胡方金 胡艷琴

醫(yī)護人員工作服病原菌污染研究及其進展

胡方金 胡艷琴

醫(yī)護人員潔白的工作服通常被認為是清潔衛(wèi)生的物品，但是事實并非如此。諸多研究表明，工作服袖口、衣腹部及口袋是病原微生物污染的重災區(qū)，其中以革蘭陽性球菌為主，且不乏多重耐藥菌，極易導致交叉感染。據此，部分發(fā)達國家要求，工作服必須每天更換，禁止穿“長袖白大褂”，裸露出肘部以下的皮膚。美國有關研究機構也在考慮是否應該取消醫(yī)務人員工作服，或者采取其他防護措施防止此類交叉感染機會。

工作服；細菌污染；袖口

醫(yī)護人員工作服屬于特殊職業(yè)服裝[1]，具有雙重意義。（1）它是醫(yī)務人員職業(yè)的象征，代表著生命的尊嚴健康的純凈和醫(yī)學的圣潔，是醫(yī)學職業(yè)倫理教育的良好載體[2]；（2）它具有切斷傳播途徑、防止交叉感染的作用。目前，我國大部分醫(yī)院規(guī)定工作服每周換洗1次制度[3]，少部分醫(yī)院每周換洗2次，高?？剖覍嵭忻咳論Q洗制度，而港澳地區(qū)醫(yī)院則是每天換洗[4]。本研究認為，在現行管理制度下，工作服“切斷傳染途徑、防止交叉感染”的作用值得探討。

1 起源與發(fā)展

目前，大多數護士、醫(yī)生都習慣穿白色工作服，意為純潔、無私奉獻，但是事實上二者歷史淵源迥異。

護士服、護士帽源于公元9世紀修女服飾，當時護理工作主要由修女來完成，真正的護士服裝則起始于南丁格爾時代。此后，世界各地的護士學校皆仿而行之，以“清潔、整齊并利于清洗”為原則，設計各類款式的白色護士服裝。20世紀初，護士服陸續(xù)在我國出現。1928年，畢業(yè)于北平協和高級護士學校的林斯馨女士在第九屆全國護士代表大會首先提出統(tǒng)一全國護士服裝的建議，得到與會者的重視與響應。1948年，中國護士協會規(guī)定，護士必須穿白色服裝及戴白帽，至此延續(xù)至今[5]。

醫(yī)生的白色工作服則源于化學家和其他實驗室人員專有的白大衣[6]。19世紀中葉以前，細菌理論尚未建立，所有醫(yī)療器械、衣物均不做消毒處理。醫(yī)生服裝為灰色長袍，用于防塵，隱藏“骯臟的污穢”。1865年，受巴斯德影響，英國醫(yī)生李斯特采取諸多消毒、隔離措施（包括：穿白大褂、手術器具高溫消毒、洗手消毒、皮膚消毒等）成功降低術后感染，提高手術成功率后，“白大褂”才開始逐步代替灰長袍，逐漸成了醫(yī)生的正式工作服[7]。李斯特之所以選用白大褂，主要有3個原因：（1）因為白色不耐臟，污染后極易發(fā)現；（2）白色比較柔和，不容易刺激病人的神經；（3）因為醫(yī)院使用的消毒劑具有漂白作用，其他顏色的衣服在消毒劑的作用下極易退色，白色則不然[7]。

2 主要污染細菌及部位

大量文獻報道，工作服污染病原菌主要以革蘭陽性球菌（微球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌）為主；棒桿菌屬、枯草芽胞桿菌黑色變種芽胞、真菌、釀膿鏈球菌等也比較常見，致病菌比較少見[8]。李箭等[1]認為在潮濕的春季，工作服上霉菌檢出較多，夏季革蘭陰性桿菌檢出較多，外科醫(yī)護人員工作服上檢出較多為革蘭陽性球菌。受溫濕度影響，本研究認為南北地區(qū)污染細菌可能會有所不同，目前此類研究不夠全面，值得探討。

袖口、衣腹部及口袋是病原微生物污染的重災區(qū)[9]，這可能與其頻繁接觸患者及其周圍環(huán)境有關。另外，頻繁洗手，致使袖端潮濕，也為細菌的生長繁殖提供了有利條件[10]。口袋的污染則來自于反復存放、提取的物品。從醫(yī)院感染防控角度看，袖口清潔度與醫(yī)護人員手衛(wèi)生息息相關。提高手衛(wèi)生的水平，可以顯著減少手部的細菌數量，從而可降低30%的醫(yī)院感染事件發(fā)生[11]。因此，防止袖口污染、保障手衛(wèi)生，是減少醫(yī)院感染發(fā)生的一個重要環(huán)節(jié)。

3 染菌量與時間的關聯性

2012年出臺的《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982-2012）規(guī)定，Ⅰ、Ⅱ類環(huán)境中物體表面的平均菌落數應≤5cfu/cm2，Ⅲ、Ⅳ類環(huán)境中物體表面的平均菌落數應≤10cfu/cm2。

工作服染菌量與穿著時間呈正相關性，穿著時間越長，染菌量越多[12]；不同季節(jié)，受溫濕度影響，其污染細菌種類、污染程度也不盡相同。

清潔消毒后、穿后第1天污染程度均在國家標準范圍之內，其染菌量約為1～5cfu/cm2。穿后第2天其染菌量則開始逐步增加，至第3天，其染菌量明顯超過規(guī)范要求。施雁等[10]報道穿后第3天的工作服細菌總數約為國家標準的2～3倍，有的報道甚至超過國家標準5倍。也有報道認為穿后第3天的工作服其污染仍在規(guī)范之內，但此類報道明顯偏少。毛選教等[8]報道工作服穿著3天后，袖端平均含菌量為3.6cfu/cm2，仍在標準范圍之內。穿后7、14天其細菌幾乎全部超過規(guī)范要求。綜上可見，穿后第2天是清潔與污染的分界點，如果要保證工作服染菌量在國家標準范圍之內，建議至少2天換洗1次工作服[13]。

不同季節(jié)，溫濕度也不盡相同，工作服染菌量也稍有區(qū)別。以廣東為例，以春夏季污染較重，春季污染霉菌為多，而夏季污染以革蘭陰性桿菌為主[1]，秋冬季節(jié)則因氣候相對寒冷、干燥，污染相對較輕。北方情況不明，未見類似報道。

4 不同科室人群工作服污染情況

不同科室的工作服污染情況有差異，不同崗位、不同病區(qū)工作服污染程度不同，但這種差異有無統(tǒng)計學意義未見報道?？傮w來說，感染病病區(qū)的護士工作服染菌量高于非感染性病區(qū)；急診科污染最重，呼吸內科、腦外科、小兒科等其次，ICU、產房、手術室等科室最輕[8]。同一科室，護理人員工作服普遍比醫(yī)生工作服污染嚴重[10]。感染性疾病科因為空氣、物表污染相對嚴重，醫(yī)護人員在此類環(huán)境中工作，工作服容易受其污染；ICU、產房、手術室因為采取封閉式管理，減少了諸多人為污染的可能性，加之衣服清洗、消毒次數相對增加，細菌污染因此較輕。

5 工作服污染與醫(yī)院感染的關系

工作服污染與醫(yī)院感染是否存在相關性，國內外均無定論，還需進行大規(guī)模的前瞻性臨床試驗加以證實。但諸多報道顯示，醫(yī)院感染暴發(fā)、流行時，醫(yī)院人員工作服、手常常會培養(yǎng)出與患者感染部位相同病原菌，這種互為因果關系足于引起我們的警惕。賈偉、李剛等[14]人報道醫(yī)院MRSA流行、暴發(fā)時，醫(yī)護人員攜帶的MRSA主要集中在工作服、右手、鼻前庭，占到總數的

90.91%[15]，說明工作服是病原體傳播媒介之一，具有重要防控意義。杜明梅等[16]報道碳青酶烯類抗菌藥物鮑氏不動桿菌感染暴發(fā)時，病房空氣、地面、部分公共醫(yī)療設備等鮑氏不動桿菌檢出率＞50.0%，醫(yī)務人員手和白衣鮑氏不動桿菌檢出率均＞30.0%?？梢?，保持工作服、手衛(wèi)生清潔，避免病原菌污染是防止醫(yī)院感染蔓延的有效措施之一。

6 國外研究進展

國外研究表明，工作服攜帶有大量病原微生物，是導致醫(yī)院感染發(fā)生的潛在危險因素。

以色列最新1項研究表明，60%醫(yī)生白大褂藏有危險細菌，醫(yī)生的著裝可能是一個傳遞致病細菌的路線[17]。英國醫(yī)療研究監(jiān)督中心以及英國衛(wèi)生部調查發(fā)現，醫(yī)護人員的領帶、袖口上附著有很多的細菌，當他們與病人近距離交流時會將這些病菌傳給病人。因此，在2007年，英國衛(wèi)生部門出臺了《醫(yī)生工作著裝規(guī)范》，要求“裸露出肘部以下的皮膚”，禁止穿“長袖白大褂”，其工作服甚至有抗菌作用。

美國醫(yī)療保健流行病學會（SHEA）也建議醫(yī)生在查看患者前，應該考慮脫下白大褂或采取其他防護措施，以防止感染通過服裝進行傳播。美國醫(yī)學會也在考慮為了自己和患者的利益醫(yī)生是否應該放棄“白大衣”。耶魯公共衛(wèi)生學院 Ragusa教授說：“如果我們的白大衣不能給患者的健康帶來好處，那么為什么還要穿它呢？”他聲稱自己沒有數據證明白大衣及其他制服與發(fā)生感染病人之間有緊密的聯系。但在診療過程中工作服的衣袖從這個患者挪到那個患者，反反復復，那微生物傳播的可能性是顯而易見的，切斷此類傳播途徑顯然簡單而有效。弗吉尼亞聯邦大學（VCU）附屬醫(yī)院流行病學與醫(yī)學教授Bearman博士持相同觀點，他認為，醫(yī)生脫掉白大褂或可減少患者醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生幾率，理論上講，醫(yī)生在對患者傷口敷料進行檢查期間，一些潛藏在領帶或白大褂上的病原體可能會引起患者的傷口感染[18]。

國內因缺乏此類研究資料，也無針對工作服改革的呼聲。筆者認為，工作服有其存在的合理性，但對其管理方面可能存在不足之處，應開展多中心調研工作，了解全國各地工作服管理、污染現狀，分析其與醫(yī)院感染的關系等信息，為規(guī)范管理工作服提供循證依據，指導臨床根據工作需要決定更換頻率，避免因其污染給患者健康帶來損害。思考[J].中國醫(yī)學倫理學，2011,24（4）：475.

[3] 劉魯霞，查紅，冷瓊芳,等.醫(yī)務人員工作服袖口及衣腹部細菌污染調查及對策[J].西南國防醫(yī)藥，2003,13（3）：342.

[4] 秦紅，王賀.臨床醫(yī)護人員工作服污染情況的調查與分析[J].護士進修雜志，1995,10（8）：9.

[5] 北京日報.護士服,白衣天使舞彩袖［EB/OL］.[2013 5 15],http://news.163.com/13/0515/03/8UST 365200014AED.html.

[6] 星火.醫(yī)生白大褂該不該革去？[EB/OL].[2009 8 4],http://bbs.icchina.org.cn/thread-20663-1-1.html.

[7] 唐珍.脫掉灰長袍，換上白大褂[EB/OL].[2009 9 24],http://paper.com.cn/smsb/html/2009-04/24/ content_238787.htm.

[8] 毛選教，陳鮮琳，施正夏,等.醫(yī)務人員工作服病原菌調查[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012,22（16）:3579.

[9] 賈淑娟.傳染病醫(yī)院護士工作服細菌污染情況的調查研究[J].護理研究，2010,24（9）：2459.

[10] 施雁，袁秀玲，錢引娣,等.護士工作服衣袖端細菌污染調查及對策[J].中華護理雜志，1999,34（12）：738.

[11] 熊薇，賴曉泉，徐敏.醫(yī)務人員手衛(wèi)生現狀的調查[J].中國消毒學雜志，2007，24(3):276.

[12] 王麗君，曹力，王海莉.淺談工作服穿著管理中的醫(yī)院感染問題[J].護理研究，2002,16（5）：295.

[13] 王文玲.口腔科醫(yī)生工作服細菌污染情況調查[J].中國誤診學雜志，2012,12（4）：894.

[14] 賈偉,李剛,趙志軍,等.醫(yī)院環(huán)境MRSA流行病學調查[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010,20（6）：820.

[15] 楊寶忠，杜榮，溫言,等.某院高危病房 MRSA污染狀況調查研究[J].寧夏醫(yī)科大學學報,2011，33(12):1144.

[16] 杜明梅,邢玉斌,鄧春燕,等.耐碳青酶烯類抗菌藥物鮑氏不動桿菌醫(yī)院感染暴發(fā)與控制[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010,20（10）：1463.

[17] 邱楠.醫(yī)生白大褂是個“細菌站” [EB/OL].[2011 9 16],ttp://paper.people.com.cn/smsb/hhtml/2011-09/16/content_924974.htm.

[18] Bridget M,Kuehn MSJ.Time to Hang Up the White Coat? Epidemiologists Suggest Ways to Prevent Clothing From Spreading Infection[J].JAMA,2014,311(8):786-787.

[1] 李箭，韓煒，趙蘇芳,等.醫(yī)院工作服管理與醫(yī)院感染控制[J].中國消毒學雜志，2012,29（8）：740.

[2] 史楠，劉玉村，王穎,等.教學醫(yī)院創(chuàng)新職業(yè)倫理教育形式的實踐與

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.19.003

江西 330006 江西省婦幼保健院醫(yī)院感染管理科 （胡方金 胡艷琴）