李 莉，陸 林，樊 蓉

·護(hù)理園地·

局部枸櫞酸抗凝在無肝素血液透析治療中的應(yīng)用及護(hù)理

李 莉，陸 林，樊 蓉

目的 探討局部枸櫞酸抗凝在無肝素血液透析治療中的應(yīng)用及護(hù)理。方法 回顧性總結(jié)98例無肝素透析患者采用局部枸櫞酸抗凝行血液透析治療的方法，并分析其效果。結(jié)果 局部枸櫞酸抗凝使透析患者血液活化凝血時(shí)間（ACT）和凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)，98例患者均未出現(xiàn)低鈣反應(yīng)。結(jié)論 局部枸櫞酸抗凝體外抗凝效果確切，無體內(nèi)抗凝作用，能有效防止出血并發(fā)癥的發(fā)生，是無肝素透析患者最理想的抗凝技術(shù)。護(hù)理應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)及濾器后鈣離子的目標(biāo)值，注意觀察枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥，可減少枸櫞酸抗凝在血液透析治療中的風(fēng)險(xiǎn)。

枸櫞酸抗凝；血液透析；護(hù)理

體外循環(huán)抗凝是保證患者順利進(jìn)行血液透析的重要手段。近年來枸櫞酸局部抗凝法（regional citrate anticoagulation，RCA）因其抗凝效果好，不良反應(yīng)少，得到廣泛應(yīng)用。該法原理是是利用枸櫞酸根離子與全血中游離鈣離子鰲合，形成難以解離的可溶性枸櫞酸鈣復(fù)合物，使血液中游離鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶及凝血過程中的其他環(huán)節(jié)引起的抗凝作用［1］。但枸櫞酸濃度、用量及治療期的護(hù)理研究文獻(xiàn)報(bào)道較少［2］。為觀察枸櫞酸抗凝血液透析治療的方法和療效，并探討合理的護(hù)理方式，現(xiàn)將我院2012年7月－2013年6月收治的98例無肝素患者應(yīng)用RCA抗凝技術(shù)的治療方法、護(hù)理方式及療效探討如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 我院于2012年7月－2013年6月共收治血液透析患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn)∶①有出血傾向視覺模擬評(píng)分（VAS）［3］≥6分；②認(rèn)知力、理解力良好，治療配合度高；③透析時(shí)間≥12個(gè)月；④血紅蛋白7．5～110 g／L；⑤血小板（125～350）×109／L。排除標(biāo)準(zhǔn)∶①病情波動(dòng)明顯、情緒不穩(wěn)定；②高凝患者。

1．2 方法

1．2．1 血液透析 采用德國(guó)貝朗透析機(jī)、空纖維透析器，面積1．5 m2，每次透析時(shí)間限定在2～4 h，超濾量按照患者實(shí)際情況確定［4］。血管通路為自體內(nèi)瘺。

1．2．2 操作 本組患者均采用血液透析治療模式。碳酸氫鈉透析液（含鈣1．5 mmol／L）。血液流量200～300 mL／min，透析液流量500 mL／min。治療開始前，20%枸櫞酸B液從動(dòng)脈端以30 mL／h的速度泵入，用等滲鹽水50 mL從泵前沖血路，1次／h。

1．2．3 護(hù)理方法 ①透析過程監(jiān)護(hù)∶評(píng)估患者凝血功能，監(jiān)控患者血液體外循環(huán)情況，當(dāng)靜脈壓上升至300 mmHg時(shí)應(yīng)給予處理，防止凝血發(fā)生。評(píng)估透析器及管路凝血程度、患者出血情況等，觀察透析是否充分，避免因透析產(chǎn)生的后遺癥［5］。②預(yù)防空氣進(jìn)入體外循環(huán)管路∶預(yù)沖前檢查濾器及管路配套是否安裝到位，各接頭連接是否緊密，預(yù)沖過程中輕拍濾器，將濾器中的空氣徹底排出，檢查各管夾是否打開。透析前使用等滲鹽水充分預(yù)沖透析器及管路。從管路采樣點(diǎn)采血時(shí)注意排除空氣，如果空氣已經(jīng)進(jìn)入濾器和管路，則按照儀器操作規(guī)程，先夾閉回輸管血液采樣點(diǎn)上方管路，再用注射器自采樣點(diǎn)抽出空氣。③保證患者有效循環(huán)血量∶上機(jī)后在患者可耐受的情況下，盡可能設(shè)置高血流量，盡量保證血流量不低于200 mL／min。嚴(yán)密觀察患者血壓變化，血壓低提示血容量嚴(yán)重不足，應(yīng)給予充分補(bǔ)液，減少或不設(shè)置超濾脫水量。④縮短報(bào)警到恢復(fù)血泵運(yùn)轉(zhuǎn)的“時(shí)間窗”∶透析治療中護(hù)士必須時(shí)刻在崗在位，及時(shí)處理報(bào)警，如動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓等壓力報(bào)警。局部枸櫞酸抗凝透析時(shí)定時(shí)用等滲鹽水沖洗透析器及管路，觀察外循環(huán)通路如靜脈壺、靜脈濾網(wǎng)、透析器等血液顏色、有無凝塊，如有大量凝血塊、跨膜壓升高應(yīng)及時(shí)更換管路或透析器。

1．3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1．3．1 枸櫞酸抗凝有效性指標(biāo) 濾器后血鈣的濃度可以反映抗凝的效果，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整枸櫞酸的速度使濾器后血鈣濃度達(dá)到目標(biāo)值。體外管路凝血情況的觀察∶觀察濾器靜脈壺等部位的凝血情況。濾器的凝血程度分為4級(jí)［6］∶0級(jí)為無凝血或數(shù)條纖維凝血；1級(jí)為濾器小于1／3纖維凝血；2級(jí)為濾器1／3～2／3纖維凝血；3級(jí)為濾器大于2／3纖維凝血。0～1級(jí)提示抗凝有效，2～3級(jí)提示抗凝效果欠佳，靜脈壺凝血程度根據(jù)觀察分為無凝血、少許凝血與明顯凝血，如果凝血不存在為無凝血，凝血不明顯或極為輕微為少許凝血，其余為明顯凝血［7］。根據(jù)濾器及靜脈壺的凝血情況結(jié)合跨膜壓動(dòng)脈壓靜脈壓及濾器壓的變化考慮是否更換濾器。

1．3．2 枸櫞酸抗凝的安全性指標(biāo) 枸櫞酸根濃度測(cè)定是最直接的方法，但非臨床常規(guī)，難以普及。一般監(jiān)測(cè)血清游離鈣的水平，正常為1．0～1．2 mmol／L。一般血清游離鈣的水平保持在0．9 mmol／L以上，臨床上不會(huì)出現(xiàn)明顯的癥狀［8］。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13．0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 透析完成情況 98例均順利完成透析，其中治療時(shí)間2 h者18例次，2．5～3 h者43例次，3．5～4 h者37例次，血流量180～300 mL／min。透析器Ⅱ級(jí)凝血20例次，透析器頭及靜脈壺可見小的凝血塊；透析器Ⅲ級(jí)凝血3例次，跨膜壓升高，靜脈壓升高，動(dòng)靜脈壺及透析器均有小凝血塊，更換透析器完成治療?；颊咴谕肝龊笈R床未出現(xiàn)新的出血情況，治療中未觀察到低鈣、代謝性堿中毒、枸櫞酸酸中毒等不良反應(yīng)。

2．2 VAS評(píng)分和凝血指標(biāo)比較 治療前后VAS評(píng)分分別為（7．9±3．5）分和（5．2±2．8）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。透析前ACT、凝血時(shí)間分別為（98．2±18．2）s和（12．0±3．5）min，透析后分別升至（105．0±21．9）s和（13．1±4．5）min，透析后ACT和凝血時(shí)間明顯增長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討 論

3．1 濾器凝血的發(fā)生原因 血液透析體外循環(huán)過程中，血液與管道濾器接觸，濾器的半透膜作為外源物質(zhì)與血液接觸時(shí)將患者凝血系統(tǒng)充分激活，凝血系統(tǒng)在有效激活后出現(xiàn)瀑布效應(yīng)，最后對(duì)凝血酶進(jìn)行活化，從而導(dǎo)致濾器及管路凝血［9］。

3．2 選擇合理的抗凝劑 常用的抗凝方法有∶肝素鈉、低分子肝素、生理鹽水間斷沖管、枸櫞酸抗凝等抗凝方法。目前臨床發(fā)現(xiàn)，在血液透析治療中，常規(guī)肝素抗凝雖然效果較好，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，心率、血壓等不良反應(yīng)率較高。枸櫞酸鈉在慢性血透患者中，具有確切的抗凝作用，局部應(yīng)用不良反應(yīng)發(fā)生率小，效果明確［10］。

3．3 靜脈壓高報(bào)警原因分析及應(yīng)急處理措施 靜脈穿刺處破裂，引發(fā)血腫；針尖吸附靜脈管壁；管路折疊受壓扭曲，靜脈管路夾子未打開；采用無肝素透析或肝素用量不足，致使患者高凝、動(dòng)脈引血不足使靜脈壺濾網(wǎng)內(nèi)或管路凝血，纖維蛋白堵塞；靜脈痙攣或體位改變等。應(yīng)急處理措施∶立即消除透析機(jī)報(bào)警，查找引起靜脈壓升高的原因，迅速恢復(fù)透析機(jī)血泵運(yùn)轉(zhuǎn)及體外循環(huán)的通暢，防止因凝血加重而導(dǎo)致患者血液丟失［11］。檢查血路管有無扭曲打折；打開靜脈回路夾，檢查靜脈穿刺部位有無滲出、腫脹，對(duì)因穿刺原因?qū)е蚂o脈壓升高報(bào)警者，重新更換靜脈穿刺部位；因靜脈穿刺針貼在血管壁上，適當(dāng)調(diào)整穿刺針頭位置。迅速?gòu)谋们把a(bǔ)液口輸注等滲鹽水，觀察透析器和靜脈壺內(nèi)有無凝血，如凝血嚴(yán)重立即更換管路或透析器。如靜脈傳感器進(jìn)水應(yīng)及時(shí)更換靜脈傳感器；如機(jī)器故障，應(yīng)立即通知工程師進(jìn)行維修，將患者移機(jī)后繼續(xù)進(jìn)行血液透析。

3．4 提高透析護(hù)士的專業(yè)素質(zhì) 護(hù)理工作的質(zhì)量對(duì)血液透析治療效果起關(guān)鍵作用，護(hù)理人員必須具備高度的責(zé)任心，扎實(shí)的?？浦R(shí)和臨床技能，正確預(yù)判各參數(shù)，去除報(bào)警前凝血誘因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)濾器凝血的原因，做出正確的護(hù)理干預(yù)措施，延長(zhǎng)濾器使用壽命。對(duì)新調(diào)入血透室的護(hù)士，至少進(jìn)行3～6個(gè)月的準(zhǔn)入培訓(xùn)，專人帶教，重點(diǎn)培訓(xùn)各種操作規(guī)范及流程、查對(duì)程序、護(hù)理常規(guī)等，經(jīng)考試合格方可上崗。制定血透常見并發(fā)癥和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，通過理論授課、現(xiàn)場(chǎng)講解、模擬訓(xùn)練等方式進(jìn)行培訓(xùn)，達(dá)到人人熟練掌握，以提高?？茟?yīng)急能力。

枸櫞酸根離子可與鈣離子結(jié)合形成難溶化合物枸櫞酸鈣，降低血液中鈣離子濃度，從而使得需要鈣離子參加的凝血過程受阻，抗凝作用良好。本例研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用枸櫞酸抗凝血后，患者ACT和凝血時(shí)間均有明顯延長(zhǎng)，說明枸櫞酸抗凝血作用良好。黃樹生［12］研究發(fā)現(xiàn)，停止輸入枸櫞酸30 min后，機(jī)體可將其完全代謝排出，安全性良好。本組患者透析后均無明顯心率和血壓變化，且無加重出血現(xiàn)象發(fā)生，也印證了上述結(jié)論。因此，對(duì)高危出血尿毒癥患者，應(yīng)首選枸櫞酸抗凝，配合治療中全面護(hù)理，能夠取得較好的治療效果。

通過對(duì)患者治療前后VAS評(píng)分比較可以發(fā)現(xiàn)，患者治療后癥狀無明顯改善。張麗丹等［13］研究認(rèn)為，枸櫞酸能夠有效清除血液中大部分大分子毒素，在治療中，對(duì)患者心理狀態(tài)、身體狀態(tài)的有效護(hù)理也十分重要，應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行無菌操作，防止感染，密切關(guān)注患者血流量、并發(fā)癥情況，改善預(yù)后。Sutliff等［14］認(rèn)為，對(duì)高危出血尿毒癥患者，應(yīng)首選枸櫞酸抗凝，以達(dá)到確切的抗凝及治療效果。本研究中還發(fā)現(xiàn)無肝素治療對(duì)血流量要求較高，但是使用枸櫞酸后對(duì)血流量要求不高，適用于血流量不佳的患者。

綜上所述，枸櫞酸抗凝在無肝素透析患者中的應(yīng)用效果良好，無肝素透析治療效果不好者可在治療中使用枸櫞酸，配合全面護(hù)理，能夠取得較好的治療效果。

［1］ 陳榮姣，王美蓮．唐元秀，等．枸櫞酸抗凝在血液透析中的應(yīng)用效果觀察［J］．現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10（2）∶15?20．

［2］ 鄧英輝，王君梅，林 娜，等．高通量血液透析對(duì)尿毒癥皮膚瘙癢的療效觀察［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（22）∶3481?3483．

［3］ Nagoba BS，Punpale AS，Ayachit R，et al．Citric acid treatment of postoperative wound in an operated case of synovial sarcoma of the knee［J］．Int Wound J，2011，8（4）∶425?427．

［4］ da Silva JM，Silveira A，Santos E，et al．Efficacy of sodium hypo?chlorite，ethylenediaminetetraacetic acid，citric acid and phosphoric acid incalciumhydroxideremovalfromtherootcanal∶a microscopic cleanliness evaluation［J］．Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2011，112（6）∶820?824．

［5］ 崔 巍，鄧小東．枸櫞酸體外抗凝在連續(xù)性血液凈化治療中的綜合效果觀察［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（12）∶1884?1885．

［6］ 劉 翔，龔德華，季大璽．連續(xù)性腎臟替代治療患者體外循環(huán)凝血的危險(xiǎn)因素及護(hù)理研究進(jìn)展［J］．中華護(hù)理雜志，2013，48（4）∶377?379．

［7］ 傅芳婷，張 凌．局部構(gòu)櫞酸抗凝在血液凈化治療中的應(yīng)用［J］．國(guó)外醫(yī)學(xué)移植與血液凈化分冊(cè)，2005，3（6）∶9?11．

［8］ 封建華，葉建明，郁麗霞．血液灌流治療尿毒癥皮膚瘙癢療效觀察［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（33）∶4239，4262．

［9］ 張灼錦，陳育賢，翁梅超．CRRT抗凝方案對(duì)凝血功能的影響及安全評(píng)價(jià)分析［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（9）∶1624．

［10］肖愛華，孫天平．不同肝素抗凝對(duì)血液透析患者脂質(zhì)代謝的影響［J］．中國(guó)血液凈化學(xué)，2007，6（10）∶568?569．

［11］崔文英．維持性血液透析患者的心理護(hù)理［J］．中國(guó)血液凈化，2008，7（7）∶399?402．

［12］黃樹生．血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥頑固性皮膚瘙癢的療效分析［J］．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24（15）∶1813?1814．

［13］張麗丹，吳春英．尿毒癥患者皮膚瘙癢的分析與干預(yù)［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（26）∶148．

［14］Sutliff RL，Walp ER，El?Ali AM，et al．Effect of medial calcification on vascular function in uremia［J］．Am J Physiol Renal Physiol，2011，301（1）∶F78?83．

R692．5；R473．5

B doi∶10．3969／j．issn．1672?271X．2015．06．035

∶2015?09?24；

∶2015?10?29）

∶210002江蘇南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

∶樊 蓉，E?mail∶konglingleweibo＠126．com

（本文編輯∶齊 名）