孫海濱 李博 李春潔 門(mén)乙 高寧 李龍江

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科（四川大學(xué)），成都 610041

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，游離皮瓣已經(jīng)逐漸成為軟組織缺損修復(fù)的重要方法之一。股前外側(cè)皮瓣作為常用的頜面部軟組織缺損修復(fù)皮瓣之一，曾被稱(chēng)為“萬(wàn)能皮瓣”，但因其穿支血管在股外側(cè)髂髕連線中點(diǎn)附近淺出點(diǎn)很不恒定，會(huì)造成皮瓣游離困難，甚至導(dǎo)致取皮瓣失敗[1]。筆者遇到1例患者因股前外側(cè)皮瓣血管解剖變異，導(dǎo)致無(wú)合適的穿支血管，而在術(shù)中緊急采用股前內(nèi)側(cè)皮瓣代替股前外側(cè)皮瓣修復(fù)頜面部洞穿性缺損，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者男，45歲，2013年11月因“口底鱗狀細(xì)胞癌4年，術(shù)后8個(gè)月，發(fā)現(xiàn)右頸包塊6個(gè)月”入院。4年前，患者發(fā)現(xiàn)左口底一包塊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院活檢示：（左口底）低分化鱗狀細(xì)胞癌。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行化療5次，放療35 d后，患者自訴包塊消失。2年前，患者因“口底癌放療術(shù)后1年余，發(fā)現(xiàn)口底包塊2月”入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后病理示：（左口底）鱗狀細(xì)胞癌（III級(jí)）。1年前，患者因“頦下包塊2月”再次入院，于全身麻醉下行“左頸淋巴清掃術(shù)”，術(shù)后病理示：（頦下）查見(jiàn)低分化鱗狀細(xì)胞癌，（左頸深中）查見(jiàn)鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。9月前，因“頦部紅腫1月”于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院全身麻醉下行“口底癌術(shù)后復(fù)發(fā)灶擴(kuò)大切除術(shù)+下頜骨節(jié)段切除術(shù)+氣管切開(kāi)術(shù)”，術(shù)后病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌復(fù)發(fā)。6月前，患者無(wú)意間發(fā)現(xiàn)右頸根部一花生米大小包塊，無(wú)自覺(jué)癥狀，包塊迅速長(zhǎng)大。20 d前，患者發(fā)現(xiàn)頦部皮膚破潰，伴出血，無(wú)疼痛。現(xiàn)患者入院要求行進(jìn)一步治療。

專(zhuān)科查體：面型不對(duì)稱(chēng)，下唇凸起，下頜骨C6到D7段缺失，頦下及雙側(cè)頜下皮膚塌陷，左側(cè)較右側(cè)塌陷明顯，頦部皮膚可見(jiàn)一大小約1.0 cm×0.5 cm破潰，破潰處質(zhì)地中等偏硬，呈火山口樣，觸之易出血，無(wú)觸壓痛，基底無(wú)明顯浸潤(rùn)。右頸根部可觸及一大小約2.5 cm×3.0 cm質(zhì)硬包塊，界清，動(dòng)度較好，與周?chē)M織有粘連，無(wú)觸壓痛。未捫及頜下、頦下、左頸腫大淋巴結(jié)（圖1）。

圖1 患者術(shù)前外形Fig 1 Facial contour of patient before operation

CT檢查示：右側(cè)下頜體缺損緣骨質(zhì)破壞，下頜體、軟組織缺損緣可見(jiàn)不規(guī)則強(qiáng)化灶，舌肌前緣受侵犯，考慮腫瘤復(fù)發(fā)可能性大；右側(cè)胸鎖乳突肌淺面有一短徑約1.5 cm的淋巴結(jié)，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化；雙側(cè)腮腺不均勻強(qiáng)化。術(shù)前患者血管彩超示：左側(cè)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支內(nèi)徑約1.1 mm，伴行靜脈內(nèi)徑約1.5 mm、1.4 mm，降支動(dòng)脈分支查見(jiàn)兩支穿支血管。完善術(shù)前相關(guān)檢查后，于全身麻醉下行“口底癌術(shù)后復(fù)發(fā)灶擴(kuò)大切除術(shù)加右頸淋巴清掃術(shù)加左血管化股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)”。術(shù)中切除頦部皮膚及口底病變，并切除舌體前1/3，制取股前外側(cè)雙葉皮瓣修補(bǔ)創(chuàng)面。皮瓣制?。簭镊那吧霞馏x骨外側(cè)緣的連線中點(diǎn)作為皮瓣設(shè)計(jì)的外上界，查看口內(nèi)、頦部缺損情況后設(shè)計(jì)相應(yīng)雙葉皮瓣，口內(nèi)缺損約5 cm×4 cm，頦部缺損約5 cm×5 cm（圖2）。以左旋股動(dòng)脈第一分支穿支體表標(biāo)記以?xún)?nèi)約2 cm作長(zhǎng)約15 cm垂直切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、闊筋膜，在闊筋膜下向外側(cè)游離，暴露左旋股外側(cè)動(dòng)脈降支第一分支，見(jiàn)穿支僅為一條，且較細(xì)、位置異常距離切口位置僅為0.3 cm，不可用。遂經(jīng)手術(shù)醫(yī)生討論后考慮使用股前內(nèi)側(cè)皮瓣緊急替代股前外側(cè)皮瓣。在闊筋膜下向內(nèi)游離，暴露股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)側(cè)緣的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支內(nèi)側(cè)支，見(jiàn)穿支較多且股淺動(dòng)脈有一粗大直接皮膚分支（圖3），可用，遂以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支內(nèi)側(cè)支為血管蒂，設(shè)計(jì)一5 cm×9 cm大小皮瓣，從遠(yuǎn)心端向近心端游離血管蒂至旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)出處，約5 cm。將旋股外側(cè)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支同甲狀腺上動(dòng)脈端端吻合，將其兩支伴行靜脈分別同甲狀腺上靜脈及面總靜脈的分支端端吻合。于皮瓣正中行切口，切開(kāi)皮膚至部分皮下組織，折疊皮瓣，分別修復(fù)口底及頦部?；颊咝g(shù)后7 d出院，皮瓣與周?chē)M織愈合良好，皮瓣顏色正常。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查（圖4），術(shù)區(qū)恢復(fù)良好，腫瘤未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖2 術(shù)中缺損Fig 2 Defect in operation

圖3 股前內(nèi)側(cè)皮瓣血管解剖Fig 3 Vascular anatomy of anteromedial thigh flap

圖4 患者術(shù)后6個(gè)月外形Fig 4 Facial contour of patient 6 months after operation

2 討論

徐達(dá)傳等[2]對(duì)股前外側(cè)部皮膚血供進(jìn)行了系統(tǒng)的解剖學(xué)研究，并報(bào)告了基于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為蒂的股前外側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用。由于該皮瓣具有供區(qū)隱蔽、血管管徑粗大、血管蒂長(zhǎng)及對(duì)供區(qū)損傷小等優(yōu)點(diǎn)，已成為修復(fù)口腔頜面部缺損的常用游離皮瓣之一，但有時(shí)股前外側(cè)皮瓣的血管解剖并不穩(wěn)定。Hsieh等[3]報(bào)道10例患者因術(shù)中無(wú)合適的股前外側(cè)皮瓣穿支血管，而不得不采用其他皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。張春等[1]研究認(rèn)為股前外側(cè)皮瓣血管的變異主要有：1）多普勒血流儀測(cè)出的皮血管位置與術(shù)中所見(jiàn)不符；2）旋股外側(cè)動(dòng)脈降支下行途中發(fā)至皮瓣血管的穿支及淺出點(diǎn)的部位高低、深淺有較大差異。由于股前外側(cè)皮瓣的穿支血管在股外側(cè)髂臏連線中點(diǎn)附近淺出點(diǎn)很不恒定，對(duì)穿支血管的選取及解剖游離造成了困難，增加了手術(shù)難度，甚至處置失誤。遇到此種情況時(shí)，臨床上常采取更改術(shù)區(qū)，選用其他皮瓣替代修復(fù)，但對(duì)于術(shù)中緊急情況下采用其他皮瓣，顯然不合適，不僅供區(qū)血管情況不清楚，對(duì)患者還形成新的創(chuàng)面，甚至該新供區(qū)是否能夠提供合適的皮瓣也是一個(gè)值得考慮的問(wèn)題。筆者認(rèn)為這種情況下可考慮采用可沿同一切口探查及制取的股前內(nèi)側(cè)皮瓣替代股前外側(cè)皮瓣。本文病例在切除病變組織后形成一洞穿性缺損創(chuàng)面，需設(shè)計(jì)股前外側(cè)雙葉瓣同時(shí)修復(fù)頦部皮膚及口內(nèi)缺損，因術(shù)中發(fā)現(xiàn)股前外側(cè)皮瓣僅一個(gè)分支，位置距離切口較近，與超聲檢查不符，且其管徑較細(xì)。由于股前外側(cè)皮瓣的穿支主要在皮下形成血管網(wǎng)，若直接切取一個(gè)皮瓣并將其切開(kāi)至皮下后進(jìn)行折疊，這樣有可能破壞一側(cè)的皮下血管供血，導(dǎo)致術(shù)后至少一側(cè)皮瓣的壞死。因此筆者在術(shù)中沿原有的切口向內(nèi)側(cè)探查，于闊筋膜下分離，發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支有較多穿支，且有一支管徑較粗的直接皮膚血管供應(yīng)股前內(nèi)側(cè)皮瓣，遂切取股前內(nèi)側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)成雙葉瓣修補(bǔ)相應(yīng)的創(chuàng)面缺損。Song等[4]研究證實(shí)，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支在其起始部向內(nèi)側(cè)發(fā)出恒定的分支，走行在股直肌和縫匠肌肌間隙中，據(jù)此可切取股前內(nèi)側(cè)皮瓣。股前內(nèi)側(cè)皮瓣由Baek[5]首先報(bào)道，因其血管蒂不恒定，臨床應(yīng)用不如股前外側(cè)皮瓣廣泛。股前內(nèi)側(cè)皮瓣的血供有3個(gè)來(lái)源，分別是股淺動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈降支內(nèi)側(cè)支、股動(dòng)脈中段直接分支[6]。本文報(bào)道的病例則是運(yùn)用了旋股外側(cè)動(dòng)脈降支內(nèi)側(cè)支的直接皮膚血管作為皮瓣供血?jiǎng)用}。此前，也有學(xué)者[7]報(bào)道因術(shù)中發(fā)現(xiàn)股前外側(cè)皮瓣無(wú)合適穿支血管而不得不臨時(shí)采用股前內(nèi)側(cè)皮瓣進(jìn)行補(bǔ)救的病例，但其采用的是穿支皮瓣，未設(shè)計(jì)成雙葉皮瓣，因此未體現(xiàn)以直接皮膚血管作為供血?jiǎng)用}的股前內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)洞穿性缺損的優(yōu)勢(shì)。本文病例在腫瘤切除后形成一洞穿性缺損，需設(shè)計(jì)雙葉瓣同時(shí)修復(fù)口底與頦部的創(chuàng)面，手術(shù)難度相對(duì)增大，對(duì)皮瓣的制取要求相對(duì)較高，在股前外側(cè)皮瓣無(wú)合適血管制取雙葉瓣時(shí)，術(shù)中切取了股前內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)這一頜面部洞穿性缺損，取得了良好的效果。此外，作為一個(gè)補(bǔ)救皮瓣，股前內(nèi)側(cè)皮瓣最大的優(yōu)點(diǎn)是可直接在原有切口上進(jìn)行制取，避免了對(duì)患者造成額外損傷。臨床上在皮瓣修復(fù)術(shù)中無(wú)合適皮瓣穿支血管的情況下，以股前內(nèi)側(cè)皮瓣代替股前外側(cè)皮瓣是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

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