韓桂玲 屈毓敏 王辛秋 陳 燕 晁恩祥

(1 北京中日友好醫(yī)院中醫(yī)呼吸科,北京,100029; 2 北京市宣武區(qū)中醫(yī)院呼吸科,北京,100053)

基于數(shù)據(jù)挖掘的晁恩祥教授治療慢性咳嗽臨床觀察

韓桂玲1屈毓敏2王辛秋1陳 燕1晁恩祥1

(1 北京中日友好醫(yī)院中醫(yī)呼吸科,北京,100029; 2 北京市宣武區(qū)中醫(yī)院呼吸科,北京,100053)

目的:分析總結(jié)名老中醫(yī)治療慢性咳嗽的規(guī)律。方法:運(yùn)用“名老中醫(yī)臨床診療信息采集系統(tǒng)”收集國(guó)醫(yī)大師晁恩祥主任醫(yī)師診療慢性咳嗽的病歷資料,應(yīng)用“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)數(shù)據(jù)在線分析系統(tǒng)”挖掘、總結(jié)晁恩祥主任醫(yī)師診療慢性咳嗽的辨證思維規(guī)律及遣方用藥經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果:晁恩祥主任醫(yī)師從“風(fēng)”論治慢性咳嗽,臨床有效率達(dá)79.9%,主方為自擬蘇黃止咳湯。結(jié)論:晁恩祥主任醫(yī)師治療慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)豐富,應(yīng)用“蘇黃止咳湯加味”從“風(fēng)”論治慢性咳嗽效果好,值得臨床推廣。

數(shù)據(jù)挖掘; @ 晁恩祥;慢性咳嗽;經(jīng)驗(yàn)

慢性咳嗽是臨床上最常見的呼吸道癥狀之一,在美國(guó)因慢性咳嗽就診的患者約占總門診量的10%～38%[1],國(guó)內(nèi)調(diào)查資料顯示因慢性咳嗽就診的患者占同期門診總量的20%左右[2],慢性咳嗽不僅加劇了衛(wèi)生服務(wù)資源的負(fù)擔(dān)(國(guó)外調(diào)查顯示慢性咳嗽患者平均就診次數(shù)達(dá)6次),而且嚴(yán)重影響患者的生理、心理健康,研究表明多數(shù)慢性咳嗽女性患者明顯受到尿失禁的困擾[3],紐約一項(xiàng)對(duì)咳嗽門診患者的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),近50%的患者伴有抑郁癥[4]。目前西醫(yī)方面主要是特異性治療,但往往不少患者病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年而無(wú)法得到正確診治[5]。而現(xiàn)代中醫(yī)在繼承發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng),借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展成果,無(wú)論在病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),還是辨證論治處方及中成藥成果轉(zhuǎn)化等方面,均取得了很大進(jìn)步。

晁恩祥教授是第二屆國(guó)醫(yī)大師,首都國(guó)醫(yī)名師,國(guó)家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)師承指導(dǎo)老師,享受國(guó)家特殊津貼,擅長(zhǎng)慢性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、不明原因發(fā)熱等疾病的診斷與治療,尤其在“風(fēng)咳”方面取得重要成果[6-7]。本研究正是通過收集、整理晁恩祥教授治療慢性咳嗽處方,基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件,構(gòu)建處方數(shù)據(jù)庫(kù),分析處方中藥物的使用頻次及藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則、處方規(guī)律,總結(jié)晁恩祥教授治療慢性咳嗽的用藥經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步驗(yàn)證了從風(fēng)論治慢性咳嗽的有效性。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 所有病例資料均來源于2011年8月至2014年8月中日友好醫(yī)院晁恩祥主任醫(yī)師專家門診,共計(jì)778人次,其中女性465人次,男性313人次,最大年齡92歲,最小年齡5歲,病程最短3個(gè)月,最長(zhǎng)達(dá)30余年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《咳嗽的診斷和治療指南(2009版)》[8]病程>8周,以咳嗽為唯一或主要的,胸部體格檢查和X線片未見明顯異常的臨床癥狀。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照張伯禮、薛博瑜主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]中咳嗽是指肺失宣降,肺氣上逆,咳吐痰液的一種病證。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 符合慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn),且堅(jiān)持服用中藥湯劑治療者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心、肝、腎及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,精神疾病,妊娠或哺乳期婦女,不能堅(jiān)持服用中藥者或者依從性差、不按照方案治療者。

1.5 研究方法 本研究使用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供的“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V2.5)”軟件,實(shí)時(shí)搜集病例,記錄相關(guān)臨床癥狀、體征及診療情況。錄入完成后,由雙人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的審核,以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。通過“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V2.5)”軟件中“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“方劑分析”功能,對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及轉(zhuǎn)化,進(jìn)行分析挖掘;應(yīng)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)療效進(jìn)行分析總結(jié),同時(shí)進(jìn)行頻數(shù)分析、因子分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

1.6 數(shù)據(jù)分析

1.6.1 提取數(shù)據(jù)源 在“中醫(yī)疾病”項(xiàng)中輸入“慢性咳嗽”,提取出治療“慢性咳嗽”的全部方劑。

1.6.2 頻次統(tǒng)計(jì)分析 將慢性咳嗽方劑中每味藥的出現(xiàn)頻次從大到小排序,將“頻次統(tǒng)計(jì)”結(jié)果導(dǎo)出。

1.6.3 組方規(guī)律分析 “支持度個(gè)數(shù)”指藥物組合在所選處方中出現(xiàn)的頻次(本參數(shù)≤處方總數(shù))。本參數(shù)默認(rèn)為“處方數(shù)目”的20%,即支持度=20%。支持度個(gè)數(shù)=方劑數(shù)量×支持度。點(diǎn)擊“規(guī)則分析”得出結(jié)果。

1.6.4 臨床療效分析 應(yīng)用SPSS 13.0,利用t檢驗(yàn),統(tǒng)計(jì)臨床療效。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次 對(duì)晁恩祥教授治療778人次的咳嗽處方中的藥物頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì),使用頻次在100次以上的有29味藥(具體見表1)。

2.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析 按藥物組合出現(xiàn)的頻次將藥對(duì)由高到低排序,前6位分別是“杏仁-地龍”“紫菀-杏仁”“蟬蛻-地龍”“地龍-五味子”“杏仁-紫蘇葉”“地龍-紫蘇葉”(具體見表2)。

表1 咳嗽用藥頻次統(tǒng)計(jì)表

2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)咳嗽的嚴(yán)重程度計(jì)算咳嗽癥狀積分:日間積分0～5分和夜間積分0～5分各6個(gè)等級(jí)[10](具體見表3)。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]:臨床控制為臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%;顯效為臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%;有效為臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%;無(wú)效指臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善,甚或加重,證候積分減少不足30%。

2.3.1 治療前后咳嗽積分、主要伴隨癥狀變化 治療14 d后,778例患者的咳嗽積分明顯降低,自身前后比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(具體見表4)。其主要伴隨癥狀發(fā)作頻次也明顯減少(具體見表5)。

2.3.2 治療后臨床有效率統(tǒng)計(jì) 778例患者經(jīng)中藥治療14 d后,臨床控制134例(占17.2%),顯效234例(占30.1%),有效254例(占32.6%),無(wú)效156例(占20.1%),總有效率為79.9%。

2.3.3 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 所有病例治療過程中均無(wú)惡心、嘔吐等不適主訴。

3 結(jié)論

根據(jù)其用藥頻次表總結(jié)出晁恩祥教授治療慢性咳嗽使用頻次的前12位藥物分別是紫菀、地龍、杏仁、紫蘇葉、生甘草、五味子、蟬蛻、紫蘇子、炙枇杷葉、牛蒡子、炙麻黃、白果。根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析,按藥物組合出現(xiàn)的頻次將藥對(duì)由高到低排序,前6位分別是“杏仁-地龍”“紫菀-杏仁”“蟬蛻-地龍”“地龍-五味子”“杏仁-紫蘇葉”“地龍-紫蘇葉”。以上藥物正是晁恩祥教授自擬“蘇黃止咳湯”的組方。從778例患者治療前后的咳嗽積分、主要伴隨癥狀及臨床有效率看,應(yīng)用“蘇黃止咳湯”加味,可以明顯改善患者的臨床癥狀,值得臨床進(jìn)一步研究應(yīng)用。

表2 處方中支持度為8條件下的2味藥組合用藥模式頻次表

表3 咳嗽癥狀積分表

表4 治療前后咳嗽積分變化表

表5 治療前后主要伴隨癥狀頻次表

4 討論

采用現(xiàn)代信息技術(shù)對(duì)中醫(yī)醫(yī)案進(jìn)行分析總結(jié)，探索中醫(yī)藥治療規(guī)律，是目前中醫(yī)臨床研究中比較活躍的領(lǐng)域[12]。本研究主要通過數(shù)據(jù)挖掘,運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析晁恩祥教授治療慢性咳嗽的用藥經(jīng)驗(yàn),結(jié)果較好地驗(yàn)證了晁恩祥教授診療咳嗽的經(jīng)驗(yàn)。

4.1 驗(yàn)證了晁老在中醫(yī)理論層面的經(jīng)驗(yàn) 晁恩祥教授認(rèn)為風(fēng)為百病之長(zhǎng),咳嗽也不例外,臨床上咳嗽多是因風(fēng)邪犯肺,氣道攣急所致,即所謂的“風(fēng)咳”理論[13],故治療咳嗽當(dāng)“順其性而治”,咳嗽本為機(jī)體驅(qū)邪外達(dá)之反應(yīng),不可一味止咳,宜順性助之,疏風(fēng)宣肺助其不足,貫穿“以風(fēng)論治”始終,機(jī)體驅(qū)邪外達(dá),相爭(zhēng)太過,氣道攣急,稍加酸斂,抑其有余。風(fēng)咳學(xué)術(shù)體系不僅深化了中醫(yī)對(duì)咳嗽病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),而且為咳嗽疑難病證的處理提供了有效的治療方法[14]。

4.2 研究結(jié)果總結(jié)了晁老用藥經(jīng)驗(yàn),并與中醫(yī)理論相一致 麻黃、地龍皆為治療咳喘圣藥,一溫一寒,一宣一降,相得益彰;蟬蛻體輕性浮,入肺肝經(jīng),與麻地配伍,加強(qiáng)疏散內(nèi)風(fēng);地龍、蟬蛻蟲藥物合用,增強(qiáng)解痙之效;蘇子降氣,蘇葉散風(fēng),二藥合用,降中有散;牛蒡子疏風(fēng)止咳、利咽止癢;“肺欲收,急食酸以收之”,五味子酸甘化陰,潤(rùn)肺止咳,能疏緩氣道之高反應(yīng);白果具有溫肺益氣,定咳喘的作用;杏仁、紫菀、杷葉升降同施,宣肅肺氣;方以酸斂之藥與辛宣之品相互配伍,既無(wú)斂邪之弊,亦可制約辛溫燥烈之性,一散一斂,相輔相成,符合《臨證指南醫(yī)案》中“若因風(fēng)者,辛平主之”。

4.3 總結(jié)了藥對(duì)經(jīng)驗(yàn),深入挖掘了組方依據(jù) 通過數(shù)據(jù)挖掘分析,本研究中頻次較高前的藥對(duì),如“杏仁-地龍”“紫菀-杏仁”“蟬蛻-地龍”“地龍-五味子”等在臨床應(yīng)用中也有較大意義。杏仁苦降,溫散,質(zhì)潤(rùn),具有下氣止咳平喘之功,而地龍性味咸寒,可以熄風(fēng)解痙定喘,二者從性味上互相制約,但從功效上可以相輔相成;紫菀、杏仁合用可以增強(qiáng)潤(rùn)肺止咳之效;蟬蛻、地龍配對(duì)可以疏散內(nèi)外風(fēng);地龍、五味子合用散中有收,收中有散,溫而能潤(rùn),上能斂肺氣而止咳喘,下能滋腎水以固澀下焦,具有緩急、舒緩氣道之功,從而收到治療咽癢、降低氣道敏感性的效果[15]。

4.4 臨床以“蘇黃止咳湯”為主方,隨證加減 晁教授將紫蘇子、紫蘇葉、炙麻黃、紫菀、地龍、杏仁、五味子、蟬蛻、炙枇杷葉、牛蒡子、白果、生甘草等藥物組方為“蘇黃止咳湯”,本處方用藥不外散與收、升和降、溫同清之間動(dòng)態(tài)平衡,以辛平為期,臨床治療慢性咳嗽用藥以此為主方,隨癥加減,有效率達(dá)79.9%。若兼熱象者,咽中癢且少許黏痰不易咯出,或咯少量黃痰,酌加黃芩、魚腥草、金蕎麥、蘆根、白茅根等藥;兼有寒象者,少痰遇冷風(fēng)咳劇,咽癢,可加桂枝、荊芥、防風(fēng)等辛溫之品;兼燥邪傷陰者,咽干少痰,或腸燥便干,則宜適加太子參、麥冬等養(yǎng)陰生津之品;久病者，宜加川芎、紅花以化瘀通絡(luò)[16]。

綜上所述,本研究基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)平臺(tái)開展晁恩祥教授用藥規(guī)律數(shù)據(jù)挖掘研究,獲得了既往傳統(tǒng)醫(yī)案整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)研究未獲得的新知識(shí)、新信息,為晁恩祥教授咳嗽治驗(yàn)的深入挖掘和傳承提供了參考。但對(duì)于其臨床療效觀察,目前僅限于自身前后比較,期待日后能挖掘一種更有利于中醫(yī)藥研究的臨床統(tǒng)計(jì)方法。

5 案例舉寓

某,女,53歲,職業(yè)教師,主因“反復(fù)咳嗽4年”于2012年8月31日就診中日醫(yī)院門診。病史:患者既往有過敏性鼻炎病史。近4年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽,夜間咳甚,影響睡眠,并逐漸出現(xiàn)咳后喘息、呼吸困難,應(yīng)用舒利迭、順爾寧,曾一度好轉(zhuǎn)。但每年冬春季仍發(fā)作頻繁,對(duì)異味、冷空氣敏感,言語(yǔ)多時(shí)咳劇,時(shí)有流涕、打噴嚏。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦。輔助檢查:皮膚過敏源檢測(cè):屋塵螨(+++)、粉塵螨(++);支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。診斷:西醫(yī):咳嗽變異型哮喘、過敏性鼻炎。中醫(yī):風(fēng)咳、風(fēng)邪犯肺、氣道攣急。治法:疏風(fēng)宣肺,緩急止咳通竅。方藥:蘇黃止咳湯加減(炙麻黃6 g,杏仁10 g，紫菀10 g,紫蘇子10 g,紫蘇葉后下10 g,炙枇杷葉10 g,地龍10 g,蟬蛻10 g,五味子8 g，前胡10 g,牛蒡子10 g,辛夷10 g,蒼耳子10 g,薄荷(后下)6 g,黃芩10 g,浙貝母10 g)。服用上中藥14劑后患者咳嗽明顯好轉(zhuǎn),已無(wú)夜間咳嗽,聞異味后間斷咳嗽發(fā)作,但咳嗽持續(xù)時(shí)間明顯減少。隨癥加減,前后服藥共60劑,咳嗽、咳后喘憋、呼吸困難明顯好轉(zhuǎn),2013年、2014年冬春季節(jié)均未再發(fā)病,且已停用舒利迭、順爾寧等藥。

案例點(diǎn)評(píng):本案從四診看沒有明顯的寒熱燥邪外襲及肺陰不足、痰濕內(nèi)蘊(yùn)等常見證型的表現(xiàn),按照常理辨證,顯然不對(duì)癥,晁教授根據(jù)風(fēng)邪致病的特點(diǎn),從風(fēng)咳論治,效如桴鼓,體現(xiàn)了中醫(yī)治病當(dāng)靈活思辨,不可拘泥于古方古劑。

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(2015-08-04收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Clinical Observation of Professor Chao Enxiang's Therapy in Treatment of Chronic Cough Based on Data Mining

Han Guiling1,Qu Yumin2,Wang Xinqiu1,Chen Yan1,Chao Enxiang1

(1China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029; 2BeijingXuanWuHospitalofTraditionalChineseMedicine,Beijing100053,China)

Objective: To analyze and summarize the clinical implicit law of chronic cough therapy developed by a famous TCM veteran doctor Chao Enxiang. Methods: The clinical records of chronic cough patients treated by Professor Chao Enxiang were collected through famous TCM clinical diagnosis information collection system. The data mining was conducted by the computerized online platform of TCM Inheritance Support System(TCMISS),for the deduction of his dialectical thinking and herbal prescription experience. Results: With his theory of wind regulation, Professor Chao Enxiang has achieved an effective rate of 79.9%.The self-made Suhuangzhike Decoction was used as a core therapy for treatment of patients with chronic cough. Conclusion: Chao Enxiang is a clinical expert who treated chronic cough with subtle ways. The Suhuangzhike Decoction which is based on the theory of wind regulation is effective to cure chronic cough, and is worthy of clinical application.

Data mining; Chao Enxiang; Chronic Cough; Experience

韓桂玲(1977.5—),女,碩士學(xué)位,副主任醫(yī)師,主要研究方向:中醫(yī)藥防治肺系病研究,E-mail:hjxdehan@163.com

晁恩祥(1935.7—),男,大學(xué)本科,主任醫(yī)師,首席專家,主要研究方向:中醫(yī)藥防治肺系病研究,E-mail:chaoenxiang@163.com

R256.11

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.10.026