吳偉華，張海軍，張 琳，朱冬梅

·護(hù)理園地·

脊柱手術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者的觀察及護(hù)理

吳偉華1，張海軍2，張 琳1，朱冬梅3

目的 總結(jié)脊柱手術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者的觀察及護(hù)理。方法 2013年1月－2015年4月，1320例患者行脊柱手術(shù)，24例發(fā)生腦脊液漏。術(shù)后對(duì)患者做好傷口及引流管護(hù)理、監(jiān)測(cè)生命體征，做好體位護(hù)理，腰大池引流的護(hù)理，心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。結(jié)果 22例腦脊液漏患者切口一期愈合，2例并發(fā)脊髓炎患者行腰大池引流，切口延期愈合。無(wú)一例發(fā)生硬脊膜假性囊腫及感染。結(jié)論 規(guī)范的術(shù)后護(hù)理能有效地促進(jìn)脊柱手術(shù)后的腦脊液漏患者傷口的愈合。

脊柱手術(shù)；腦脊液漏；觀察；護(hù)理

脊柱手術(shù)腦脊液漏是常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為1．8%～17．4%［1］，腦脊液漏一旦發(fā)生，應(yīng)立即采取措施，常規(guī)以非手術(shù)治療為主，治療原則為盡量降低腦脊液壓力差，促進(jìn)硬膜及周?chē)浗M織愈合。如處理不當(dāng)可造成術(shù)區(qū)感染、硬脊膜假性囊腫或電解質(zhì)紊亂甚至合并顱內(nèi)出血危及患者生命［2］。我院2013年1月－2015年4月對(duì)1320例患者行脊柱手術(shù)，發(fā)生腦脊液漏24例，對(duì)腦脊液漏患者實(shí)行規(guī)范護(hù)理干預(yù)，取得效果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組24例，男13例，女11例，年齡30～64．5（41．5±0．4）歲。退行性腰椎管狹窄癥6例，腰椎間盤(pán)突出癥10例，腰椎骨折4例，腰椎滑脫癥2例，腰椎腫瘤2例，均行脊柱后路手術(shù)。

1．2 發(fā)現(xiàn)脊液漏方法及時(shí)間 方法∶術(shù)后24 h內(nèi)引流液為血性液體，一般不超過(guò)100 mL，如24 h后還有淡紅色血性液體流出且量較多，而顏色變淺應(yīng)高度警惕，考慮為腦脊液漏的可能。將引流液滴于紗布上，若血跡周?chē)霈F(xiàn)淡紅色血暈即為腦脊液漏。時(shí)間∶術(shù)后3～4 d 20例，術(shù)后6～9 d 4例，術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏。

1．3 結(jié)果 腦脊液漏24例患者切口一期愈合，2例并發(fā)脊髓炎行腰大池引流，切口延期愈合。無(wú)一例發(fā)生硬脊膜假性囊腫及感染。

2 護(hù)理方法

2．1 引流管護(hù)理 早期發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，做好傷口引流管的護(hù)理是關(guān)鍵。①腦脊液漏患者，引流管由負(fù)壓改為常壓引流，觀察記錄引流量及性狀，保持引流管通暢，引流袋的位置不能高于切口平面，防止引流液倒流引起逆行感染。不能過(guò)低，以免導(dǎo)致腦脊液流出過(guò)快，以距離手術(shù)切口20 cm為宜［3］；②第3天開(kāi)始間斷夾閉引流管，夾閉3 h開(kāi)放1 h，第5天夾閉4 h開(kāi)放1 h，第6天夾閉6 h開(kāi)放1 h，引流量24 h少于30 mL拔除引流管。床尾建立觀察記錄單，記錄引流管開(kāi)放的時(shí)間及引流液的量色、性狀。拔除引流管后局部用沙袋加壓包扎。間斷夾閉引流管時(shí)腦脊液外流到周?chē)M織之間，當(dāng)周?chē)M織壓力達(dá)到椎管內(nèi)壓力時(shí)破損的硬膜口可以閉合，為損傷口愈合創(chuàng)造機(jī)會(huì)。隨著夾閉時(shí)間的不斷增加，其得到愈合的時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，破損口越來(lái)越小，從而最終愈合。

2．2 生命體征觀察 責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)詢(xún)問(wèn)手術(shù)醫(yī)師及麻醉師術(shù)中情況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)記錄患者生命體征，觀察患者有無(wú)意識(shí)障礙變化。本組有3例出現(xiàn)頭昏、頭痛、噴射性嘔吐等低顱內(nèi)壓癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，協(xié)助患者取頭低足高位，癥狀很快緩解。

2．3 體位護(hù)理 患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免脊柱扭曲。采用頭低足高位（墊高床尾15～20 cm）。指導(dǎo)患者如何正確變換體位，俯臥位和側(cè)臥位交替使用，俯臥位時(shí)腦脊液因重力作用而聚集于硬脊膜腔的腹側(cè)［4］，減少腰椎腦脊液的漏出，減輕對(duì)傷口的壓力，利于傷口愈合。待腦脊液漏消失后，繼續(xù)保持上面體位48 h以上。在腦脊液漏愈合前，禁止坐起或下床活動(dòng)［5］。

2．4 腰大池引流患者護(hù)理 對(duì)腦脊液漏并發(fā)脊髓炎患者行腰大池引流，即將引流管置入蛛網(wǎng)膜下腔引流。本組2例患者行腰大池引流術(shù)?；颊咝g(shù)后10 d左右突發(fā)高熱、頭痛等癥狀，腦脊液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)（15～17）× 109／L，中性＞85%。遵醫(yī)囑使用抗生素，每日監(jiān)測(cè)患者體溫變化，警惕顱內(nèi)感染。體溫超過(guò)38．6℃，使用冰袋物理降溫。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用高效、廣譜抗生素治療［6］。在引流過(guò)程中要注意勻速，防止因顱內(nèi)壓的瞬間較大波動(dòng)而導(dǎo)致腦疝等并發(fā)癥發(fā)生。通過(guò)調(diào)節(jié)器將腦脊液引流速度控制在2～4滴／min，每小時(shí)引流量6～12 mL［7］。1例患者引流管拔除后，皮下深層組織未能正常愈合形成空腔，切口周邊膨隆，翻身活動(dòng)時(shí)明顯加重，匯報(bào)醫(yī)生行穿刺治療，用2 mL注射器針頭在膨隆處穿刺，引流出過(guò)多腦脊液，使皮下軟組織間相互貼附，切口愈合［8］。

2．5 心理護(hù)理 患者發(fā)生腦脊液漏后，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)引流往往出現(xiàn)緊張、焦慮情緒。對(duì)于不配合臥床休息的患者，講解臥床休息的重要性及意義。按時(shí)巡視病房，及時(shí)解答患者的各種疑惑，讓患者保持穩(wěn)定的情緒，積極配合治療與護(hù)理。

2．6 基礎(chǔ)護(hù)理 ①保持病床單的清潔，溫濕度適宜，減少病室人員流動(dòng)。室內(nèi)紫外線每天消毒兩次，每次30 min。及時(shí)更換患者潮濕衣服。引流管拔出后指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)功能鍛煉，如∶直腿抬高，股四頭肌等長(zhǎng)收縮等。②腦脊液漏嚴(yán)重者，警惕體液丟失引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)的變化，遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液治療，嚴(yán)重者補(bǔ)充白蛋白及血漿，增強(qiáng)抵抗力［9］。③術(shù)后防止患者受涼感冒，盡量避免用力咳嗽、打噴嚏。指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽。對(duì)于痰液多且黏稠的患者遵醫(yī)囑予以生理鹽水10 mL十氨溴索60 mg霧化吸入，每天2次。

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R687．3；R473．6

B doi∶10．3969／j．issn．1672?271X．2015．06．033

∶2015?06?30；

∶2015?08?17）

∶210002江蘇南京，解放軍81醫(yī)院，1．骨科，2．耳鼻喉科，3．護(hù)理部

∶朱冬梅，E?mail∶nj81zdm＠yeah．net

（本文編輯∶黃攸生）