式對(duì)肛瘺的一次手術(shù)的治愈率，Meta-分析結(jié)果表明拖線術(shù)可顯著提高一次手術(shù)治愈率，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.08，95%CI(1.16，3.71)，P=0.01](圖2)。

2.4 拖線術(shù)與其他術(shù)式治療肛瘺的安全性(肛門失禁)評(píng)價(jià) 納入的12個(gè)RCT[9-20]均詳細(xì)描述了肛瘺手術(shù)治療的方式及具體手術(shù)步驟。其中5個(gè)RCT[9-10,12-13,19]比較了不同的手術(shù)方式治療肛瘺的安全性，Meta-分析結(jié)果表明拖線術(shù)與切開(kāi)術(shù)或切開(kāi)掛線術(shù)相比，可顯著減少對(duì)肛門功能的損傷，降低患者術(shù)后肛門失禁和肛門移位后遺癥的可能，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.26，95%CI(0.12，0.53)，P=0.0003](圖3)。

圖2 拖線術(shù)VS切開(kāi)術(shù)或切開(kāi)掛線術(shù)一次治愈率比較的Meta-分析

圖3 拖線術(shù)VS切開(kāi)術(shù)或切開(kāi)掛線術(shù)術(shù)后安全性比較的Meta分析

3 討論

肛瘺(anal fistula)是指肛門直腸因肛門周圍間隙感染、損傷、異物等病理因素形成的與肛門周圍皮膚相通的一種異常通道，是臨床常見(jiàn)的肛腸疾病，多由肛門直腸周圍膿腫潰破后形成。目前，關(guān)于肛瘺的治療，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的措施是采取手術(shù)方法[21]。肛瘺的手術(shù)治療方式很多，但術(shù)中能否正確地找到并徹底處理內(nèi)口是手術(shù)成敗的關(guān)鍵[22]。傳統(tǒng)手術(shù)方式是將肛瘺的全部支管徹底切開(kāi)，保持引流通暢，結(jié)合術(shù)后換藥和創(chuàng)面護(hù)理最終逐漸愈合。臨床上肛瘺治療的常用手術(shù)方式包括：切開(kāi)/切除術(shù)、橡皮筋掛線術(shù)、多切口或置管引流術(shù)、切開(kāi)全層縫合術(shù)、生物膠封堵術(shù)[23]、脫管療法等。常見(jiàn)的肛瘺手術(shù)易復(fù)發(fā)，肛門功能易受到不同程度的影響，因此，如何選擇肛瘺手術(shù)方式以及最大限度保護(hù)肛門內(nèi)外括約肌，成為肛瘺治療中的關(guān)鍵問(wèn)題。故手術(shù)的一次性治愈率，肛門功能的保護(hù)對(duì)于肛瘺手術(shù)方式的選擇極為重要。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的肛瘺切開(kāi)術(shù)和/或切開(kāi)加掛線術(shù)等相比較，拖線術(shù)能有效地提高手術(shù)的一次性治愈率，減少患者術(shù)后肛門功能的損傷，降低后遺癥的發(fā)生。此外拖線術(shù)還能有效地保護(hù)肛門功能，減少對(duì)括約肌的損傷，真正意義上起到了肛瘺術(shù)式的微創(chuàng)治療的目的。

同時(shí)，本研究也存在以下局限性：納入的RCT文獻(xiàn)數(shù)量少，質(zhì)量不高。同時(shí)由于我們僅檢索了公開(kāi)發(fā)表的中文文獻(xiàn)，了解國(guó)內(nèi)拖線術(shù)治療肛瘺的情況，可能存在文獻(xiàn)查找不全的問(wèn)題。另外，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的12個(gè)研究在方法學(xué)質(zhì)量上存在一定程度的缺陷，總體質(zhì)量相對(duì)較低，如未清楚交代隨機(jī)方法、分配隱藏，未采用盲法等，有存在偏倚的可能性。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

綜上所述，與傳統(tǒng)的肛瘺切開(kāi)術(shù)和/或切開(kāi)加掛線術(shù)等術(shù)式相比，拖線術(shù)對(duì)肛瘺的治療起到了較好的治療效果，較好地保護(hù)了肛門功能。但受納入研究數(shù)量和質(zhì)量限制，上述結(jié)論尚需開(kāi)展更多大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

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(2014-07-10收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

Systematic Review of Therapeutic Effect and Safety of Fistula Treatment with Thread-dragging Method in China

Dong Qingjun,Guo Xiutian,Wang Chen,Liang Hongtao,Yao Yibo,Pan Yibin,Cao Yongqing,Lu Jingen

(LonghuaHospitalaffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200032,China)

Objective: To evaluate the efficacy and safety of thread-dragging through fistula method (TDFM) in treating patients with anal fistula.Methods: Databases such as CNKI (2005 to 2012),VIP (2005 to 2012) and Wanfang Data (2005 to 2012) etc.were electronically searched for randomized controlled trials (RCTs) on different surgical (basing on TDFM ) treatments for anal fistula,and the relevant references were also retrieved.According to the inclusion and exclusion criteria,we screened literature,extracted data,and critically assessed the quality of RCTs.Then the meta-analysis was conducted using RevMan 4.2 software.Results: A total of 12 RCTs were included.The results of meta-analyses showed that TDFM could improve efficacy,reduce fecal incontinence,protect anal function (P<0.01).Conclusion: Current evidence shows TDFM can effectively improve efficacy,protect anal function.But this conclusion still needs to be proven by large-scale RCTs due to the limited quantity and quality of the included studies.

Anal fistula; Thread-dragging through Fistula Method; Systematic review; Meta-analysis

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)中醫(yī)藥科研基金項(xiàng)目(編號(hào)：2014LP087A)；上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)中醫(yī)藥科研基金項(xiàng)目(編號(hào)：20124043)；浦東新區(qū)衛(wèi)生局聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)：PW2013D-10)；浦東新區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展專項(xiàng)資金項(xiàng)目“院內(nèi)制劑和經(jīng)驗(yàn)方規(guī)范化臨床驗(yàn)證”(編號(hào)：PDYNZJ2014-31)；上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：2014YM11)

董青軍，醫(yī)學(xué)博士，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合肛腸病的防治研究，E-mail：qingjundong6@163.com

陸金根(1947.12—)，男，主任醫(yī)師，上海市中醫(yī)外科研究所所長(zhǎng)，研究方向：中醫(yī)藥防治中醫(yī)外科常見(jiàn)病及疑難病研究

R657.1+6

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.04.031